Hematomas intramurales no traumáticos en pacientes en tratamiento anticoagulante: informe de tres casos y resumen de la literatura

Introducción
El hematoma intramural no traumático en el tracto gastrointestinal es un evento raro que podría tener una presentación clínica diversa. El intestino delgado es el sitio de predilección a esta condición. La obstrucción intestinal es la presentación principal. Varios grados de dolor abdominal agudo con signos peritoneales harían un diagnóstico engorroso.

Reportes del caso
La revisión retrospectiva de la base de datos de admisiones quirúrgicas de emergencia se realizó de regreso a 1994. Se realizó una revisión de la literatura. Tres casos fueron recuperados y presentados en este manuscrito. En la literatura se encontraron más de 20 informes, con dolor abdominal agudo como presentación principal..

Discusión
Es obligatorio tomar un historial completo para no perderse una complicación tan poco común. Se debe solicitar el nivel de INR en todos los casos con anticoagulantes orales que presenten dolor abdominal agudo. La tomografía computarizada es la principal herramienta de diagnóstico. El manejo conservador es el enfoque terapéutico estándar.

El hematoma intramural no traumático del tracto gastrointestinal que complica la terapia anticoagulante es un evento poco frecuente. Se asocia principalmente con warfarina y se informa con menos frecuencia con otros anticoagulantes. Las dosis de warfarina varían considerablemente entre los pacientes, y se cree que el polimorfismo del factor VII es el principal responsable, aunque la temperatura ambiente también juega un papel importante. Sin embargo, no todas las variabilidades se explican por estos y hasta el momento el proceso no se comprende completamente. La alta temperatura ambiente en Kuwait, similar a muchas partes de África, puede haber contribuido a la respuesta exagerada a la warfarina observada en estos tres casos.

Los hematomas intramurales del tracto gastrointestinal pueden presentarse con una multitud de signos y síntomas. Los hematomas murales gástricos son complicaciones muy raras de la terapia anticoagulante y se presentan principalmente con dolor abdominal superior y vómitos que puede o no estar manchado de sangre. La ictericia y la pancreatitis aguda han sido reportadas como complicaciones de los hematomas duodenales, mientras que la obstrucción intestinal fue la presentación principal de las lesiones que ocurren en el intestino delgado. Ocasionalmente, estas lesiones pueden presentarse con sangrado por un orificio. El dolor abdominal agudo parece ser el síntoma informado con mayor frecuencia. Todos nuestros pacientes tenían dolor abdominal agudo en la presentación.

La historia completa toma restos de suma importancia en pacientes que presentan dolor abdominal. Como un INR elevado se ha informado de manera constante en los informes de casos, debe realizarse en todos los pacientes que reciben warfarina con dolor abdominal, ya que proporcionará una pista sobre el posible diagnóstico. A pesar de que la endoscopia permite la visualización directa de la mucosa, el acceso está restringido en la mayoría de las CE de ingresos bajos a medios. Cuando está disponible, una TC proporciona información más discreta no solo sobre el diagnóstico, sino también sobre la extensión y el grosor mural de la lesión. También es menos invasivo que la endoscopia, lo que puede causar sangrado y ulceraciones de la mucosa directamente. La ecografía abdominal puede mostrar engrosamiento mural, pero debe tenerse en cuenta que una ecografía negativa no descarta el hematoma intramural.
Translocación bacteriana de la mucosa disfuncional debido a la acumulación de sangre se asocia con una leucocitosis y posiblemente incluso sepsis. La elevación del WBC puede superar los 20 mil, lo que podría confundir el diagnóstico. Los recuentos más altos de glóbulos blancos se pueden asociar con hematomas más extensos. Los resultados letales 30 ocurren si los hematomas extensos se asocian con la presencia de comorbilidades significativas. Actualmente, el manejo incluye la reanimación y la corrección de la anticoagulación. Revertimos la coagulopatía inducida por warfarina con vitamina K y / o plasma fresco congelado. El concentrado de complejo de protrombina se usa ampliamente para este propósito en entornos de ingresos más altos.
La necesidad de intervención quirúrgica en estos casos ha disminuido significativamente y su papel está actualmente reservado a aquellos casos que no mejoran con medidas conservadoras. La extensión del hematoma mural, junto con los WBC, podría predecir aquellos que podrían requerir intervención quirúrgica, sin embargo, la respuesta a la reanimación es un factor rector para la toma de decisiones. El reconocimiento temprano evita la exploración quirúrgica innecesaria.

Conclusiones
Una historia detallada precisa es esencial al evaluar a un paciente con dolor abdominal agudo. Cuando los pacientes en terapia anticoagulante presentan dolor abdominal, un perfil de coagulación debe considerarse de rutina. El diagnóstico de un hematoma intramural espontáneo se basa principalmente en una historia clínica detallada y un examen clínico, un perfil de coagulación trastornado y una confirmación de TC abdominal. La decisión sobre cómo manejar la condición clínica se rige por la respuesta al manejo conservador en primera instancia.

EL TEXTO COMPLETO DE LA REVISTA AFRICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA