Rincón médico: manejo de las arritmias taquicardia en el embarazo

En comparación con la población no embarazada, las arritmias cardíacas son raras en el embarazo, con una incidencia de aproximadamente 1.2 por 1000 mujeres embarazadas. Sin embargo, pueden afectar negativamente la salud tanto de la madre como del niño, especialmente si conducen a una hipoperfusión.

Por lo tanto, es importante abordarlos de manera emergente. Además, es importante comprender que el manejo de las arritmias en el embarazo puede variar considerablemente de la paciente no embarazada debido a los efectos potenciales de los medicamentos antiarrítmicos y la terapia eléctrica con sedación. Por lo tanto, esta es una breve revisión de la evaluación y el manejo de la paciente embarazada que puede acudir al servicio de urgencias con una taquiarritmia. La bradicardia patológica es muy rara en el embarazo y no se tratará en este artículo actual.

Manejo de las arritmias taquicardias en el embarazo: tres casos

Caso 1: Una mujer 37 yo G1P0 de aproximadamente 17 semanas de edad gestacional se presenta al departamento de emergencias (DE) con una queja principal de un corazón acelerado. Ella niega cualquier historial médico pasado. Su frecuencia cardíaca es 180 latidos por minuto (ppm), pero de lo contrario sus signos vitales están dentro de los límites normales. Ella niega el dolor en el pecho. Su electrocardiograma (EKG) se muestra a continuación:

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Caso 2: Una mujer G21P1 de 0 de aproximadamente una semana de edad gestacional de 16 presenta una queja principal de síncope. Ella llega al servicio de urgencias con una queja de mareo, pero está alerta y orientada y capaz de conversar. Ella se queja de un leve dolor en el pecho. Su frecuencia cardíaca es 160 lpm y su presión arterial es 85 / 60 mmHg. Sus otros signos vitales están dentro de los límites normales.

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Caso 3: Una mujer G40P4 de 3 de aproximadamente unas semanas de edad gestacional de 12 se presenta después de sentir palpitaciones durante los últimos días. Niega dolor en el pecho, síncope o falta de aliento. Ella niega cualquier historial médico pasado y niega haber tomado medicamentos. Su frecuencia cardíaca inicial es 165 lpm (irregular) y su presión arterial es 130 / 80 mmHg. Su electrocardiograma se muestra de la siguiente manera:

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Fisiología general: breve reseña

Las arritmias en el embarazo pueden deberse a varias causas, entre las que se incluyen cardiopatías congénitas, canalopatías y otras cardiopatías estructurales. Los ejemplos incluyen la enfermedad de Wolff Parkinson White, la hipertensión pulmonar, el síndrome de Marfan con una raíz aórtica dilatada, la displasia arritmogénica del ventrículo derecho e incluso la enfermedad de las arterias coronarias.

También pueden deberse a razones que se observan comúnmente en pacientes no embarazadas, como idiopática, infección / sepsis, anomalías electrolíticas, medicamentos, toxinas, émbolos pulmonares e hipertiroidismo. Al igual que en la población general, estas causas también deben considerarse al evaluar la causa subyacente de la arritmia.

Para algunas pacientes embarazadas, una arritmia puede ser recurrente de una enfermedad cardíaca previamente diagnosticada o de una presentación por primera vez. Debido a los muchos cambios fisiológicos y tensiones en el sistema cardiovascular, el embarazo puede provocar arritmias en algunas mujeres con cardiopatías estructurales no diagnosticadas.

Además, en mujeres con taquiarritmias conocidas, el embarazo puede aumentar el riesgo de recurrencia o empeoramiento de la disritmia. Debe obtenerse un historial familiar y personal completo de cardiopatía estructural además de un historial familiar de muerte súbita o inexplicable.

Las palpitaciones son generalmente benignas y las arritmias potencialmente mortales son raras en pacientes embarazadas, pero la evaluación de arritmias más graves siempre es necesaria desde el punto de vista de la medicina de emergencia. Como se mencionó anteriormente, es importante evaluar las causas reversibles subyacentes, como infección, hipertiroidismo y toxinas. Sin embargo, si no se puede encontrar una causa subyacente y / o si el paciente es inestable, entonces se justifica el manejo médico y / o eléctrico.

Ritmos inestables

En cualquier paciente inestable, la American Heart Association (AHA) hace las siguientes recomendaciones (todas las recomendaciones de nivel C: opinión consensuada de expertos, estudios de casos o atención estándar):

(a) Coloque al paciente en la posición de decúbito lateral izquierdo completo para aliviar la compresión aortocava.

(b) Administre 100% de oxígeno con mascarilla para tratar y prevenir la hipoxemia.

(c) Idealmente, el acceso intravenoso (IV) debe establecerse por encima del diafragma para garantizar que los medicamentos puedan distribuirse adecuadamente en la circulación (no obstruidos por el útero grávido)

(d) Evalúe cualquier causa subyacente de los síntomas del paciente.

Sin embargo, al igual que en pacientes no embarazadas con una taquicardia inestable que causa compromiso hemodinámico, está indicada la cardioversión de corriente directa (CC) inmediata. En general, se ha descubierto que la cardioversión DC es segura en todos los trimestres del embarazo, pero conlleva un pequeño riesgo de inducir una arritmia fetal. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente que, cuando sea posible, la cardioversión se realice con monitorización fetal concurrente y disponibilidad de cesárea de emergencia (cesárea). Las mujeres en las últimas etapas del embarazo deben tener la pelvis inclinada hacia la izquierda para aliviar la compresión de la vena cava, sin embargo, el proceso, incluida la dosificación de electricidad, es el mismo que en pacientes no embarazadas. Dosis más altas de energía (hasta 360J) en casos refractarios siguen siendo seguras tanto para la madre como para el feto.

Opciones de medicación para sedación (para cardioversión)

Este artículo tampoco pretende ser una revisión de la sedación segura en el embarazo. Sin embargo, algunos excelentes artículos sobre sedación en el embarazo incluyen:

Neuman G, Koren G. ROTOS MOTHERISK: Seguridad de la sedación procesal en el embarazo. J Obstet Gynaecol puede 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, et al. Pautas para la endoscopia en mujeres embarazadas y lactantes. Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

Taquiarritmias estables

La mayoría de las arritmias durante el embarazo son estables y se pueden manejar con terapias conservadoras. La terapia con medicamentos debe considerarse en pacientes sintomáticos y / o con taquiarritmias que pueden conducir a complicaciones hemodinámicas o fisiológicas negativas. Por supuesto, cualquier compromiso hemodinámico agudo significativo debería llevar al proveedor a considerar la cardioversión, como se menciona en la sección anterior.

Además, como se discutió anteriormente, se debe realizar una historia clínica y física exhaustivas para descartar cualquier causa reversible de la arritmia, como una embolia pulmonar, hipertiroidismo, hemorragia o infecciones. También es importante obtener antecedentes de episodios previos y / o antecedentes de cardiopatía estructural. Una vez que se descartan las causas reversibles y se obtiene un historial completo, se puede considerar una arritmia estable primaria que requiera tratamiento farmacológico.

El riesgo de cualquier medicamento para la madre y el feto debe revisarse antes de su administración. La mayoría de los medicamentos antiarrítmicos no se han estudiado sistemáticamente durante el embarazo y, por lo tanto, todos deben considerarse potencialmente dañinos durante el embarazo.

La mayoría de estos medicamentos están etiquetados como categoría C de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), excepto la amiodarona y el atenolol, que están etiquetados como categoría D. Como revisión, la categoría C significa que no se puede descartar el riesgo y que se debe descartar cualquier medicamento de la categoría C se utiliza solo si los beneficios potenciales superan cualquier riesgo potencial para el feto. La categoría D significa que hay evidencia de riesgo. Puede haber un beneficio de este medicamento, pero se debe informar a los pacientes de todos los riesgos del medicamento antes de administrarlo.

Cabe señalar que a partir de junio de 2015, la FDA inició un cambio en el etiquetado de la categoría de embarazo y que el uso de letras se eliminará gradualmente. En lugar de cartas, se proporcionará un resumen narrativo basado en el riesgo de cada medicamento.

Cualquier medicamento enviado a la FDA después del 30 de junio de 2015 utilizará el nuevo formato inmediatamente y cualquier medicamento recetado previamente aprobado después de junio de 2001 tendrá un nuevo etiquetado dentro de 3-5 años. Entonces, a partir de ahora, la mayoría de estos medicamentos antiarrítmicos todavía se encuentran bajo el antiguo etiquetado de categoría de letras, pero pueden cambiar en el futuro.

El riesgo teratogénico también es el más alto en las primeras ocho semanas después de la fertilización y, por lo tanto, se debe prestar especial atención a las mujeres en el embarazo temprano que reciben terapia con medicamentos (18). Esto no quiere decir que no haya riesgo en las otras etapas del embarazo, pero el riesgo para el feto se reduce significativamente después de las primeras ocho semanas.

Finalmente, debe recordarse que muchos de los cambios fisiológicos del embarazo afectarán el metabolismo de los medicamentos. Algunos de estos cambios incluyen aumento del volumen plasmático, reducción de proteínas plasmáticas, cambios en el aclaramiento renal de fármacos y alteración de la absorción gastrointestinal. Los niveles de progesterona también aumentan, lo que puede afectar el metabolismo hepático. Por lo tanto, administrar la dosis efectiva más baja de un medicamento es prudente en esta población de pacientes.

Los conclusiones

Si bien existen algunas diferencias, el manejo de las arritmias taquicárdicas en el embarazo es bastante similar al de las pacientes no embarazadas. La cardioversión DC siempre debe realizarse en pacientes con inestabilidad hemodinámica.. La cardioversión farmacológica de las arritmias supraventriculares y ventriculares es posible en el establo paciente. Ninguna droga es completamente segura en el embarazo, pero la mayoría están clasificados en la categoría C en el embarazo y si el beneficio excede el riesgo, entonces se puede administrar el medicamento. La amiodarona y el atenolol son dos medicamentos que deben evitarse. en la paciente embarazada, especialmente en el primer trimestre. El control de la frecuencia con betabloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio es una opción en pacientes con taquicardias supraventriculares que no son candidatos inmediatos para la cardioversión.. El riesgo de accidente cerebrovascular aún debe tenerse en cuenta y los pacientes en riesgo deben ser anticoagulados con HBPM o antagonistas de la vitamina K (solo en 2nd y 9rd trimestres y no en el último mes de embarazo). Finalmente, La monitorización cardíaca estrecha de la madre y el feto y la disponibilidad de la sección C de emergencia deben estar disponibles siempre que se indique medicación o cardioversión. Finalmente, pero importante, consulta de obstetricia y cardiología Es prudente siempre que una paciente embarazada con una arritmia taquicárdica anormal se presente en el servicio de urgencias.

Resolución de caso

Caso 1: El paciente en este caso tiene nuevo inicio AVNRT. Sus electrolitos son normales, su función tiroidea es normal y su análisis de infección es negativo. Dado que sus signos vitales son estables y niega el dolor en el pecho, adenosina 6mg IV push es administrado Su ritmo vuelve al ritmo sinusal normal y es dada de alta a su hogar con un seguimiento minucioso de cardiología y obstetricia.

Caso 2: Este paciente tiene taquicardia ventricular inestable. Ella es inmediatamente cardiovertido con corriente continua. Finalmente se descubrió que tenía taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho (VD). Se consultó a obstetricia y cardiología y la paciente ingresó para monitorización cardíaca materna y fetal. Finalmente fue dada de alta con un betabloqueante para el seguimiento de la profilaxis y la cardiología.

Caso 3: El último paciente tiene fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Su evaluación para la infección también es negativa y sus pruebas de función tiroidea y electrolitos son normales. Como sus síntomas habían estado presentes durante varios días, se eligió el control de la frecuencia. Metoprolol se le dio y ella logró un control de frecuencia adecuado. Fue ingresada por un eco transesofágico antes de la cardioversión y, finalmente, fue recuperada al ritmo sinusal normal.

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