COVID-19, Centro l'esperienza del Campus Covid: Caso clínico del prof. Agrò su paziente 61enne di Bergamo
COVID-19, i informe de caso essenziali per la cura: un intervento di clinica vissuta sul campo, è davvero il caso di dirlo, trattandosi del Campus Covid Center, del Prof. Felice Eugenio Agrò
COVID-19, L'IMPORTANZA DEI REPORTE DE CASO E DELLA CONDIVISIONE DELLE CONOSCENZE SCIENTIFICHE
Le esperienze en cuidados intensivos, no reparto di anestesia y rianimazione, i giorni intensi vissuti giocando a scacchi con la morte, hanno riguardato migliaia di esseri umani: pazienti, medici, infermieri, oss, soccorritori e, a distanza necessaria, familiari.
Un'esperienza che nessuno di loro, verosimilmente, dimenticherà mai.
Il COVID-19 è stato anche un increíble viaje en la clínica experimental, per così dire: di fronte ad un virus di cui nulla si sapeva, il personale medico-sanitario è stato costretto ad ideare soluzioni nuove a risultati anamnestici inattesi e gravi.
CAMPUS COVID CENTER, IL TRATTAMENTO DEI PAZIENTI COVID-19: LA NARRAZIONE DI UN CASO REPORT SUGGESTIVO
Un Reporte de un caso su paziente COVID-19 particularmente útil, quello esposto dal profe. Agrò: narra, oltreché del cammino di risurrezione (non vi sono espressioni molto più indique) di un 61enne di Bergamo, anche dell'atipicità del quadro clinico del paziente COVID da quello atteso per un SDRA IV ° estadio.
Un último punto de riflessione riguarda i dati di asociazione tra evoluzione del quadro virale e sovraesposizione alle infezioni batteriche.
Diventa quindi interessante sul piano della documentazione clinica per quei colleghi che, en Italia o nel resto del mondo, dovessero confrontarsi con una situazione similar.
La nostra esperanza es che il Congreso médico-científico con tema COVID-19 che abbiamo avuto l'onore di ospitare abbia agevolato questo processo virtuoso.
Il Prof. Agro, tanto per essere subito chiari rispetto all'autorevolezza delle fonti, è professore ordinario di Anestesia y Rianimación en l 'Università Campus Biomédico di Roma, Direttore della Scuola di Specializzazione dell'Ateneo, Direttore del Reparto di Anestesia e Rianimazione dell'omonimo Policlinico.
COVID-19, REPORTE DE CASO SU PAZIENTE DI 61 ANNI DI BERGAMO
“Questo paziente di Bergamo -entra subito nel vivo, il Prof. Agrò - rappresenta un po 'la categoria dei paziente covid con tampón negativo ma tac probabilmente positiva. Quindi persone cuasi moribonde che però al tampone risultavano negativo.
ANAMNESIO:
Il giorno 22/03 il paziente, di 61 anni, era stato ricoverato all 'Hospital Giovanni XXIII de Bérgamo por febrero, tosse e dispnea insorti da tre giorni.
Malgrado i (tré) tampones risultassero negativo, permaneva un alto sospeto clínico por COVID-19, presentando il paziente i sintomi già da una settimana circa: viene iniziata una terapia con hidroxicloroquina, rezolsta (darunavir, cobicistat) ed. antibiótico de cobertura.
28/03 viene eseguita una carrera de TC mostrando uno tromboembolia polmonare todos los diramazioni arteriose subsegmentarie; interstiziale polmonite e consolidamenti polmonari bilaterali diffusi e multiplica.
31/03 il paziente peggiora in maniera importante, con un P/F < 100 (88, per la precisione) in NIV con FiO2 0,9%, quindi dalla ventilación non invasiva passa direttamente all' intubación orotraqueal, trasferendolo en terapia intensiva UTI, y viene dicevo alla ventilazione meccanica invasiva.
Anche i 3 test molecolari negativi ha inciso, perché la Protección civil, quando mi ha contattato, per la presa in carico del paziente: dalla Germania non lo prendevano, perché i prueba molecolari erano negativi, così come non lo prendevano in terapie intensivo no Covid perché la TC era positiva.
Siccome l'incertezza riguardava chi doveva curarlo, ho dato la disponibilità al Campus Centro Covid de Roma.
Quindi dopo 23 giorni dall'insorgenza dei primi sintomi viene trasferito in elicottero a Roma, dove giunge il
5 de abril a las 00.40.
Il paziente giunge in condizioni critiche molto gravi, era intubato e ventilato, con una temperatura corporea di 39 °.
REPORTE DE CASO SU PAZIENTE COVID-19, LE PRIME AZIONI AL CAMPUS COVID CENTER
E 'stato inmediatamente sottoposto ad Eco polmone, presenta una línea difusa B anche coalescenti sui campi superiori, consolidamenti inferiori, pleura inspessita con infiltrati subpleurici e LUS score di 28 (14 + 14).
La TC torace effettuata all'arrivo ha mostrato una varios interstizio-alveolare polmonite multifocale bilaterale con aspetto a vetro smerigliato e consolidativo. Oltre a ciò si ravvisava l'occlusione del bronco di destra.
Puntuación de gravedad (0-20) pari a 18.
Da una prima TAC sono risultate evidentei le consolidazioni parenchimali diffuse, marcate nei lobi inferiori.
Consolidazioni parenchimali emergevano anche in sede sotomantellare posteriore nei lobi superiori.
E 'comparso evidente anche un nodulo, una formazione pseudonodulare, di circa 3 centimetri al passaggio tra lobo superiore sinistro e lingula.
Sintomi clasificavano il paziente ven SDRA, cioè attatto da Síndrome de distrés respiratorio agudo, en el IV ° estadio.
All'ingresso abbiamo iniziato terapia con Idrossiclorochina, Azitromicina, NAC, Vitamica C, Desametasone, Clexane a dosaggio pieno.
El 5 de abril de 2020 abbiamo iniziato un I ° ciclo di pronazione in ventilazione meccanica protettiva, previa esecuzione di emogasanalisi arteriosa.
Abbiamo riscontrato che quando eseguiva la pronazione il paziente migliorava, ma era comprensibile, ma nel periodo inmediatamente sucesivo tornava come prima o peggio di prima.
la EGA di controllo post supinazione mostrava peggioramento degli scambi respiratori e del P / F (108).
Il P / F è un indice di gravità dell'ipossiemia ed il nostro paziente si classificava semper attorno o sotto i 100, con ipossiemia grave o molto grave.
Nella modalità ventilatoria adottata avevamo naturalmente sedazione, curarizzazione in infusione continua, modalità ventilatoria a volume controllato, e riscontravamo parametri che non erano quelli che avremmo dovuto riscontrare per un paziente SDRA IV ° stadio no-Covid.
Abbiamo osservato che quando il Ph scendeva bajo 7.25 y la PaCO2 saliva sopra 55 mmHg, aumentavamo la Frequenza Respiratoria non superando mai il limite dei 32 attti al minuto.
Por supuesto, el Ventilazione un control de volumen ci aiutava nel monitoraggio della pressione di plateau e della presión de conducción.
Effettuati i primi cinque cicli di pronazione 12-16 h / die, con bloccanti neuromuscolari in infusione continua, titolando semper la PEEP rispettando i limiti di pressione di plateau e di driving pressure e con modelli di reclutamento alveolare con modello a scala.
Naturalmente, no abbiamo mai desconnesso il ventilatore polmonare, per evitare perdite di PEEP e ateletassie.
Abbiamo anche eseguito le aspirazioni tracheali delle secrezioni a circuito chiuso per evitare gotita.
Abbiamo effettuato un monitoraggio standard, e nei giorni a seguire la ventilazione protettiva con la best PEEP ci aiutava ma non ci faceva migliorare il paziente.
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON CORONAVIRUS: LA FASE PIU 'DELICATA, I MOMENTI PIU' DIFFICILI
Nei giorni di 9 y 10 de abril de 2020, abbiamo quindi somministrato due dosi di Tocilizumab 800 mmgr endovena per due, ed el 10 de abril abbiamo effettuato una traqueostomía secondo Griggs.
Il giorno successivo, 11 de abril, abbiamo notato segni di sovrainfezione batterica, che sono stati confermati dagli esami colturali.
El 12 de abril era evidente un peggioramento del cuadro ecológico LUS con una partitura que era passato da 28 a 31.
Nella TC torace eseguita lo stesso giorno notiamo un'estensione delle consolidazioni parenchimali a livello di entrambi i lobi inferiori, l'aumento della densità parenchimale e delle alterazioni a vetro smerigliato a carico di entrambi i lobi medi.
Il giorno 14 aprile all'ago aspirato rileviamo positività per Acinetobacter Baumanii: iniziamo quindi terapia antibiotica mirata e continua ventilazione protettiva con bassi volumi correnti.
Abbiamo anche impostato la terapia con Meropenem 1 gramo X 4 e Colistina in bolo di 9 milioni ea seguire di 4,5 milioni X 2.
Debido a esto, el 16 de abril, el traqueoaspirato recibió una positividad según el KPC, la Klebsiella pneumoniae, perciò aggiungiamo en terapia ZAVICEFTA 2,5 grammi X3.
Come avrete notato, ad una infezione virale impegnativa si sovrappone una sovrainfezione batterica muy importante.
Nei tentativi di weaning, il giorno 18 de abril, avevamo ancora problemi.
PAZIENTE COVID-19, QUANDO IL REPORTE DE CASO COMINCIA A NARRARE DI UNA RISURREZIONE
Il paziente, giorno 19 de abril, inizia un risveglio con deliri, per cui iniziamo dexdor en terapia ed una ventilazione assistita in BIPAP, PS (Presión de soporte) di 16 ed una MIRAR FURTIVAMENTE di 8, FiO2 50%.
Sono migliorati gli scambi respiratori, rispetto all'inizio, con P / F pari a 260.
La TC torace eseguita 8 días después del precedente, cinco días antes del 20 de abril, mostró una eliminación densitometrica bilateral delle aree di consolidazione parenchimale localizzate nei lobi superiori.
Si osserva también una reducción en la zona media y una reducción de la densidad y el volumen della consolidación del parénquima dei lobi inferiori bilateralmente.
E 'risultato anche risolto il versamento pleurico a destra, mentre permanente una minima falda di versamento nel polmone sinistro.
Nei giorni successivi, considerato il miglioramento, tentiamo un respiro spontaneo supportato atraverso cannula tracheostomica in modalità PSV.
25 DE ABRIL, UNA DATA DI LIBERAZIONE DEL 61ENNE DI BERGAMO
Il giorno 25 aprile, dopo essere stato posizionato seduto ai piedi del letto per circa un'ora e di seguito nuovamente supinato, è stato avviato un ciclo di respiro spontaneo in O2 terapia con nasello.
Nei successivi giorni tentiamo nuovi weaning finché non otteniamo, in respiro spontaneo supportato in PSV Attraverso cannula tracheostomica, una SpO2 del 100%, con un P / F di 388.
Finalmente, il paziente respira spontaneamente, supportato Attraction cannula tracheostomica, e raggiungiamo addirittura un P / F pari a 423.
Alla TAC del 27 de abril osserviamo una netta riduzione delle aree di consolidazione polmonare a livello di entrambi i lobi inferiori, lo stesso nei lobi superiori, e notiamo anche a riduzione densitometrica bilaterale nei lobi medi.
La TC torace mostra quindi una diminuzione volumetrica e densitometrica delle lesioni polmonari, con assenza di versamento pleurico bilaterally pericardico, oltreché una pervietà delle vie aeree principali.
Il 28 aprile il paziente respira spontaneamente, semper supportato in PSV, ed esibisce ottimi scambi respiratori, con P / F, che è semper correlato alle secrezioni bronchiali (quindi peggiora quando il paziente deve essere aspirato), pari a 388.
Gli scambi respiratori con filtro tracheo O2 portano la P/F da 360 a 420, tutti gli esami ematochimici rientrano nella norma e la ferritina è de 1600 ng/ml.
Nella TC torace del 7 maggio, quindi 10 giorni dopo la precedente, non si documentano difetti di riempimento bilaterally, da riferire ad embolia polmonare.
Si osserva ridotta densità delle aree di consolidazione parenchimale in sede postero-basale di destra, così come riduzione densitometrica bilaterale delle aree di consolidazione parenchimale nelle aree dei lobi superiori e medi.
Nella regione apicale si osserva un netto miglioramento delle consolidazioni polmonari nelle regioni anterolaterale e posteriore del lobo superiore destro e nella parte posteriore del lobo superiore sinistro.
I netti miglioramenti hanno riguardato anche i lobi medi ed inferiori.
Una settimana dopo il paziente, lo vedete nella foto, è stato ritrasportato a Bergamo ”.
PAZIENTE TRATTATO CON ÉXITO: ELISOCCORSO Y RITORNO A BERGAMO
El profesor trasmette poi un bellissimo video sul trasporto HEMS con trasporto aereo del paziente en elicottero.
Ascoltandone le parole, osservando lo scorrere delle sue slides, costellate di sconfitte e vittorie (finali), e guardando le emozionanti immagini di questo video, è impossibile non far andare la mente alle orribili parole pronunciate da chi mantiene "Di non conoscere nessuno che sia stato en terapia intensiva".
Nella realtà di pazienti le terapie intensivo ne hanno avuti più del sopportabile, e coloro che ne sono usciti vivi lo devono all'abnegazione e alla professionalità di medici esperti e determinati a salvare la loro esistenza.
Medici vienen il profe. Felice Eugenio Agrò. Cui tutta l'Italia deve gratitudine e memoria.
REPORTE DE CASO SU COVID-19, GUARDA L'INTERVENTO INTEGRALE DEL PROF. AGRO '
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