Posicionamiento en decúbito prono despierto para prevenir la intubación o la muerte en pacientes con Covid: estudio en The Lancet Respiratory Medicine

Una evaluación crítica concisa revisa un artículo en The Lancet Respiratory Medicine que investigó la efectividad de la posición en decúbito prono despierto para prevenir la intubación o la muerte en pacientes con COVID-19 grave.

Los pacientes con Covid en decúbito prono despiertos para evitar la intubación o la muerte, una evaluación crítica concisa

Esta Evaluación Crítica Concisa explora un artículo en The Lancet Respiratory Medicine que evaluó la eficacia de la posición decúbito prono despierto para prevenir la intubación o la muerte en pacientes con COVID-19 grave.

Este meta-ensayo utilizó un nuevo diseño de estudio que permitió la combinación de seis ensayos nacionales aleatorios, controlados y abiertos simultáneos.

Al principio de la pandemia de COVID-19, se pensó que la posición en decúbito prono despierto en pacientes no intubados era una intervención beneficiosa para los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, pero el beneficio teórico se basó en pruebas de baja calidad1.

Los médicos estaban dispuestos a probar la posición decúbito prono despierto para los pacientes con COVID-19 debido a la preocupación de que la ventilación mecánica invasiva se convertiría en un recurso limitado y que conllevaba daños asociados

Una Evaluación Crítica Concisa anterior revisó el estudio de cohorte observacional de Caputo et al que mostró una mejor oxigenación con la posición prona despierta para pacientes del departamento de emergencias con insuficiencia respiratoria debida a COVID-19.2

También se han realizado estudios basados ​​en UCI de pruebas de calidad similar que muestran beneficios.

Esta evaluación crítica concisa explora un artículo de Ehrmann et al, cuyo objetivo era evaluar la eficacia de la posición decúbito prono despierto para prevenir la intubación o la muerte en pacientes con COVID-19.4 grave.

Este meta-ensayo investigó la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda inducida por COVID-19 mediante un nuevo diseño de estudio que permitió la combinación de seis ensayos nacionales aleatorios, controlados y abiertos simultáneos.

Los investigadores de los ensayos en Canadá, Francia, Irlanda, México, los Estados Unidos y España acordaron combinar los datos de pacientes individuales a priori y al mismo tiempo evitar los obstáculos logísticos de establecer un ensayo multinacional, aprovechando así los beneficios del diseño prospectivo y el alto poder.

Los investigadores acordaron informar los datos de manera colaborativa y realizar análisis de datos provisionales en curso y, si es necesario, finalizar la inscripción en cada ensayo nacional una vez que se perdió el equilibrio.

Antes de este meta-ensayo, había evidencia contradictoria de menor calidad con respecto a los beneficios de la posición prona despierta en pacientes no intubados.

También quedaba la duda de si era perjudicial retrasar la intubación incluso si había una mejora transitoria de la oxigenación durante la posición prona despierto.

Los pacientes inscritos eran adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica (Pao2 / Fio2 ≤ 300 mm Hg) debido a neumonía por COVID-19 que requerían cánula nasal de alto flujo. En total, se aleatorizaron 1126 pacientes después de los criterios de exclusión (p. Ej., Inestabilidad hemodinámica, embarazo).

Un total de 564 pacientes fueron asignados al grupo de posición en decúbito prono despierto y 559 fueron asignados a la atención estándar

Los dos grupos estaban bien equilibrados en cuanto a edad, sexo, IMC, parámetros clínicos, ubicación y comorbilidades.

Se animó a los pacientes del grupo de posición prona despierto a que se acostaran en posición prona "durante el mayor tiempo y con la mayor frecuencia posible todos los días".

La posición en decúbito prono en el grupo de atención estándar se consideró una violación del protocolo.

Los investigadores de cada país acordaron armonizar los criterios para la intubación: empeoramiento de la insuficiencia respiratoria (frecuencia respiratoria> 40 respiraciones / min, fatiga de los músculos respiratorios, acidosis respiratoria con pH <7.25, secreciones traqueales copiosas, hipoxemia grave con Spo2 <90% a pesar de Fio2 ≥ 0.8) , inestabilidad hemodinámica o deterioro del estado mental.

Los resultados también fueron consistentes entre los diversos ensayos nacionales con el resultado primario definido como fracaso del tratamiento a los 28 días (intubación o muerte).

Los resultados secundarios incluyeron intubación y muerte por separado, así como eventos importantes relacionados con la seguridad.

Los resultados mostraron que la posición en decúbito prono despierto redujo la incidencia de fracaso del tratamiento dentro de los 28 días posteriores a la inscripción, del 46% al 40%. El resultado compuesto primario fue intubación o muerte.

El beneficio se observó principalmente en la prevención de la intubación.

Por cada 14 pacientes que se sometieron a decúbito prono despierto, se evitó una intubación

Es importante señalar que la mortalidad por sí sola no fue significativamente diferente, aunque hubo una ligera tendencia hacia un aumento de las muertes en el grupo de control (21% frente a 24%).

En particular, no se detectó interacción entre los requisitos de oxigenación inicial y el efecto sobre el resultado primario, aunque el estudio no tenía la intención de evaluar esta correlación.

Curiosamente, los pacientes que tenían una duración media diaria más prolongada de la posición decúbito prono despierto tenían más probabilidades de tener éxito en el tratamiento demostrando una relación dosis-respuesta.

Aquellos que fueron pronosticados durante una media de más de 8 horas al día tuvieron una tasa de falla de solo el 17% en comparación con la tasa de falla del 48% en pacientes que fueron pronosticados durante menos de 8 horas al día.

En el ensayo de México se instituyó una alta duración de la posición en decúbito prono y se está generando hipótesis en este momento.

Los autores sospechan que el compromiso con sesiones de posicionamiento prono más largas puede tener más beneficios de lo que muestran estos datos, pero señalan que se necesitan más estudios para ver este efecto.

También se observaron efectos fisiológicos, con mejoras en la oxigenación durante las sesiones iniciales de posicionamiento en decúbito prono para el grupo de intervención.

También hubo una reducción en la frecuencia respiratoria.

Los autores sugieren que, como se ha teorizado previamente, el beneficio proviene de la reducción de la derivación alveolar y de la lesión pulmonar autoinfligida, así como de un mejor reclutamiento, pero se necesitan más estudios para confirmarlo.

La intervención es segura, con tasas similares de rotura de la piel, vómitos y desplazamiento de la línea.

Los paros cardíacos no ocurrieron durante la posición de decúbito prono despierto y, dado que la mortalidad fue similar en este estudio, no hay datos que sugieran daño con la intervención.

Los autores señalaron las limitaciones apropiadas.

No había forma de cegar a los médicos a esta intervención, que podría haber tenido un efecto invisible en la toma de decisiones clínicas.

Los autores reconocen la posibilidad de que, a pesar de los criterios de intubación claros, los médicos tratantes pueden haber tenido un umbral más bajo para la intubación en el grupo de atención estándar.

Los autores también señalan que se produjo una violación del protocolo en el 10% del grupo de atención estándar, que se sometió al menos a una sesión de decúbito prono despierto.

Esto solo subestimaría el beneficio de la intervención en el análisis por intención de tratar.

Ehrmann et al parecen mostrar una clara evidencia de que la posición decúbito prono despierto tiene un beneficio centrado en el paciente.

La posición en decúbito prono despierto es beneficiosa para prevenir la intubación en pacientes adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica por neumonía COVID-19 que requieren una cánula nasal de alto flujo.

Si bien los pacientes deben poder cooperar con esta intervención, este estudio confirma que los efectos adversos son bajos y no aumenta la mortalidad en los pacientes que finalmente requieren intubación.

Referencias

  1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. El decúbito prono mejora la oxigenación en pacientes no intubados que respiran espontáneamente con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica: un estudio retrospectivo. J Crit Care. Diciembre de 2015; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
  2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Autopronación temprana en pacientes despiertos, no intubados en el departamento de emergencias: la experiencia de un solo DE durante la pandemia de COVID-19. Acad Emerg Med. 2020 Mayo; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
  3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X y col. Efecto de la posición prona en el soporte respiratorio de pacientes no intubados con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda: un estudio de cohorte de emparejamiento retrospectivo. Pecho. Julio de 2021; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
  4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Grupo de metaprueba de posicionamiento en decúbito prono despierto. Posición en decúbito prono despierto para la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda COVID-19: un meta-ensayo aleatorizado, controlado, multinacional y abierto. Lancet Respir Med. 2021 de agosto de 20; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

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Fuente:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos

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