Incendio, inhalación de humo y quemaduras: objetivos de la terapia y el tratamiento

By cristiano antonino On Apr 8, 2023

Los daños inducidos por la inhalación de humos determinan un dramático empeoramiento de la mortalidad de los pacientes quemados: en estos casos los daños derivados de la inhalación de humos se suman a los de las quemaduras, muchas veces con consecuencias letales

Este artículo está dedicado a las terapias de quemaduras, con particular referencia a los daños pulmonares y sistémicos en sujetos quemados que han inhalado humo, mientras que las lesiones dermatológicas se explorarán en otro lugar.

Inhalación de humo y quemaduras, los objetivos de la terapia

Los objetivos de la asistencia respiratoria en pacientes quemados son asegurar:

permeabilidad de las vías respiratorias,
ventilación efectiva,
oxigenación adecuada,
el mantenimiento de equilibrio ácido-base,
mantenimiento de la estabilidad cardiovascular,
tratamiento oportuno de las infecciones.

En algunos casos, la realización de una excartomía es esencial para evitar que cualquier tejido cicatricial del tórax impida el movimiento del tórax.

Los objetivos del tratamiento de quemaduras en la piel son:

eliminación de piel no vital,
aplicación de vendajes medicados con antibióticos tópicos,
cierre de heridas con sustitutos temporales de piel y trasplante de piel de áreas sanas o muestras clonadas en el área quemada,
reducir la pérdida de líquidos y el riesgo de infección.

Se le debe dar al sujeto cantidades calóricas superiores a las basales, con el fin de facilitar la reparación de heridas y evitar catapolistas.

Tratamiento de pacientes quemados con inhalación de humo tóxico

Las víctimas de quemaduras con lesiones menores que afecten a las vías respiratorias superiores, o con signos de obstrucción respiratoria o, en todo caso, de afectación pulmonar, deben ser objeto de una estrecha vigilancia.

Es necesario suministrar un suplemento de oxígeno, a través de una cánula nasal, y hacer que el paciente asuma el alta posición de cazador, con el fin de reducir el trabajo de la respiración.

Broncoespasmo se trata con agonistas β en aerosol (como orciprenalina o albuterol).

Si se prevé una obstrucción de las vías respiratorias, debe asegurarse con un tubo endotraqueal del tamaño adecuado.

Temprano en la traqueostomía por lo general, no se recomienda en víctimas de quemaduras porque este procedimiento se asocia con una mayor incidencia de infecciones y una mayor mortalidad, aunque puede ser necesario para soporte respiratorio a largo plazo.

Se ha informado que la intubación temprana precipita un edema pulmonar transitorio en algunos pacientes con lesión por inhalación.

Aplicación de 5 o 10 cm H2O de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) puede ayudar a minimizar el edema pulmonar temprano, preservar el volumen pulmonar, apoyar las vías respiratorias edematosas, optimizar la relación ventilación/perfusión y reducir la mortalidad temprana.

No se recomienda la administración sistémica de cortisona para el tratamiento del edema, en vista del aumento del riesgo de infecciones.

El tratamiento de los pacientes comatosos está dirigido a la hipoxia severa por inhalación de humo y envenenamiento por CO y se basa en la administración de oxígeno

La disociación y eliminación de la carboxihemoglobina se acelera con la administración de suplementos de oxígeno.

Los sujetos que hayan inhalado humo, pero que solo tengan un ligero aumento en Hbco (menos del 30 %) y mantengan una función cardiopulmonar normal, deben ser tratados preferiblemente con el suministro de oxígeno al 100 % a través de una máscara facial bien ajustada, como “sin reinhalación” ( que no le permite volver a inhalar el aire que acaba de exhalar), con un caudal de 15 litros/minuto, manteniendo lleno el depósito de reserva.

La oxigenoterapia debe continuar hasta que los niveles de Hbco caigan por debajo del 10%.

La máscara CPAP con suministro de oxígeno al 100 % puede ser una terapia adecuada para pacientes con hipoxemia que empeora y sin lesiones térmicas en la cara y las vías respiratorias superiores, o solo leves.

Los pacientes con hipoxemia refractaria o lesión por aspiración asociada con coma o inestabilidad cardiopulmonar requieren intubación y asistencia respiratoria con oxígeno al 100 % y se derivan de inmediato para oxigenoterapia hiperbárica.

Este último tratamiento mejora rápidamente el transporte de oxígeno y acelera el proceso de eliminación de CO de la sangre.

Pacientes que desarrollan edema pulmonar temprano, SDRA, o neumonía a menudo requieren presión positiva al final de la espiración (MIRAR FURTIVAMENTE) asistencia respiratoria en presencia de ABG indicativos de insuficiencia respiratoria (PaO2 inferior a 60 mmHg, y/o PaCO2 superior a 50 mmHg, con pH inferior a 7.25).

MIRAR FURTIVAMENTE se indica si la PaO2 cae por debajo de 60 mmHg y la demanda de FiO2 supera los 0.60.

La asistencia ventilatoria a menudo debe prolongarse, ya que los pacientes quemados generalmente tienen un metabolismo acelerado, lo que requiere un aumento del volumen minuto respiratorio para garantizar el mantenimiento de la homeostasis.

El equipo utilizado debe ser capaz de administrar un alto volumen/minuto (hasta 50 litros), mientras mantiene altas presiones máximas en las vías respiratorias (hasta 100 cm H2O) y una relación inspiración/espiración (I:E) estable, incluso cuando la presión arterial necesita incrementarse

La hipoxemia refractaria puede responder a la ventilación de relación inversa dependiente de la presión.

Es necesaria una higiene pulmonar adecuada para mantener las vías respiratorias libres de esputo.

La fisioterapia respiratoria pasiva ayuda a movilizar las secreciones y a prevenir la obstrucción de las vías respiratorias y las atelectasias.

Los injertos de piel recientes no toleran la percusión y la vibración del tórax.

La fibrobroncoscopia terapéutica puede ser necesaria para desbloquear las vías respiratorias por la acumulación de secreciones espesas.

Es necesario un mantenimiento cuidadoso del equilibrio de líquidos para minimizar el riesgo de shock, insuficiencia renal y edema pulmonar.

El restablecimiento del equilibrio hídrico del paciente, utilizando la fórmula de Parkland (4 ml de solución isotónica por kg por cada punto porcentual de superficie cutánea quemada, durante 24 horas) y básicamente manteniendo la diuresis en valores entre 30 y 50 ml/hora y venosa central. presión entre 2 y 6 mmHg, ayuda a preservar la estabilidad hemodinámica.

En pacientes con lesión por aspiración, aumenta la permeabilidad capilar y la monitorización de la presión de la arteria pulmonar es una guía útil para la reposición de líquidos, además del control de la diuresis.

Es necesario monitorear la imagen de electrolitos y el equilibrio ácido-base.

El estado hipermetabólico del paciente quemado requiere un cuidadoso análisis del balance nutricional, encaminado a evitar el catabolismo del tejido muscular.

Se han utilizado fórmulas predictivas (como las de Harris-Benedict y Curreri) para estimar la intensidad del metabolismo en estos pacientes.

Actualmente, los analizadores portátiles están disponibles comercialmente que permiten realizar mediciones de calorimetría indirecta en serie, que han demostrado proporcionar estimaciones más precisas de las necesidades nutricionales.

A los pacientes con quemaduras extensas (más del 50 % de la superficie de la piel) se les suele prescribir dietas cuyo aporte calórico es el 150 % de su gasto energético en reposo, para facilitar la cicatrización de heridas y prevenir el catabolismo.

Con la curación de las quemaduras, la ingesta nutricional se reduce progresivamente hasta el 130% de la tasa metabólica basal.

En las quemaduras torácicas circunferenciales, el tejido cicatricial puede restringir el movimiento de la pared torácica.

La escarotomía (extirpación quirúrgica de la piel quemada) se realiza mediante dos incisiones laterales a lo largo de la línea axilar anterior, comenzando desde dos centímetros por debajo de la clavícula hasta el noveno-décimo espacio intercostal, y otras dos incisiones transversales que se extienden entre los extremos de el primero, para definir un cuadrado.

Esta intervención debería mejorar la elasticidad de la pared torácica y evitar el efecto compresivo de la retracción del tejido cicatricial.

El tratamiento de la quemadura incluye la eliminación de la piel no vital, la aplicación de vendajes medicados con antibióticos tópicos, el cierre de la herida con sustitutos temporales de la piel y el injerto de piel de áreas sanas o muestras en el área quemada. clonado

Esto reduce la pérdida de líquidos y el riesgo de infección.

Las infecciones se deben con mayor frecuencia a Staphylococcus aureus coagulasa positivo y bacterias gramnegativas, como Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli y Pseudomonas.

Una adecuada técnica de aislamiento, la presurización del ambiente, la filtración del aire, representan los pilares de la defensa contra las infecciones.