Manejo del asma potencialmente mortal en el departamento de emergencias

Una mujer de 16 años con antecedentes de asma grave es llevada al departamento de emergencias de su comunidad después de una semana de síntomas respiratorios que de repente han empeorado. Ha sido ingresada en el hospital 4 veces este año, incluida una visita a la UCI. Su frecuencia respiratoria es de 45 y está usando todos los músculos accesorios que tiene, pero no parece mover mucho aire. De hecho, sus pulmones guardan silencio ante la auscultación. Se ve cansada y el monitor muestra sus signos vitales como una frecuencia cardíaca de 140, presión arterial de 99/60 y una saturación de oxígeno del 88% ...

Mi acercamiento

Todos conocemos el ABC de la reanimación, pero A no siempre viene primero. El asma es un problema respiratorio, no un problema de las vías respiratorias. A menos que el paciente llegue arrestado, no hay razón para intubar de inmediato. Agregar plástico a las vías respiratorias solo empeora las cosas.

La acción inmediata es iniciar oxígeno y broncodilatadores. En los asmáticos gravemente enfermos, no paso demasiado tiempo debatiendo los puntos más finos de la medicina basada en la evidencia. Administre tanto albuterol (salbutamol para la mayoría de los países) como bromuro de ipratropio. Además, adhiérase a los nebulizadores en estos pacientes.

• Oxígeno: Los pacientes asmáticos generalmente no requieren mucho oxígeno suplementario. Aplico puntas nasales a todos, pero normalmente me salteo la mascarilla porque de todos modos será reemplazada por un nebulizador. Por supuesto, nebulizar con oxígeno.
• Albuterol (y mucho): puede administrar dosis de 5mg repetidamente o ejecutar un nebulizador continuo a 10-20mg / hr. Realmente no importa, siempre y cuando reciba la mayor cantidad posible de agonista beta-2 en el pulmón.
• Bromuro de ipratropio: 500mcg nebulizado cada 20 minutos para las dosis de 3 (no detenga el nebulizador de albuterol; mezcle los dos juntos)

Después de que se inicia el oxígeno y los broncodilatadores, mis enfermeras comienzan a conectar al paciente al monitor y colocar 2 vías intravenosas. (Esto a menudo ocurre simultáneamente, ya que tenemos un gran equipo en reanimación. Sin embargo, si está trabajando con un personal más pequeño, dé prioridad a los medicamentos respiratorios sobre la intravenosa). Básicamente, todos los pacientes con asma grave están deshidratados y también son propensos a la hipotensión cuando cambiado a ventilación con presión positiva. Empiezo un bolo de 20 ml / kg de mi cristaloide favorito tan pronto como tengo acceso intravenoso.

El tratamiento definitivo de todos los pacientes con asma es corticosteroides Los nerds de EBM hablarán por siempre acerca de que los esteroides orales y parenterales son equivalentes, pero todos estos pacientes reciben sus esteroides por vía intravenosa. La pregunta más importante es el tiempo. Los esteroides tardarán un mínimo de 6 horas en tener un efecto notable. Por lo tanto, es poco probable que lo ayuden en la sala de reanimación, pero cuanto antes se administren, antes podrán trabajar. En el paciente con asma críticamente enfermo, puede haber otras terapias a las que dar prioridad sobre un medicamento que no hará una diferencia inmediata. En lugar de que una enfermera tenga la tarea de obtener esteroides, es posible que necesite medicamentos RSI, líquidos intravenosos, vasopresores o ayuda para configurar la ventilación no invasiva. Enfóquese en las terapias que ayudarán inmediatamente a este paciente moribundo, pero reciba una dosis de esteroides intravenosos el tablero tan pronto como tenga un minuto libre. Cualquier corticosteroide debería estar bien, como metilprednisolona 125 mg IV o hidrocortisona 100 mg IV.

La medicación final que haré rutinariamente incluir en el tratamiento del asma potencialmente mortal es magnesio. Esa puede ser una declaración controvertida y ciertamente no uso magnesio en pacientes con asma que no están muriendo activamente, pero hay una evidencia mínima y parece que cuanto más enfermo esté, es más probable que el magnesio lo ayude. La dosis de sulfato de magnesio es 2 gramos IV repetidos hasta 3 veces en la primera hora.

Si el paciente no mejora con estas terapias de primera línea, considero dos medicamentos de segunda línea: epinefrina y ketamina.

Fuente:

Manejo de emergencia del asma grave – First10EM

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