Hipertensión esencial: asociaciones farmacológicas en la terapia antihipertensiva

By cristiano antonino On 8 de diciembre de 2022

En la terapia de la hipertensión esencial, el médico tiene a su disposición cinco clases de fármacos con diferentes mecanismos de acción

La OMS considera que los diuréticos, los bloqueadores beta, los bloqueadores de los canales de calcio, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores alfa-1 son fármacos de primera elección en el tratamiento de la EAI leve (1).

A estos fármacos, bien conocidos por el médico en ejercicio y el especialista, se han sumado recientemente los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II, cuyo progenitor es el losartán.

Hipertensión esencial, todos los fármacos se caracterizan por un alto perfil de manejabilidad y tolerabilidad terapéutica

Además, la existencia para cada una de estas clases farmacológicas de moléculas de acción prolongada o preparados farmacéuticos de liberación sostenida, que hacen posible la administración en dosis únicas, facilita el cumplimiento del paciente hipertenso.

A estas propiedades generales hay que añadir la cardioprotección que ejercen estos fármacos en términos de reducción de la morbimortalidad cardiovascular o al menos de la regresión de la hipertrofia arterial y ventricular izquierda.

En el 50-60% de los pacientes con IAE de leve a moderada, la monoterapia, es decir, el uso de un solo fármaco de las clases mencionadas anteriormente, es suficiente para normalizar o reducir suficientemente la presión arterial.

En el resto de pacientes, o cuando se desee una mayor eficacia antihipertensiva en aquellos en los que no se haya conseguido la normalización de los valores de tensión arterial, se requiere una terapia de combinación farmacológica además de la evidente puesta en marcha de medidas terapéuticas no farmacológicas de carácter higiénico-dietético.

Por otro lado, las posibles alternativas a la terapia combinada no parecen factibles, ya que:

1) con los fármacos actuales, aumentar la dosis media del fármaco elegido como monoterapia ofrece un pequeño aumento de eficacia ante la aparición o empeoramiento de efectos secundarios;

2) la monoterapia secuencial, consistente en sustituir una monoterapia por otra de diferente clase farmacológica hasta obtener la máxima respuesta antihipertensiva, requiere largos tiempos de intervención con las consecuentes repercusiones en el cumplimiento terapéutico y la confianza en el médico tratante. Además, parece lógico que una enfermedad con una patogenia multifactorial como la EAI requiera la combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción (2).

Las mencionadas características de manejabilidad y tolerabilidad de los fármacos de primera elección, junto con su mecanismo de acción diferente ya menudo complementario y la posibilidad de administración en dosis única, hacen que sea más fácil que en el pasado para los médicos manejar la terapia combinada.

De hecho, es prácticamente posible combinar ad libitum 2 o 3 fármacos de diferentes clases, aunque, como veremos, ciertas asociaciones farmacológicas son más recomendables que otras y algunas son francamente desaconsejables por la acumulación de posibles efectos secundarios.

Las asociaciones farmacológicas antihipertensivas están condicionadas en parte por las patologías cardiovasculares que pueda presentar el paciente hipertenso

Por ejemplo, si hay cardiopatía isquémica, los bloqueadores beta junto con las dihidropiridinas son una asociación lógica, al igual que los diuréticos y los inhibidores de la ECA en presencia de insuficiencia ventricular izquierda.

El primer paso en la combinación farmacológica antihipertensiva es añadir a la monoterapia que ha alcanzado alguna eficacia un segundo fármaco con un mecanismo de acción diferente y posiblemente complementario.

Si se ha iniciado tratamiento con un diurético tiazídico (hidroclorotiazida o clortalidona 12.5-25 mg/día), un betabloqueante (preferiblemente beta-1 selectivo: acebutolol 200-400 mg/día, atenolol 50-100 mg/día, bisoprolol 5-10 mg/día, metoprolol retard 100-200 mg/día) o un IECA de acción prolongada (lisinopril 20 mg/día, perindopril 4 mg/día, trandolapril 2 mg/día).

Si el tratamiento de "primera línea" es un betabloqueante, un diurético tiazídico o un bloqueante de los canales de calcio dihidropiridínicos (amlodipino 5-10 mg/día, felodipino ER 5-10 mg/día, lacidipino 4-8 mg/día, se puede agregar nifedipino GITS 30-60 mg/día).

Si se va a combinar un antagonista del calcio dihidropiridínico o no dihidropiridínico con efecto cronotrópico negativo (diltiazem retard 300 mg/día, verapamilo SR 120-240 mg/día) con un segundo fármaco, se debe administrar un inhibidor de la ECA de acción prolongada. ser la opción preferida.

Hipertensión esencial, los betabloqueantes obviamente solo pueden combinarse con dihidropiridinas

Si un inhibidor de la ECA de acción prolongada no tiene suficiente eficacia antihipertensiva, la mejor combinación farmacológica es una tiazida, una dihidropiridina o un bloqueador de los canales de calcio no dihidropiridínico.

Si los bloqueadores alfa-1 de acción prolongada son la monoterapia inicial, la combinación con cualquier fármaco de las clases anteriores, siempre que sea farmacológicamente posible, debe tener en cuenta sus dosis muy variables (doxazosina 2-16 mg/día, terazosina 1-20 mg /día) para no potenciar su tendencia a provocar hipotensión postural.

Como ya se mencionó, una asociación farmacológica no recomendada es la de los betabloqueantes y el verapamilo o el diltiazem debido al peligroso efecto aditivo sobre la frecuencia cardíaca y los tiempos de conducción auriculoventricular e intraventricular.

Otras asociaciones desaconsejadas por el solapamiento parcial de los mecanismos de acción, pero en todo caso no peligrosas, son las existentes entre calcioantagonistas y diuréticos y entre betabloqueantes e IECA.

Sin embargo, estos sesgos parciales desaparecen cuando se encuentra una forma de hipertensión resistente a la combinación de 2 fármacos (3).

En este caso, será necesario utilizar 3 o incluso 4 fármacos pertenecientes a las 5 clases de primera elección.

Sin embargo, esta decisión terapéutica solo debe tomarse después de comprobar las posibles causas de la 'pseudo-resistencia':

1) cumplimiento deficiente del régimen terapéutico prescrito, especialmente si dicho régimen se complica con frecuencias de administración de más de dos veces al día;

2) 'reacción de alarma' a la medición clínica (el llamado 'efecto de bata blanca'), que condiciona la detección de valores elevados de presión arterial en la consulta externa ante un buen control de la presión arterial documentado por correctas mediciones domiciliarias o 24- hora de control de la presión arterial.

Ciertos regímenes terapéuticos parecen particularmente útiles en la hipertensión resistente:

1) un inhibidor de la ECA de acción prolongada combinado con un bloqueador de los canales de calcio y un diurético de asa (p. ej., furosemida 25 mg x 2/día);

2) un bloqueador alfa-1 a una dosis adecuada combinado con otros 2 fármacos de primera elección. Si lo que se ha descrito hasta ahora representa el procedimiento habitual en la terapia antihipertensiva sobre la que existe un amplio consenso, el peculiar empirismo de dicha terapia ofrece a la atención del médico en ejercicio y del especialista dos problemas siempre actuales con respecto a las asociaciones farmacológicas, ambos de los cuales son el resultado de la caída del muro dogmático de la terapia 'escalonada': la asociación farmacológica como primera opción terapéutica y las asociaciones farmacológicas a dosis fijas. Si, como ya se ha comentado, la EAI es una patología multifactorial y si para obtener en los hipertensos tratados farmacológicamente tasas de mortalidad y morbilidad cardiovascular similares a las de los normotensos, es necesario reducir los valores de presión arterial por debajo del “oro” 140/90 mmHg, como propone el Estudio HOT (4), no podemos escandalizarnos si se considera necesario iniciar una terapia antihipertensiva con la asociación de dos fármacos de primera elección. Tampoco puede uno escandalizarse si la industria farmacéutica propone el ensayo clínico y posterior comercialización de preparados que contengan una combinación a dosis fija de estos fármacos. La única objeción seria, relativa a una posible farmacocinética diferente de los dos componentes, se ve contrarrestada por el impacto favorable sobre el cumplimiento, también reconocido por la OMS (1).

Y llegados a este punto no nos cansamos de repetir cómo la adherencia a la terapia prescrita representa un problema muy importante en una patología que cursa de forma asintomática hasta que se producen trastornos relacionados con complicaciones cardiovasculares o efectos secundarios de los fármacos antihipertensivos.

El conocimiento de estos últimos, especialmente de los más sutiles (pe metabólicos), debe ser una guía más para una correcta combinación farmacológica, con el fin de poder compensar los efectos secundarios de un fármaco con los opuestos de otro.

Los ejemplos incluyen la asociación inhibidor de la ECA-diurético en relación con el potasio y la asociación betabloqueante-dihidropiridina en relación con la frecuencia cardíaca.

Dado que la experiencia clínica demuestra que la combinación de 2-3 fármacos antihipertensivos reduce los valores de presión arterial en más del 80-90% de los pacientes hipertensos (2), sería justo imaginar que no sería difícil lograr un buen control de la sangre valores de presión en la población.

Sin embargo, los estudios epidemiológicos no concuerdan con predicciones tan optimistas.

En los Estados Unidos de América, en 1991, el 82% de los hipertensos tratados tenían una presión arterial de 160/95 mmHg o menos, pero este porcentaje bajaba al 55% si se consideraba una meta terapéutica de 140/90 mmHg o menos. (5).

En Italia, un estudio epidemiológico de 1989 en la población de Gubbio mostró un control aceptable de la presión arterial (presión arterial igual o inferior a 160/95 mmHg) en sólo el 47% de los hipertensos tratados (6).

Hipertensión esencial, bibliografía

Subcomité de directrices del Comité de enlace de hipertensión leve de la OMS/ISH: 1993

Directrices para el tratamiento de la hipertensión leve: memorando de una reunión de la Organización Mundial de la Salud/Sociedad Internacional de Hipertensión. J Hipertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G y Grassi G: Tratamiento combinado de la hipertensión. Presión arterial alta 1994; 3 (Suplemento al No 4): 5-7.

Beevers DG y MacGregor GA: Esquemas para reducir la presión arterial. En: Beevers DG y MacGregor GA, Hipertensión en la práctica, 2ª edición. Londres, Martin Dunitz, 1995, págs. 175-177.

El Grupo de Estudio HOT: El Estudio de Tratamiento Óptimo de Hipertensión. Presión Arterial 1993; 2: 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Tendencias en la prevalencia, conciencia, tratamiento y control de la hipertensión en la población adulta de EE. UU. Datos de las Encuestas de Examen de Salud, 1960 a 1991. Hipertensión 1995; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A en nombre del Grupo de Estudio Gubbio: Múltiples factores de riesgo en la hipertensión: resultados del estudio Gubbio. J Hipertens 1990; 8 (suplemento 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A y Campa PP: La monitorización ambulatoria de la presión arterial confirma “la regla de las mitades” (resumen). Am J Hypertens 1996; 9:71A.

Zanchetti A: Ipertensión arteriosa, línea guía y práctica clínica. La Cardiología en la Práctica Clínica 1996; 3: 131-133.