Manejo del accidente cerebrovascular isquémico: una breve revisión de MEDEST118
La trombólisis es hoy en día la terapia preferida para el manejo del accidente cerebrovascular isquémico.
Muchas controversias sobre su seguridad y discusión sobre evidencias que respaldan los beneficios en los resultados a largo plazo, suscitaron la mayoría de los estudios que respaldan el uso de alteplasa en pacientes con accidente cerebrovascular.
Recientemente se han desarrollado nuevas tecnologías para la terapia endovascular y esto hizo posible un avance constante para su uso en el tratamiento dirigido de los vasos cerebrales obstruidos.
La detección de imágenes de la lesión, el tratamiento de vasos dirigidos se ha aplicado a un grupo seleccionado de pacientes evitando la administración trombolítica sistémica ciega.
Nuevos estudios y buenas evidencias apoyan esta técnica. La selección de pacientes con técnicas de imagen avanzadas, el uso de los dispositivos de recuperación de stent más recientes y la realización de la intervención antes es la clave de una forma rotativa de investigar la terapia endovascular en el accidente cerebrovascular isquémico
La adición de esta técnica cuando una de las principales arterias cerebrales está obstruida casi el doble, según algunos investigadores, la posibilidad de un buen resultado neurológico en comparación con tPa solo.
Aquí hay una breve revisión de los estudios más recientes de 4 sobre este tema:
Los pacientes de 500 que se inscribieron en los centros médicos de 16 en los Países Bajos fueron asignados a un tratamiento intraarterial o a la atención habitual solo. El resultado primario fue el odds ratio de lograr una puntuación más baja en la escala de Rankin modificada en los días 90 con terapia endovascular. Hubo una diferencia absoluta de puntos porcentuales de 13.5 en la tasa de independencia funcional a favor de la intervención (32.6% vs. 19.1%). No hubo diferencias significativas en la mortalidad o la aparición de hemorragia intracerebral sintomática.
Los pacientes con oclusión intracraneal proximal en la circulación anterior se incluyeron hasta 12 horas después del inicio de los síntomas. Los participantes fueron asignados al azar para recibir atención estándar (grupo de control) o atención estándar más tratamiento endovascular con el uso de dispositivos de trombectomía disponibles (grupo de intervención). Los pacientes con oclusión intracraneal proximal en la circulación anterior se incluyeron hasta 12 horas después del inicio de los síntomas. Se excluyeron los pacientes con un núcleo de infarto grande o circulación colateral deficiente en tomografía computarizada (TC) y angiografía por TC.
El ensayo se detuvo temprano debido a la eficacia. El resultado primario favoreció la intervención, y la intervención se asoció con una reducción de la mortalidad. (10.4%, frente a 19.0% en el grupo de control). Se produjo hemorragia intracerebral sintomática en 3.6% de participantes en el grupo de intervención y 2.7% de participantes en el grupo control (P = 0.75).
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Terapia endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico con selección de imágenes de perfusión (Ensayo EXTEND-IA)
Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que recibieron alteplasa menos de 4.5 horas después del inicio del accidente cerebrovascular isquémico fueron asignados aleatoriamente para someterse a trombectomía endovascular con el recuperador de stent Solitaire FR (Restauración de flujo) o para continuar recibiendo alteplasa sola. Todos los pacientes tenían oclusión de la arteria carótida interna o cerebral media y evidencia de tejido cerebral recuperable y núcleo isquémico de menos de 70 ml en imágenes de perfusión tomográfica computarizada (TC).
El ensayo se detuvo temprano debido a la eficacia después de que los pacientes de 70 se sometieron a la aleatorización. El porcentaje de territorio isquémico que había sufrido reperfusión a las horas 24 fue mayor en el grupo de terapia endovascular que en el grupo de solo alteplasa.
El estudio es para determinar si los pacientes que experimentan un accidente cerebrovascular isquémico agudo debido a una oclusión de grandes vasos, tratados con t-PA IV combinado y Solitaire FR dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas tienen menos discapacidad relacionada con el accidente cerebrovascular que aquellos pacientes tratados solo con t-PA IV .
El criterio de valoración primario es la discapacidad global de 90 días evaluada a través de la evaluación cegada de la puntuación de Rankin modificada (mRS).
El criterio de valoración primario mostró un cambio sustancial a niveles más bajos de discapacidad en la escala de Rankin modificada. La proporción de pacientes vivos y libres de discapacidad importante en los meses 3 también mejoró significativamente, junto con la mejora media de la puntuación de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares del Instituto Nacional de Salud (NIHSS) a las horas 27.