Intubazione endotracheale en pazienti pediatrici: i dispositivi per le vie sovraglottiche
L'intubazione endotracheale (ETI) nei bambini è fortunatamente rara e il nostro tasso di successo al primo passaggio potrebbe sicuramente apportare qualche miglioramento
È difficile confrontare l'efficacia di varie tecniche avanzate delle vie aeree nei bambini.
Ci sono implicazioni etiche, certo, ma anche marcate differenze di età e di potenziale eziologia dell'arresto.
Esamineremo le vie aeree avanzate in caso di arresto cardiaco / respiratorio.
Tenete presente che ci sarà semper una differenza nei tempi e nelle competenze tra l'arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) e l'arresto cardiaco intraospedaliero (IHCA).
Ci sono pochi studi reali che confrontano i trattamenti avanzati delle vie aeree utilizzati durante la gestióne dell'arresto cardiaco nei bambini.
Ci sono ancora meno studi sull'uso delle vie aeree sopraglottiche (SGA) nei bambini. La mayor parte di questi sono studi osservazionali.
L'ILCOR attualmente raccomanda l'intubazione endotracheale (ETI) come il modo ideale per gestire le vie aeree durante la rianimazione
Affermano inoltre che le vie aeree sopraglottiche sono un'alternativa accettabile alla ventilación estándar con palone-valvola-maschera (BVM).
Ci sono pochissimi studi clinici sui bambini su cui si basano queste raccomandazioni (y ciertamente nessuno di progettazione rigorosa negli ultimi 20 anni).
A causa di questa mancanza di prove, hanno Commissionato one studio come parte della Pediatric Life Support Task Force.
Lavana y col. (2018) hanno effettuato una revisione sistematica e una meta-analisi sull'uso di interventi avanzati sulle vie aeree (ETI vs SGA), rispetto alla sola BVM, per la rianimazione di bambini in arresto cardiaco.
Sono stati identificati solo 14 studi. 12 di questi erano idonei per l'inclusione nella meta-analisi.
Eran per lo más concentrati su OHCA.
C'era un alto rischio di bias e quindi la qualità complessiva delle prove era nell'intervallo da basso a molto basso.
La misura di esito chiave era la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera con un buen esito neurológico.
L'analisi ha suggerito che sia ETI che SGA non erano superiori a BVM.
Quindi ora, copriamo parte della letteratura sull'uso dei dispositivi per le vie aeree sopraglottiche.
Questi sono per lo più basati su studi negli adulti.
Il dispositivo di ventilazione ideal
- … È facile da configurare e inserire da chiunque, quindi non importa quale sia la composizione della squadra
- … È veloce da installare e veloce da inserire. Ciò riduce il tempo sottratto ad altre attività importanti e consente l'importantissima “larghezza di banda”
- … Consente il minimo rischio di aspirazione
- … Fornisce una tenuta ermetica per consentire pressioni elevate delle vie aeree, se necessario
- … È abbastanza robusto che il paziente non può morderlo e interrompere la propria fornitura di ossigeno
- … Fornisce un'opzione per decomprimere lo stomaco tramite lo stesso dispositivo
- … Ha un rischio minimo di spostamento accidentale o perdita delle vie aeree una volta inserito
Se questo sembra troppo bello per essere vero, lo è.
Nessun dispositivo combina todas estas características esenciales.
Esto ci lascia decidere quale è più adatto al paziente di fronte a noi.
Es muy difícil enfrentar el SGA con los tubos endotraqueales (ETT)
Un ETT è una ”via aerea definitiva” che fornisce protezione contro l'aspirazione. Ciò non significa che le SGA siano un'opzione “minore”.
Un SGA è ancora una ”via aerea avanzata” e più eficace rispetto all'utilizzo di una tecnica pallone-valvola-maschera.
Es importante enriquecer che le vie aeree avanzate hanno i loro pro e contro.
Sebbene possano migliorare la probabilità di sopravvivenza dei pazienti con un buon recupero neurologico, possono essere Associated complicazioni.
Intubazione endotracheale: la scienza dietro le vie aeree sopraglottiche
Allora cosa dice la ciencia? Ci sono pochi studi sui bambini, ma sono stati pubblicati diversi articoli seminali sulle tecniche avanzate delle vie aeree negli adulti.
Sebbene non siano directamente correlati ai bambini, sollevano alcuni interessanti punti di confronto tra i dispositivi.
Este estudio multicéntrico, aleatorio, está integrado por paramédicos en cuatro servicios. ambulancia en Inghilterra.
Ha confrontato i dispositivi sopraglottici con l'intubazione tracheale in pazienti adulti con OHCA osservando il loro effetto sull'esito neurologico funzionale.
Este estudio ha incluido solo pazienti di età superiore ai 18 anni.
Non hanno trovato differenze estadísticamente significativo nell'esito a 30 giorni (la misura dell'esito primario) o nello stato di sopravvivenza, tasso di rigurgito, aspirazione o ROSC (risultati secondari).
C'era una differenza estadísticamente significativa quando si trattava del successo iniziale della ventilazione.
La vida aérea sovraglottiche hanno richiesto meno tentativi, ma il loro uso comporta anche a maggiore probabilità di perdita di una via aerea stabilizzata
Che cosa significa esto? La principal preocupación que viene sbandierata quando si discute di SGA è il rischio più elevato di aspirazione. Se non ci fosse differenza di rischio, cambierebbe idea?
Si trattava di uno studio clinico multicentrico randomizzato en Francia e Belgio che esaminava l'OHCA per un periodo di 2 anni. Anche in questo studio sono stati arruolati adulti di età superiore ai 18 anni.
Hanno esaminato la non inferiorità di BVM vs ETI per quanto riguarda la sopravvivenza con eso neurologico favorevole a 28 giorni.
Le squadre di intervento erano composte da un autista di ambulanza, un'infermiera e un medico di emergencia.
Il tasso di ROSC era significativamente mayor en el grupo ETI ma non c'era differenza nella sopravvivenza alla dimissione.
En total, los resultados del estudio son inconclusos en la entrada y casi.
Se la sopravvivenza alla dimissione non è compromessa, dovremmo tutti dedicare del tempo alla formazione e al mantenimento della competenza o l'intubazione endotracheale dovrebbe essere mantenuta solo per coloro che la praticano regolarmente nel loro lavoro quotidiano?
Questo progetto di crossover multiplo randomizzato a cluster è stato eseguito da paramedici / EMS in 27 agenzie.
Ha esaminato i pazienti adulti sottoposti a intubazione con tubo laringeo o endotracheale e la sopravvivenza a 72 ore.
Ancora una volta, includevano solo adulti di età superiore ai 18 anni con paro cardíaco no traumático.
Hanno trovato un tasso di sopravvivenza migliorato "modesto ma significativo" nel gruppo LMA e questo è correlato a un tasso più elevato di ROSC.
Desafortunadamente, este estudio incluye la distorsión potencial del estudio y el diseño del estudio potrebbe non essere abbastanza robusto per sostenere il livello di differenza.
Il tasso di sopravvivenza potrebbe essere spiegato dal successo al primo passaggio e dal minor tempo speso “fuori dal petto” durante la rianimazione iniziale? Nessuno studio è perfecto.
Valuta semper in modo critico te stesso e controlla se i risultati dello studio sono aplicabili alla tua popolazione locale e alla tua pratica prima di cambiare qualsiasi cosa.
Más preguntas que respuestas
Dopo aver letto la scienza (e per favore, tuffatevi più a fondo in quei documenti e valutateli voi stessi), affrontiamo alcune domande comuni.
Gli SGA sono così facili che puoi simplemente inserirli e il gioco è fatto! No .
Ottenere l'SGA è solo il primo passo.
Anche allora, devi essere sicuro di aver scelto la dimensione appeiata e valutato le perdite.
Es mucho más probable que gli SGA si spostino e portino a una perdita inaspettata delle vie aeree.
En general, non siamo così meticolosi nel proteggerli vienen dovremmo essere. Idealmente, utilizzare una fascetta per tubi per fissarlo in posizione e monitorare la posizione (in relazione ai denti).
Alcuni SGA hanno una linea nera sull'asta che dovrebbe allinearsi con gli incisivi (attenzione potrebbe essere presente solo nelle taglie più grandi).
Proprio come gli ETT, richiedono di controllare la ventilazione adeguata tramite auscultazione, ETCO2 e l'ascolto di una perdita evidente.
Va bene se c'è una perdita all'inizio poiché il gel si ammuffisce mentre si riscalda: No.
Non ci sono probe che suggeriscano che la forma degli i-gel (di solito questo è il modello a cui si riferiscono i medici in questo caso) si modellerà all'interno della laringe.
I ricercatori hanno provato a riscaldare il materiale e non vi è alcun cambiamento statistico nella perdita.
Se hai una perdita significativa, considera il riposizionamento, la sostituzione con una dimensione diversa o l'utilizzo di un modello diverso.
Potresti trovare una piccola perdita che scompare nel tempo.
Nel tempo, le vie aeree si muovono e si adattano meglio.
Dovresti semper decomprimere lo stomaco quando inserisci una LMA: possibilmente.
Questo non si trova di rutina nelle linee guida in quanto è visto più come una procedura di messa a punto.
Può richiedere tempo e risorse lontano da altre attività critiche (come compressi toraciche, accesorio venoso, ventilazione ottimale) mas si hanno le risorse per farlo, senza intaccare le basi di una buona terapia di rianimazione, allora è una buona opzione se la ventilazione non è ottimale come potrebbe essere.
Questo è particolarmente importante nei bambini. Sappiamo che sono a maggior rischio di splintaggio diaframmatico a causa di una ventilazione eccessiva, quindi l'inserimento precoce di un sondino nasogastrico può davvero migliorare le cose.
La laringoscopia deve essere utilizzata prima di ogni inserimento SGA: Possibilmente.
Alcuni luoghi hanno iniziato a richiedere la laringoscopia perché hanno mancato l'ostruzione da parte di un corpo estraneo o per consentire una migliore aspirazione e migliorare il passaggio per l'inserimento.
C'è un argomento che l'SGA può stare meglio se inserito con l'aiuto di un laringoscopio poiché, in un certo numero di casi, non è stato inserito abbastanza profondamente.
La laringoscopia è un'abilità complessa, che richiede una pratica regolare e presenta delle sfide (danni alla bocca / denti, tempo aggiuntivo impiegato, competenze più elevate necessarie).
Una volta inseriti, gli SGA possono essere utilizzati insieme alle compressi toraciche continue: possibilmente.
Questo deve davvero essere considerado caso per caso. Le SGA sono vie aeree avanzate e possono essere utilizzate con compressi toraciche continue per aumentare le pressioni di perfusione cerebrale.
Spetta al singolo medico monitorare e decidere se il supporto ventilatorio fornito è adeguato durante la compresión.
Nei casi in cui l'arresto è secondario all'ipossia (come in molti arresti pediatrici) può essere più facile e più utile continuare con un rapporto 30: 2 o 15: 2 per garantire che i buoni volumi correnti raggiungano il polmone.
Alcuni studi hanno mostrato poche differenze rispetto all'approccio 30: 2 alla ventilazione continua.
Intubazione endotracheale y vie aeree, risoluzione dei problemi
Esto es lo stesso sia negli SGA che negli ETT.
- Problemas del paziente: vómitos, secrezioni, broncospasmo, posizione, cambiamento della pressione intratoracica/intraddominale e nelle SGA c'è il rischio che l'epiglottide si sia spostata e stia coprendo l'apertura del dispositivo
- Problemi del dispositivo: posizione, dimensione, mordere / Attorneycigliare un ETT
- Problemi relativi alle apparecchiature: impostazioni del ventilatore, connessioni, fornitura di ossigeno
Ricorda, se stai davvero lottando, prenditi un secondo per considerare se potresti trovarti in una situazione del tipo ”non puoi intubare, non puoi ventilare“.
Dai un'occhiata a questo articolo, che esamina più da vicino questo raro escenario.
La línea de fondo es che non sappiamo cosa sia meglio nella nuestra población pediátrica.
A causa della mancanza di probe Scientifiche, spesso dobbiamo fare più affidamento sull'abilità dell'operatore, sulle attrezzature disponibili e sull'esperienza precedente.
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