¿Qué es un historial médico? Importancia médica y cómo se hace

By cristiano antonino On 27 de mayo de 2022

Sobre la historia clínica: por 'anamnesis' en medicina entendemos la recogida -si es posible de la voz directa del paciente- de toda aquella información, noticias y sentimientos que pueden ayudar al médico a orientarse hacia el diagnóstico de una determinada patología. o hacia un grupo específico de pruebas diagnósticas, descartando todas las posibilidades y pruebas menos probables que probablemente sean de poca utilidad para llegar al diagnóstico

La anamnesis es importante para el médico, especialmente la primera vez que se encuentra con un paciente, ya que él, para el médico, es, desde el punto de vista clínico, un perfecto extraño.

Historia clínica: la palabra anamnesis proviene del griego ἀνά-μνησις, 'recuerdo'

Cuando el paciente no puede responder

Hay ciertas situaciones en las que el paciente no puede responder a las preguntas del médico, o sus respuestas no son fiables, por ejemplo:

bebés, bebés o niños pequeños;
sujetos con graves psiquiátrico enfermedades;
sujetos en coma o con pérdida del conocimiento;
sujetos con patologías que les impiden hablar, como los que han sufrido un ictus;
personas que no pueden recordar correctamente, como los ancianos, las personas con demencia, la enfermedad de Alzheimer;
personas que hablan un idioma diferente al idioma del médico.

En estos casos, la respuesta a las preguntas será responsabilidad de los familiares (por ejemplo, los padres en el caso de un bebé o los hijos en el caso de una persona mayor).

En algunos casos, no es posible tomar una anamnesis (por ejemplo, persona desconocida que viene al sala de emergencias solo en coma).

¿Por qué es tan importante una correcta anamnesis (historia clínica)?

Recopilar la información correcta sin omitir nada puede ser de gran ayuda para llegar a un diagnóstico correcto lo más rápido posible.

La anamnesis es – junto con el examen objetivo del paciente – de fundamental ayuda en la formulación del diagnóstico, ya que reconstruye el modo de aparición y curso de la enfermedad en cuestión, investigando también posibles inclinaciones genéticas (predisposición a enfermedades genéticas y familiares) de del grupo familiar hacia la aparición de determinados tipos de enfermedades (antecedentes familiares).

En este sentido, también se utiliza para iniciar programas de vigilancia de personas en situación de riesgo.

¿Cuáles son las ventajas de la anamnesis?

Las ventajas de una correcta anamnesis son varias y se pueden resumir en las siguientes

diagnostico mas preciso
el diagnóstico llegó más rápidamente; y
terapia emprendida más rápidamente;
paciente sometido a la menor cantidad posible de exámenes de diagnóstico;
paciente sometido a los exámenes de diagnóstico menos invasivos posibles;
paciente tomando medicación correcta y medicación no incorrecta;
paciente costando al sistema nacional de salud (es decir, a todos nosotros y nuestros impuestos) lo menos posible.

Todo ello redunda en definitiva en una mayor posibilidad de tratamiento, de forma rápida, con bajos costes para la comunidad y con las menores molestias posibles para el paciente.

Ejemplo de cómo una correcta historia clínica puede ayudar al médico a realizar un diagnóstico

Un paciente se ha sentido muy cansado y con sueño últimamente y no entiende por qué.

A través de la anamnesis se descubre que su padre es diabético, que el paciente lleva una dieta desequilibrada, realiza poca actividad física y tiene sobrepeso, orina mucho durante el día y hace tiempo que no se hace análisis de sangre.

Ya con tal antecedente el médico apuntará sus exámenes en cierta dirección para confirmar su fuerte sospecha de diabetes mellitus.

Olvidar recopilar toda la información en la anamnesis podría resultar en la pérdida o el retraso de un diagnóstico, y sabemos lo importante que es el factor tiempo para algunas enfermedades.

Cómo organizar un diagnóstico correcto

La anamnesis se divide en varias partes, principalmente una familiar y otra personal.

La historia personal se divide a su vez en fisiológica, patológica remota y patológica próxima.

La recopilación de datos anamnésticos diferirá según la edad y el sexo de la persona.

colección de generalidades

En primer lugar, se recopilan datos de nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de nacimiento y residencia.

Estos datos sirven para identificar a la persona interrogada.

Esta parte solo se compila la primera vez que la persona acude a la observación del médico, y luego pasa a formar parte de la historia clínica (o expediente médico).

A la colección de generalidades le sigue:

la historia familiar;
la anamnesia fisiológica;
la historia patológica próxima;
antecedentes patológicos remotos.

Historia familiar

La historia familiar involucra solo dos áreas: ascendientes (padres y abuelos) y colaterales (hermanos y hermanas).

Así, se investiga el estado de salud de los padres y colaterales del paciente o su edad y causa de muerte, si la hubiere.

Este punto es muy importante para conocer los factores de riesgo genéticos (que se pueden visualizar mediante un genograma), factores de riesgo ambientales o cualquier predisposición familiar.

Algunas condiciones patológicas no se transmiten hereditariamente, pero hay evidencia de una predisposición familiar.

Algunos ejemplos son la hipertensión, la cardiopatía isquémica, las alergopatías, las enfermedades del sistema inmunitario.

Historia fisiológica personal

Parto: se pregunta al paciente sobre su propio parto, sea a término o no, y sobre el parto ya sea natural (eutócico o distócico) u operatorio (cesárea), peso al nacer, lactancia materna, lactancia mercenaria o artificial, primero actos de la infancia (dientes, primeros pasos, primeras palabras) y, en su caso, la escolarización.

Pubertad: menarquia, regularidad del flujo menstrual, aparición del primer cabello, rendimiento escolar, desarrollo somático (estatura y peso) y psíquico.

Servicio militar: para comprobar la presencia de patologías evidentes en el examen de reclutamiento.

Matrimonio y embarazos: se investiga actividad reproductiva, número de hijos (paridad) número de embarazos y modalidad de nacimientos, abortos espontáneos, inicio de lactancia. También se pide información sobre el estado civil y la marcha del matrimonio ya que el matrimonio puede dar lugar a la aparición de determinadas neurosis (patología matrimonial)

Sexualidad: se investiga discretamente la vida sexual del paciente, en particular la presencia de problemas sexuales, disfunción eréctil, disminución de la libido, dispareunia, presencia de conductas de riesgo para enfermedades de transmisión sexual como relaciones sexuales promiscuas y sin protección.

Menopausia: edad de inicio (temprana o tardía) aparición de manifestaciones y síntomas, posibles complicaciones, terapia sustitutiva.

Hábitos alimentarios: cantidad y calidad de los alimentos.

Estilos de vida: consumo de alcohol, tabaco, drogas. Sedentarismo. Relaciones sociales. Situación económica, familiar, del hogar, especialmente en la persona mayor que suele estar sujeta a cambios en la unidad familiar y/o en las relaciones entre parientes así como sujeta al cambio de residencia.

Alergias ambientales, medicamentos o sustancias.

Evacuaciones: regulares o irregulares, frecuencia, dificultad o dolor al defecar.

Micción: se investigan cantidad, frecuencia y color; si la micción nocturna está presente o si causa ardor.

Actividad laboral: en esta etapa se recopila información sobre el tipo de actividad que realiza o ha realizado, para conocer si se está o se ha estado expuesto en el pasado a agentes físicos, químicos, biológicos u otras posibles condiciones potencialmente responsables de accidentes laborales. trastornos o enfermedades. Es precisamente en relación con la naturaleza laboral de la persona que la mayoría de los trastornos detectados (una cuarta parte de los casos) se notifican gracias a la anamnesis.

Rasgos estructurales de la personalidad: Información sobre el rendimiento en los estudios o en el trabajo.

Tendencia a sobrestimar o subestimar la importancia del propio estado de salud. El estado de ánimo del paciente con especial referencia a la respuesta psicológica al estado de enfermedad (aceptación, voluntad de recuperación, concepto de muerte, confianza en los médicos).