Reanimación con líquidos en pacientes con traumatismos hemorrágicos: ¿sabe cuál es el líquido correcto y la estrategia correcta?
Autor: Mario Rugna, MedEst118
Los fluidos de elección en el campo prehospitalario son, en la mayoría de los casos, cristaloides (Norma Saline o Lactate Ringer).
Pero, ¿cuál es el impacto fisiológico de las soluciones salinas cuando se administran en grandes cantidades (como indican las últimas pautas de ATLS) a pacientes con trauma hipotensor?
¿Es la reanimación agresiva con fluidos la estrategia correcta a seguir?
La tríada de la evolución letal postraumática es:
- Hipotermia
- Acidosis
- Coagulopatía
La reanimación agresiva de líquidos con cristaloides, y soluciones salinas en particular, puede ser perjudicial de muchas maneras:
- Los cristaloides tienden a desplazar los coágulos ya formados y mejora el sangrado.
- La solución salina normal produce acidosis hipercloremica que empeora la coagulación y precipita la disfunción renal e inmune.
- Los cristalloides diluyen los factores de coagulación y precipitan el sistema de coagulación (coagulopatía por dilución)
- Los cristaloides cambian rápidamente en el espacio intercelular empeorando el proceso SIRS y el edema intersticial (edema cerebral, edema de la pared intestinal) con la consiguiente hipertensión compartimental
Entonces, ¿cuál es el fluido perfecto para infundir en un trauma?
El fluido perfecto no existe.
La solución salina equilibrada y la solución salina hipertónica son prometedoras, pero todavía no hay evidencias de buena calidad sobre su beneficio en los resultados clínicos.
Los coloides no tienen lugar en la reanimación con líquidos de pacientes con traumatismos.
El fluido de elección, con respecto a las evidencias e indicaciones reales, es Lactate Ringer.
Más que en el tipo de líquido, la atención de los investigadores y los médicos está orientada a la estrategia para impulsar en esos casos.
Reanimación hipotensiva, parte de la reanimación de control de daños, es actualmente la estrategia de elección en pacientes con hemorragia traumática.
Administración de fluidos restrictivos es la forma de lograr este objetivo.
La PA sistólica objetivo debe diferenciarse según el tipo de trauma
- 60 – 70 mmHg para trauma penetrante
- 80 – 90 mmHg para traumatismo cerrado sin LCT
- 100 – 110 mmHg para traumatismo cerrado con TBI.
Más importante no retrasar el tratamiento definitivo.
Lo antes posible dar productos sanguíneos (PRBC, FFP, etc.) para contrastar la coagulopatía postraumática y enviar a los pacientes a quirófano para corregir causas de hemorragia tratables
La siguiente es una colección de recursos no esenciales sobre reanimación hemostática después de un trauma
- Problemas actuales en la reanimación con líquidos después del trauma
- Reanimación con líquidos en pacientes con trauma: ¿qué debemos saber?
- El estudio prospectivo, observacional, multicéntrico, de transfusión de trauma mayor (PROMMTT)
- Reanimación Hipotensiva
- Liberal versus reanimación con líquidos restringidos
- Coagulopatía inducida por trauma
- Reanimación con fluidos para pacientes con trauma: cristaloides versus coloides
- Desarrollos recientes en la evaluación del paciente con trauma con lesiones múltiples
- Metanálisis del contenido de cloruro alto versus bajo en la reanimación con líquidos en cuidados perioperatorios y críticos