Enfermedad de Parkinson: síntomas, causas y diagnóstico

Enfermedad de Parkinson: en 1817, James Parkinson publicó una monografía titulada 'Ensayo sobre la parálisis temblorosa'

Esta fue la primera descripción científica de una condición mórbida en la que se enfatizaba la combinación de dos fenómenos contradictorios, la parálisis muscular y el temblor.

Desde entonces, los estudios sobre esta enfermedad se han multiplicado hasta el punto de perfilar una de las enfermedades neurológicas más conocidas y profundas de la medicina moderna, aunque algunos aspectos, especialmente los relativos a sus causas, siguen sin estar claros.

¿Qué es la enfermedad de Parkinson?

Según los conocimientos actuales, la enfermedad de Parkinson es un trastorno nervioso degenerativo primario, es decir, un proceso de muerte celular programada (apoptosis) que afecta a un tipo particular de célula nerviosa durante la vida de un individuo.

Las células nerviosas, como la mayoría de la gente sabe, son elementos cuya capacidad reproductiva se detiene al final del desarrollo intrauterino y que permanecen potencialmente viables hasta la muerte humana natural. En realidad, durante la vida de un sujeto, un gran número de células nerviosas degeneran, por lo que el curso natural del proceso de envejecimiento consiste en la pérdida de grandes poblaciones de neuronas, que se contrarresta con la consolidación de los circuitos sinápticos (es decir, las conexiones entre nerviosas) de las células supervivientes.

Esta doble tendencia, muerte celular y consolidación sináptica, se considera ahora como la base estructural de los procesos de aprendizaje del cerebro durante la vida relacional, por lo que enfermedades degenerativas primarias como el Parkinson, el Alzheimer o la Atrofia Multisistémica se consideran efecto de un desequilibrio por el cual el ritmo de muerte celular programada anula la armonía del proceso normal de envejecimiento global del neuroeje.

La célula nerviosa más involucrada en la degeneración temprana durante la enfermedad de Parkinson es la célula dopaminérgica, es decir, que secreta un neurotransmisor llamado dopamina caracterizado por un pigmento negruzco particular.

La mayor concentración de células dopaminérgicas se encuentra en una zona del área basal inferior del cerebro (mesencéfalo, en una estructura laminar denominada sustancia negra) y cuyas prolongaciones forman un circuito con otra zona cerebral superior, denominada núcleo estriado.

Este circuito (nigro-estriatal) es parte de una conexión más amplia entre estructuras cerebrales, conocidas colectivamente como los 'núcleos basales', que de manera compleja gobiernan globalmente los movimientos de los músculos estriados, es decir, 'voluntarios'.

En realidad, existen diversas variantes de enfermedades degenerativas primarias que afectan a las células dopaminérgicas, con mecanismos muy diferentes y con distintas localizaciones de pérdida neuronal.

La razón por la que la enfermedad de Parkinson es tan 'famosa' se deriva del hecho de que sus manifestaciones son comunes a varias condiciones patológicas, razón por la cual otras enfermedades neurológicas degenerativas que no se corresponden exactamente con la enfermedad descrita clásicamente también se denominan a menudo como 'Parkinson'. ; en segundo lugar, todas las agresiones de diferente naturaleza, como la inflamación, el trauma, la intoxicación, las deficiencias nutricionales y, sobre todo, el daño isquémico relacionado con el deterioro del árbol vascular del cerebro son potencialmente capaces de mimetizar los signos y síntomas de la enfermedad de Parkinson, simplemente porque pueden involucrar las mismas áreas del cerebro. En este caso, hablamos de parkinsonismo, es decir, síndromes que se superponen en parte a los de la enfermedad degenerativa, que en estos casos se define, sin embargo, como 'secundaria'.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad de Parkinson?

La enfermedad de Parkinson es predominantemente un trastorno del movimiento. La enfermedad rara vez aparece antes de los 30 años.

La descripción original de James Parkinson incluye tres características básicas, que componen la 'tríada clásica':

  • temblor de reposo de las extremidades (típicamente de las manos, con un movimiento involuntario que recuerda al gesto de 'contar monedas') de ritmo regular (con bastante precisión a 3 Hz) y prevaleciendo casi siempre en uno de los lados
  • rigidez de los segmentos musculares, tanto de las extremidades como del tronco; el paciente siente la rigidez como una 'torpeza' en los movimientos, pero más a menudo es detectada objetivamente por el médico, que evalúa el tono muscular en reposo durante la movilización pasiva de las articulaciones, además de observar la postura típica de la espalda en hiperflexión ('postura camtocórmica')
  • hipoacinesia, es decir, la reducción o pérdida global de la motilidad espontánea del sujeto, que muestra una reducción generalizada de los movimientos accesorios (p. ej. movimientos pendulares de los miembros superiores al caminar) pero sobre todo una clara dificultad para iniciar secuencias motoras encaminadas a un programa ejecutivo , desde el simple paso de estar de pie desde una posición sentada hasta la producción de gestos de significación comunicativa. La hipocinesia es percibida por el observador como lentitud de movimiento ("bradicinesia") y como falta de aptitud para los gestos relacionales.

Por lo general, el sujeto también parece reacio a la expresión facial espontánea a menos que se le invite expresamente a hacer expresiones particulares.

La típica hipomimia con disociación automático-intencional se expresa en la condición en la que el paciente no sonríe provocado por una ocurrencia pero es capaz de producir una 'sonrisa de cortesía' cuando se le ordena.

El paciente es consciente de su dificultad de movimiento, sufre las consecuencias tanto en términos de pérdida de autonomía motriz como de pobreza expresiva y, en casos más avanzados, siente la sensación de estar bloqueado por una fuerza irresistible, especialmente durante el reposo en cama.

Objetivamente, el paciente con enfermedad de Parkinson no tratada, o en estadios de la enfermedad en los que el tratamiento pierde toda o parte de su eficacia terapéutica, es un inválido grave.

Además del trastorno del movimiento, la enfermedad de Parkinson trae consigo, en diversos grados, otras dos condiciones patológicas

  • disautonomía, es decir, deterioro de la actividad nerviosa responsable del control de las funciones vegetativas (principalmente termorregulación, actividad gastrointestinal y control de parámetros cardiovasculares)
  • Alteración del estado de ánimo que se parece, aunque no coincide, a un trastorno depresivo mayor. En casos particularmente avanzados, la patología puede llegar a comprometer las áreas corticales del cerebro, induciendo estados de deterioro cognitivo.

Es por ello que varios autores hablan de 'Parkinson-Dementia' como una variante nosológica diferenciada.

Sin embargo, dado que existen otras enfermedades neurodegenerativas que en cierta medida están 'relacionadas' con la enfermedad de Parkinson en las que la aparición de la demencia es mucho más precoz y pronunciada (Demencia con Cuerpos de Lewy, Parálisis Supranuclear Progresiva, Degeneración Cortico-Basal, etc.), estas las distinciones tienden a parecer frágiles.

Al tratarse de una enfermedad crónica cuyo grado de degeneración aumenta a lo largo de varios años (décadas), los signos y síntomas antes mencionados son susceptibles de amplias variaciones en el tiempo, en parte porque la inferencia de las terapias farmacológicas en la actualidad es capaz de alterar significativamente (para bien o para mal) peor) el curso de las manifestaciones patológicas, y en parte porque cada sujeto tiende a manifestar en diferente grado los tres signos de la tríada clásica.

Hay pacientes que no desarrollan temblor en absoluto (o lo desarrollan tardíamente), al igual que otros manifiestan el temblor como un signo casi único de la enfermedad ('variante tremorigénica').

La rigidez muscular (a la que los médicos se refieren como "plasticidad") y, sobre todo, la hipocinesia son características más constantes, aunque también varían mucho entre los pacientes.

Las causas de la enfermedad de Parkinson

Lo que se ha dicho anteriormente sobre la definición de la enfermedad de Parkinson sugiere inmediatamente que las causas de la enfermedad propiamente dicha deben buscarse en los procesos biomoleculares intrínsecos de las células involucradas.

A lo largo de las décadas, se han invocado numerosas condiciones desencadenantes posibles para la degeneración celular selectiva en las neuronas de la sostanza nigra.

Estos incluyen algunas variantes de la enfermedad de Parkinson familiar, que se pueden contar entre las enfermedades de aparición tardía determinadas genéticamente, de las cuales se han encontrado ejemplos raros pero definidos en varias poblaciones.

Sin embargo, dada su rareza, estas descripciones han sido más útiles en la búsqueda de mutaciones particulares en los genes implicados en los mecanismos moleculares de degeneración de la neurona dopaminérgica que en la explicación de los fenómenos que realmente actúan en la mayoría de los casos de la enfermedad de Parkinson, la este último está desprovisto de cualquier transmisión hereditaria reconocible. En otras palabras, la enfermedad común en humanos es, hasta que se demuestre lo contrario, esporádica, es decir, sin herencia genéticamente demostrable.

Lo mismo se aplica a varias otras hipótesis patogénicas, desde las basadas en posibles toxicidades específicas autoinducidas por las propias neuronas (excitotoxicidad), hasta las que involucran sustancias ambientales capaces de acelerar selectivamente los fenómenos oxidorreductores en la membrana de las neuronas (estrés oxidativo), hasta las que suponen reacciones inflamatorias dirigidas contra las células dopaminérgicas, reacciones quizás desencadenadas por interacciones anormales con el ambiente externo.

Ciertamente, hoy en día disponemos de abundante información sobre las anomalías características que se encuentran en las células afectadas por la enfermedad: ciertos procesos de degeneración celular son típicos, aunque no exclusivos, de la enfermedad (especialmente los cuerpos de Lewy, en particular las inclusiones intracitoplasmáticas); además, las mutaciones dinámicas ligadas al trastorno específico de la neurotransmisión dopaminérgica están en la base de fenómenos involutivos que afectan también a las demás poblaciones neuronales implicadas en la circuitería del sistema, hasta el punto de determinar alteraciones estructurales en los sistemas cerebrales conectados (núcleo caudado, globo pálido , tálamo, corteza motora y corteza asociativa).

Las observaciones obtenidas de casos raros de enfermedades de transmisión genética, junto con los hallazgos obtenidos en vertebrados inferiores, sin duda han ayudado a esbozar modelos plausibles de producción de enfermedades 'nativas', lo que lleva a la identificación de moléculas de proteína específicamente implicadas en la producción de daño neuronal. (por ejemplo, las alfa-sinucleínas dentro de los cuerpos de Lewy).

Desafortunadamente, en la actualidad, esto aún no permite esbozar una vía causal clara e incontrovertible que explique las causas de la inducción de la enfermedad de Parkinson en pacientes individuales, al menos no en los términos que usamos, por ejemplo, para explicar la relación entre Treponema Pallidum infección y el desarrollo de la sífilis.

A nivel mundial, la enfermedad es la enfermedad neurodegenerativa primaria más frecuente después del Alzheimer

Actualmente hay alrededor de 230,000 personas que padecen la enfermedad de Parkinson en Italia; la prevalencia (número de afectados respecto al resto de la población en el año en curso) de la enfermedad es del 1-2% de la población mayor de 60 años y del 3-5% de la población mayor de 85 años.

De cada 100,000 personas en el mundo, 20 personas enferman de Parkinson cada año.

La edad media de aparición de los síntomas se sitúa en torno a los 60 años, pero el 5% de los pacientes pueden presentar una forma de aparición precoz, antes de los 50 años.

Según estudios epidemiológicos realizados en Europa y EE. UU., la enfermedad afecta a los hombres entre 1.5 y 2 veces más que a las mujeres.

La duración de la enfermedad, que básicamente coincide con la esperanza de vida (supervivencia), ha experimentado una drástica mejora coincidiendo con el uso de fármacos a base de L-dopa (el precursor de la síntesis de dopamina, que falta en el cerebro de quien la padece).

De hecho, en la era anterior a la L-dopa, algunos estudios clínicos (1967) informaron una reducción de la supervivencia en pacientes con enfermedad de Parkinson en comparación con la población general, hasta un riesgo relativo de muerte 3 veces mayor.

Sin embargo, después de la introducción de la L-dopa y hasta mediados de la década de 1980, esta tendencia se invirtió con numerosos estudios clínicos que informaron una supervivencia incluso comparable a la de la población general.

El diagnostico

La “combinación” de una edad media de inicio en torno a los 60 años, en la que muchas veces el individuo ya es portador de un cúmulo variable de condiciones patológicas que tienden a lesionar el sistema nervioso central (comorbilidad), sumada a la dimensión microscópica (invisible incluso a los exámenes neurorradiológicos) del daño neurodegenerativo primario significa que el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson sigue siendo una de las pruebas más difíciles para el médico.

Los médicos capacitados para reconocer los trastornos del sistema nervioso, es decir, los neurólogos, deben tener en cuenta que es su responsabilidad reconocer aquellos aspectos clínicos (en primer lugar y sobre todo la mencionada tríada parkinsoniana clásica, a veces desdibujada por otros trastornos del movimiento) que, a través de la formulación diagnóstica, llevarlos a influir drásticamente en la vida del paciente, con la imposición de un complejo régimen de prescripciones farmacológicas, astucia dietética y una nueva perspectiva existencial, presagiando tarde o temprano la necesidad de proveer a la autonomía motriz con esfuerzos organizativos y económicos cada vez mayores.

A pesar del enorme desarrollo de herramientas diagnósticas dirigidas a enfermedades del sistema nervioso durante los últimos 20 años (desde la neurofisiología clínica hasta la neuroimagen iconográfica y funcional), aún no ha surgido un procedimiento para la objetivación instrumental de la enfermedad de Parkinson en la vida.

Más recientemente, se ha propuesto una prueba de gammagrafía cerebral selectivamente sensible para la actividad de las neuronas dopaminérgicas de los núcleos basales (DaTSCAN), pero ésta, así como otros enfoques neurorradiológicos avanzados (Tomografía por Emisión de Positrones PET, Resonancia Magnética MRI, etc.), ha demostrado ser más útil para diferenciar aspectos clínicos individuales dentro de hipótesis diagnósticas limitadas (p. ej., si el temblor es atribuible a la enfermedad de Parkinson u otras patologías neurodegenerativas) que para producir el acto diagnóstico en sí.

En pocas palabras, a día de hoy no es posible sustituir al neurólogo clínico por una máquina capaz de emitir un diagnóstico.

En cambio, los exámenes instrumentales son extremadamente importantes para el desarrollo del conocimiento sobre los fenómenos patológicos que se desarrollan durante el curso de la enfermedad, tanto en términos cualitativos, es decir, las formas en que la patología infiere sobre los mecanismos del sistema nervioso, como en términos cuantitativos. , es decir, el grado de deterioro patológico que puede expresarse a través de parámetros matemáticos de observación.

La formulación de un diagnóstico correcto es, por otro lado, una condición fundamental, sobre todo si se lleva a cabo en las primeras etapas de la enfermedad.

De hecho, sabemos que los pacientes que son tratados adecuadamente desde el principio con el mejor enfoque terapéutico son los que tendrán una mejor calidad de vida en el futuro, tanto porque tendrán una mejor respuesta global a los fármacos activos para facilitar la motilidad general como porque muchas de las ayudas terapéuticas farmacológicas, dietéticas y ocupacionales utilizadas han sido reconocidas como parcialmente capaces de ralentizar los procesos de degeneración de las neuronas dopaminérgicas.

Enfermedad de Parkinson: prevención

En aras de la brevedad y la concisión, he aquí un breve extracto de las definiciones de prevención de la enfermedad de Parkinson disponibles en el sitio web del Ministerio de Salud italiano: 'La prevención primaria tiene su campo de acción en el sujeto sano y tiene como objetivo mantener las condiciones de bienestar y evitar la aparición de enfermedades (…).

La Prevención Secundaria se relaciona con una etapa posterior a la Prevención Primaria, interviniendo sobre sujetos que ya están enfermos, aunque sea en una etapa temprana (…).

La Prevención Terciaria se refiere a todas las acciones encaminadas a controlar y contener los desenlaces más complejos de una enfermedad (…)”.

De estas afirmaciones, a la luz de lo ya dicho sobre la naturaleza y modalidades de la contracción ('etiopatogenia') y el curso de la enfermedad de Parkinson, queda claro que cuanto más limitado queda el alcance de la Prevención Primaria, ya que es un enfermedad cuya causa aún no se conoce, más útiles serán las claves para la Prevención Secundaria y Terciaria.

Hemos aludido a condiciones particulares e inusuales en las que la enfermedad de Parkinson se presenta como un desenlace determinado por determinadas causas: la más importante es la posibilidad de que la enfermedad de Parkinson se transmita genéticamente, circunstancia bastante rara limitada a familias aisladas geográficamente y caracterizadas por un grado considerable de -Promiscuidad sexual familiar.

Una segunda condición causal, con una difusión igualmente circunscrita y limitada por sucesivas intervenciones socio-sanitarias, ha sido reconocida como consecuencia de la exposición ambiental a determinados tóxicos, mayoritariamente utilizados en la industria y la agricultura (paraquat, rotenona, 1-metil-4-fenil -1,2,3,6-tetrahidropiridina MPTP y sustancias afines), es decir, capaces de reproducir casi fielmente el patrón patológico de la enfermedad de Parkinson habitual, es decir, esporádica.

Los otros mecanismos teóricos que han surgido sobre la patogénesis de la enfermedad son ricos en detalles y referencias a fenómenos moleculares bien estudiados: los procesos de regulación de los equilibrios oxidorreductores que ocurren durante la actividad neuronal, el papel de la modulación de varios neurotransmisores, mediadores de la inflamación y los mismos mecanismos de apoptosis (muerte celular programada) identificados en la acción de factores moleculares (alfa-sinucleína) son indicios de un posible "avance" futuro en el tratamiento preventivo no solo de la enfermedad de Parkinson sino también de muchas otras enfermedades degenerativas primarias de el sistema nervioso.

Hasta la fecha, nos limitamos a ensayar varias hipótesis de tratamiento preventivo (antioxidantes, 'citoprotectores', moduladores de la inflamación de la microglía, etc.), cuyos resultados clínicos lamentablemente todavía parecen demasiado débiles, si no a veces cuestionables.

Del campo de la Prevención Secundaria se derivan perspectivas de éxito bastante diferentes: sesenta años de experiencia clínica y de investigación farmacológica han producido, como ya se ha mencionado, un notable refinamiento de la capacidad de los pacientes para cuidarse a sí mismos, al menos en el aspecto motor (es decir, predominante) manifestaciones de la enfermedad.

Hoy en día, el uso combinado de diferentes 'puntos de ataque' en los procesos sinápticos que subyacen a la disfunción de los neurotransmisores (dopamina, pero también fármacos activos en circuitos colaterales al tracto nigro-estriatal) permite 'llevar' a pacientes con enfermedades de más de 20 años; La variabilidad de la respuesta al tratamiento hoy en día todavía parece estar parcialmente ligada a factores biológicos individuales más o menos permisivos (metabolismo intermedio, comorbilidad), mucho más a menudo resultado de la mayor o menor habilidad del terapeuta para dosificar y elegir los más útiles. combinaciones de fármacos en la sucesión de fenómenos clínicos (que son muy heterogéneos) que caracterizan el curso de la enfermedad en el paciente individual.

En este sentido, cobran cada vez más importancia otros aspectos que no son directamente farmacológicos, como la alimentación, la actividad física y la recreación social, en los que el médico puede asumir el papel de 'director', consiguiendo en ocasiones éxitos terapéuticos impresionantes.

Los síndromes depresivos asociados a la enfermedad de Parkinson requieren un tratamiento más personalizado, requiriendo en muchas ocasiones consultas entre diferentes especialistas (neurólogos y psiquiatras), la disautonomía plantea problemas de difícil resolución, involucrando a su vez a otras especialidades (cardiología, gastroenterología, endocrinología), y posibles alteraciones cognitivas. el deterioro puede ser un resultado dramático, lamentablemente irreversible.

Estos últimos elementos, que pueden enmarcarse dentro del ámbito de interés de la Prevención Terciaria, se entrelazan con las diversas combinaciones de patologías relacionadas con la edad, en primer lugar las enfermedades degenerativas vasculares.

Sobre este tema, es incluso obvio reiterar que cuanto más habilidad médica sea capaz de atender al paciente en su conjunto, mayor será su potencial para aliviar el sufrimiento.

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