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Inmovilización espinal del paciente: ¿cuándo se debe dejar de lado la tabla espinal?

Sobre la inmovilización espinal: la tabla espinal ha sido durante mucho tiempo objeto de diálogos a veces acalorados, y estos han llevado a una mayor conciencia del dispositivo médico, pero también de su uso correcto. Una discusión similar se aplica a los collares cervicales.

La inmovilización espinal reflexiva de un paciente puede afectar negativamente la respiración y el manejo de las vías respiratorias, pero ¿esas posibilidades superan los peligros de no inmovilizar?

El primer estudio notable sobre la implementación de tableros y collares en C se realizó en la década de 1960, pero la mayoría de las recomendaciones se han basado en la tradición y la opinión informada, y no necesariamente en la evidencia científica validada [1,2,3].

Por ejemplo, mientras que la Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos y la Comisión Conjunta del Congreso de Cirujanos Neurológicos han hecho recomendaciones para respaldar el uso de espinal inmovilización (como se define como C-collar y tablero), la mayoría de ellos se basan en evidencia de nivel III [4].

Desafortunadamente, hay escasez de evidencia para la implementación y el uso continuo de la inmovilización espinal.

Una revisión Cochrane de 2007 señaló, por ejemplo, que no había un solo ECA prospectivo sobre la inmovilización espinal [5].

Actualmente, la mayor parte de la evidencia validada sobre la protección de la médula espinal se deriva de estudios que evalúan qué pacientes requieren imágenes antes de la autorización.

Tanto los criterios NEXUS como las reglas canadienses de columna C están validados y son citados por la Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos y la Comisión Conjunta del Congreso de Cirujanos Neurológicos en sus recomendaciones oficiales sobre el manejo de la lesión aguda de la médula espinal.

Los criterios NEXUS y las normas canadienses C-spine se han aplicado en el ámbito prehospitalario; aquellos que requerirán imágenes se colocan en un collarín cervical para la estabilización de la columna vertebral.

Sin embargo, nunca ha habido un ensayo controlado en pacientes que examinen si los collares en C realmente estabilizan la columna.

Ha habido una multitud de ensayos en voluntarios y modelos, muchos de los cuales tienen resultados contradictorios.

Si bien algunos estudios muestran que los collares C estabilizan el cuello, otros muestran que los collares en realidad pueden aumentar el movimiento del cuello [6].

Si bien los datos para respaldar la inmovilización espinal son débiles, existe una cantidad cada vez mayor de evidencia que señala los riesgos potenciales y la morbilidad asociados con la inmovilización espinal.

La inmovilización espinal se ha utilizado para prevenir el agravamiento de lesiones de la médula espinal.

Sin embargo, en un controvertido estudio realizado por Hauswald et al, los pacientes no inmovilizados en Malasia tuvieron mejores resultados neurológicos que los pacientes con lesiones similares que fueron inmovilizados en Nuevo México (OR 2.03) [7].

Si bien estos estudios se realizaron en países muy diferentes, la idea general de que la lesión secundaria de la médula debido al transporte es rara porque las fuerzas ejercidas durante el transporte son débiles en comparación con las necesarias para lesionar la médula espinal aún pueden ser ciertas.

Otros estudios han mostrado un aumento de la mortalidad (OR 2.06-2.77) en pacientes con traumatismo penetrante e inmovilización de la columna, muy probablemente porque se necesita tiempo (aproximadamente cinco minutos, como mucho [8]) para colocar a un paciente en inmovilización completa, lo que retrasa la reanimación y llevar al paciente a un quirófano [9,10,11,12].

Si bien el objetivo de los collares en C es reducir el movimiento de la columna cervical y proteger la médula espinal, algunos estudios de casos han demostrado que forzar el cuello a una "posición anatómica" en realidad puede causar lesiones en la médula espinal, particularmente en pacientes con espondilitis anquilosante y los ancianos [13].

Un estudio en cadáveres observó que los collares de extracción provocaban un mayor grado de separación entre las vértebras cuando había una lesión disociativa [14].

Colocar a un paciente en inmovilización espinal puede afectar negativamente la respiración y el manejo de las vías respiratorias.

Un estudio realizado en voluntarios sanos mostró que colocar a un paciente en una tabla restringe la respiración, y los pacientes mayores tienen un mayor grado de restricción [15].

No es difícil imaginar que la restricción pueda tener un impacto significativo en los pacientes con dificultad respiratoria o en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar de base.

La inmovilización espinal también puede dificultar el manejo de las vías respiratorias, ya que a menudo es mucho más difícil intubar a un paciente con un collarín C.

Además, los pacientes que no requieren manejo de las vías respiratorias corren un mayor riesgo de aspiración por vómitos.

En una revisión sistemática realizada por Sparke et al, hubo algunos estudios que observaron un aumento en la presión intracraneal con la colocación del collarín en C [16].

En un estudio realizado por Kolb, se midió un aumento de casi 25 mmHg (medido por las presiones LP) cuando se colocaron collares C en voluntarios sanos [17].

El riesgo de aumento de la PIC es del 35.8%, según lo estimado por Dunham en su revisión comparando la PIC de pacientes con lesiones similares con collar en C con aquellos sin collar en C en varios estudios [18].

Se cree que el aumento de la PIC es secundario a la presión ejercida sobre la vena yugular (que causa congestión venosa); sin embargo, no existe un conocimiento real de la etiología del aumento de la PIC.

Además, las úlceras por presión son complicaciones muy dolorosas de la inmovilización espinal.

Las úlceras por presión comienzan a formarse dentro de los 30 minutos posteriores a la inmovilización [19].

Esto es particularmente preocupante ya que otro estudio demostró que el tiempo promedio que un paciente pasa en un tablero es de aproximadamente una hora [20].

Se ha demostrado que el proceso de inmovilización aumenta las puntuaciones de dolor en voluntarios sanos, por lo que incluso aquellos sin sensibilidad en la línea media de la columna en el campo pueden tener sensibilidad al llegar al departamento de emergencias.

Finalmente, una vez que los pacientes están inmovilizados, es más probable que se sometan a estudios de imagen para que les limpien la columna C. En un estudio realizado por Leonard et al., los niños a los que se les colocó un collar en C tenían muchas más probabilidades de someterse a estudios por imágenes para despejar la columna C (56.6 frente a 13.4 %) y tenían muchas más probabilidades de ser admitidos en el hospital ( 41.6 frente a 14.3%) [21].

Estos resultados se mantuvieron incluso después del ajuste para aquellos con lesión en la columna.

Esto tiene serias implicaciones sobre la duración de la estancia y el costo tanto para el paciente como para el hospital.

Si bien la evidencia que apoya la inmovilización espinal es mínima, especialmente en pacientes que están despiertos y no tienen síntomas neurológicos, la consecuencia preservada de causar una lesión adicional de la médula espinal es tan grave que los estudios controlados y aleatorizados sobre este tema son raros y difíciles de realizar.

Sin embargo, cada vez hay más evidencia de daño potencial con la inmovilización espinal completa.

En respuesta a la investigación, la División de Servicios Médicos de Emergencia del Departamento de Bomberos de St. Louis, American Medical Response/Abbott EMS y el Departamento de Bomberos de Clayton eliminaron los tableros de su protocolo en septiembre de 2014, aunque la estabilización del cuello en C y la columna en C sigue siendo un problema. parte de su atención prehospitalaria.

Inmovilización espinal, recomendaciones clave:

  • Use longboards solo para fines de extracción, no para transporte. Los longboards no son un procedimiento benigno. La evidencia hasta la fecha no muestra que los longboards reduzcan el movimiento de la columna o limiten las complicaciones neurológicas. En cambio, la evidencia muestra que dicho uso aumenta la mortalidad, particularmente en traumatismos penetrantes, además de causar mayores dificultades con la ventilación, el dolor y las úlceras por presión.
  • Use collares en C e inmovilización de la columna en C según los criterios de NEXUS. Sin embargo, a medida que se publiquen estudios más nuevos, esto puede estar sujeto a cambios.

Resumen de los criterios NEXUS sobre imágenes de lesiones de la médula espinal

No se necesitan imágenes si todos los siguientes están presentes:

  • Sin sensibilidad cervical en la línea media posterior
  • Nivel normal de alerta
  • Sin evidencia de intoxicación
  • Sin hallazgos neurológicos anormales
  • Sin lesiones dolorosas que distraigan

Referencias:

1. Farrington JD. Extricación de Víctimas- Principios Quirúrgicos. El Diario de Trauma. 1968;8(4):493-512.
2. Kossuth LC. El Retiro del Personal Lesionado de los Vehículos Siniestrados. El Diario de Trauma. 1965; 5(6):703-708.
3. Farrington JD. Muerte en una zanja. Amer Coll de Cirujanos. 1967 junio; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos; Congreso de Cirujanos Neurológicos. Directrices para el tratamiento de las lesiones agudas de la columna cervical y la médula espinal: actualización de 2013. Neurocirugía. 2013 agosto; 60 suplemento 1: 82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Inmovilización espinal para pacientes con trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Uso prehospitalario de collarines cervicales en pacientes traumatizados: una revisión crítica. J Neurotrauma. 2014 15 de marzo; 31 (6): 531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Inmovilización espinal fuera del hospital: su efecto sobre la lesión neurológica. Acad Emerg Med. 1998 marzo; 5 (3): 214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Inmovilización prehospitalaria de la columna vertebral para traumatismos penetrantes: revisión y recomendaciones del Comité ejecutivo de soporte vital prehospitalario para traumatismos. Diario de Trauma. 2011 septiembre; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Inmovilización prehospitalaria de la columna vertebral para traumatismos penetrantes: revisión y recomendaciones del Comité ejecutivo de soporte vital prehospitalario para traumatismos. J Trauma. 2011 de septiembre de 71 (3): 763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Mayor riesgo de muerte con la inmovilización de la columna cervical en trauma cervical penetrante. Lesión. 2009;40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. La inmovilización espinal prehospitalaria no parece ser beneficiosa y puede complicar la atención después de una lesión por arma de fuego en el torso. J Trauma. 2009 octubre;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT, et al. Inmovilización de la columna vertebral en trauma penetrante: ¿más daño que bien? J Trauma. 2010;68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. Lección de la semana: exacerbar la lesión de la columna cervical al aplicar un collarín rígido. BMJ. 1999 de julio de 17; 319 (7203): 171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Los collares de extracción pueden provocar una separación anormal entre las vértebras en presencia de una lesión disociativa. J Trauma. 2010 agosto;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Efectos respiratorios de la inmovilización espinal. Prehosp Emerg Care.1999 oct-dic;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. La medición de las presiones de la interfaz del tejido y los cambios en los parámetros venosos yugulares asociados con los dispositivos de inmovilización cervical: una revisión sistemática. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 3 de diciembre; 21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Cambios en la presión intracraneal inducidos por el collarín cervical. Soy J Emerg Med. 1999 marzo; 17 (2): 135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Riesgos asociados con la resonancia magnética y el collarín cervical en pacientes comatosos con trauma cerrado con tomografía computarizada completa de la columna cervical negativa y sin déficit espinal aparente. Cuidado crítico. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. La medición de las presiones de la interfaz del tejido y los cambios en los parámetros venosos yugulares asociados con los dispositivos de inmovilización cervical: una revisión sistemática. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 3 de diciembre; 21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Backboard time para pacientes que reciben inmovilización espinal por parte de los servicios médicos de emergencia. Int J Emerg Med. 2013 de junio de 20; 6 (1): 17.
21. Leonard J, Mao J, Jaffe DM. Posibles efectos adversos de la inmovilización espinal en niños. Prehosp. emergente Cuidado. 2012 octubre-diciembre;16(4):513-8.

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Fuente:

Melissa Kroll, Hawnwan Philip Moy, Evan Schwarz – EP MENSUAL

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