Coagulopatía inducida por trauma. Proporción fija o terapia dirigida al objetivo?
Coagulopatía inducida por trauma (TIC) ahora es reconocido como uno de los principales contribuyentes a la mortalidad en pacientes gravemente heridos.
Sus vías fisiopatológicas se debaten y aún no se conocen bien, pero parecen ser claras y ampliamente aceptadas, que el estado profibrinolítico, desencadenado por muchos y diferentes factores involucrados en el trauma, conduce a una aguda Consumo de fibrinógeno. Los factores de trombina y coagulación, de hecho, parecen conservarse y funcionar bien incluso en pacientes maltratados.
Esta falta de fibrinógeno, al menos en la fase temprana del trauma, es la causa real de la coagulopatía y debe ser reconocida y tratada tempranamente para revertir el activo de coagulación alterado existente en una gran parte de los pacientes traumáticos.
TIC: ¿cuáles son las terapias?
La sustitución de fibrinógeno masivamente deteriorado es la terapia de elección en pacientes con TIC aguda. Recientemente se ha demostrado que dos formas de lograr este objetivo son factibles y, desde diferentes puntos de vista, efectivas.
El primero es el Reemplazo de fibrinógeno con PRBC, FFP y PLT con una relación fija (1: 1: 1 o 1: 1: 2).
El segundo es un Terapia dirigida a objetivos (GDT) con concentrado de fibrinógeno administrado sobre la base del perfil de tromboelastografía del coágulo, dirigido a guiar la administración de fibrinógeno y monitorear el perfil de formación de coágulos.
TIC: ¿cuál es el desafío durante este tipo de emergencias traumáticas?
El desafío clínico para los médicos que enfrentan emergencias traumáticas, tanto en el ámbito prehospitalario como hospitalario, es temprano reconocer las TIC en pacientes con baja puntuación de lesiones y parámetros fisiológicos bien conservados. El reconocimiento temprano de la alteración del sistema coagulativo conduce a un apoyo temprano de la coagulación y, con suerte, a un mejor resultado.
No hay evidencia clara y consenso sobre qué indicadores hematológicos o clínicos para usar como estratificación de riesgo de coagulopatía aguda en pacientes con trauma.
TIC: la conferencia de consenso en Italia
En febrero de 2015, en Bolonia, algunos de los principales expertos italianos en trauma dieron vida a una conferencia de consenso sobre este tema. El resultado de la conferencia conduce a un consenso inicial, pero no menos importante, sobre el implante principal de la teoría en la base del reconocimiento y el tratamiento de las TIC.
El primer paso de este implante es la decisión sobre cuándo tratar a los pacientes y cuándo el tratamiento es inútil. Si el tratamiento no es inútil, el El segundo paso es reconocer, basándose en valores hematológicos y parámetros clínicos, los pacientes con riesgo de coagulopatía.. Algunos valores se identificaron como adecuados para la estratificación del riesgo, pero entre los participantes no hubo consenso sobre cuál es el nivel de corte más importante y cuál utilizar.
Los niveles de BE, HB, SBP y lactato fueron los indicadores más buscados para el reconocimiento de las TIC. El siguiente paso, después de reconocer el riesgo de coagulopatía es la elección de mantener la coagulación. Los expertos lograron el consenso sobre esta afirmación, pero no sobre cuál era la mejor manera de hacerlo: Terapia dirigida a objetivos (tromboelastografía y reemplazo de fibrinógeno dirigido) o suplemento de Fix Fix con PRBC FFP y PLT.
Hasta aquí el consenso.
TIC: lo que está más allá
Giuseppe Nardi, Un intensivista que trabajaba en Roma en el Centro de Choque y Trauma de Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini y ampliamente reconocido como uno de los principales expertos en trauma, trató de ir más allá de esta declaración, diseñando un camino claro para futuras investigaciones y, con suerte, un nuevo consenso.
Subrayando constantemente el valor subjetivo de los datos, Identificó un valor de corte potencial para cada uno de los indicadores más importantes de coagulopatía temprana en trauma.
Él indicó:
- BE -6
- SBP ↓ 100 mmHg
- HB ↓ 10 mg / dl
- Lactato ↑ 5 mmol / L
Dijo que solo uno de estos valores es predictivo del agotamiento de fibrinógeno (los niveles normales de fibrinógeno en plasma varían de 200 a 450 mg / dl, y las guías actuales recomiendan mantener el nivel de fibrinógeno en plasma por encima de 150 m g / dl) y Sobre la base de esos valores, planteó la hipótesis de que, con una buena aproximación, los médicos pueden identificar el riesgo de coagulopatía inducida por trauma.
Nardi basó su suposición en algunos buenos artículos presentes en la literatura, pero mencionó uno en particular:
Estimación de los niveles de fibrinógeno en plasma en función de la hemoglobina, el exceso de base y la puntuación de gravedad de la lesión en sala de emergencias admisión. [ 1 ]
Este es un estudio retrospectivo de pacientes con traumatismos mayores (ISS ≥16) con análisis documentado de fibrinógeno plasmático al ingreso en urgencias. El fibrinógeno plasmático se correlacionó con Hb, BE e ISS, solo y en combinación.
El estudio, siendo retrospectivo, está en riesgo de sesgo de confusión incluso si se realizó un análisis de regresión.
Los autores concluyeron: "Al ingresar a la sala de emergencias, la FIB de pacientes con traumatismos mayores muestra una fuerte correlación con los parámetros de laboratorio de rutina que se pueden obtener rápidamente, como Hb y BE. Estos dos parámetros pueden proporcionar una herramienta perspicaz y rápida para identificar pacientes con traumatismos mayores con riesgo de hipofibrinogenemia adquirida. Un cálculo temprano de ISS podría aumentar aún más la capacidad de predecir FIB en estos pacientes. Proponemos que la FIB se pueda estimar durante la fase inicial de la atención del trauma en base a las pruebas de cabecera ".
Nardi, junto con Osvaldo Chiara, Giovanni Gordini y otros conocidos expertos en trauma, es parte del Red de Actualización de Trauma (TUN) y elaboró el protocolo de soporte temprano de coagulopatía (ECS):
"El protocolo apunta a Evite el uso de plasma en los pacientes que necesitarán un número limitado de PRBC, reducir las complicaciones relacionadas con el plasma y mejorar el soporte de la coagulación en pacientes que requieren transfusión masiva a través de la restauración temprana de la concentración sanguínea de fibrinógeno. El protocolo ECS se ha desarrollado asumiendo que tiene un punto de atención para el monitoreo de la coagulación, pero también se puede aplicar si el monitoreo viscoelástico no está disponible. El ECS será adoptado por los centros de trauma TUN con un estricto monitoreo del impacto económico y los resultados clínicos ”(de Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria et al. Prevención y tratamiento de la coagulopatía inducida por trauma (TIC). Un protocolo previsto del grupo de investigación italiano de actualización de traumas) [2]
Los principios básicos de ECS pueden resumirse así:
- Todos los pacientes hemorrágicos. (or riesgo de sangrado) debería recibir temprana contra–fibrinolítico terapia forestal (dentro del primer 3 horas de lesión)
- La severidad de hipoperfusión y riesgo de coagulopatía correlacionar con los niveles de Lactato y BE y pH al igual que con los valores of PA y Hb.
- En caso de sangrado, el fibrinógeno es el factor más crítico en el proceso de coagulación y debe ser reemplazado temprano
- Los factores de coagulación restantes disminuyen significativamente solo más tarde, y solo en respuesta a una hemorragia masiva
- Las plaquetas disminuyeron significativamente solo después de una hemorragia masiva, pero su funcionalidad puede estar significativamente limitada por la hipotermia
- El control y la corrección de la hipotermia es esencial.
- El desafío de líquidos se puede otorgar usando cristaloides en pacientes con sangrado que no requieren transfusión masiva (≤6 PRBC en 24 horas)
- Se deben evitar las transfusiones de plasma y PTL a pacientes que no tienen una hemorragia masiva.
- En caso de sangrado masivo, es deseable transfundir plasma temprano en relación con Plasma / PRBC en proporción 1: 2 o 1: 1.
- Es No es necesario iniciar la transfusión de plaquetas inmediatamente después del ingreso. del paciente (excepto en casos de terapia antiagregación)
- Se debe garantizar el monitoreo de la coagulación. por métodos viscoelásticos (ROTEM / TEG); En ausencia de estas herramientas, los parámetros de coagulación (INR, PTT) sobre un fibrinógeno y plaquetas, deben ser monitoreados a intervalos cercanos.
Pero, ¿cómo se pueden relacionar esos supuestos con el mundo clínico práctico?
La identificación de parámetros y valores de corte para reconocer las TIC puede ser un gran avance en la elección de los pacientes correctos en los que comenzará una reanimación hemostática temprana, evitando tanto el riesgo de exposición a efectos secundarios innecesarios que la posibilidad de desperdiciar recursos clínicos preciosos.
La logro del nivel objetivo de fibrinógeno plasmático (con el plasma congelado fresco en proporción fija o con la administración de fibrinógeno concentrado dirigido a un objetivo) puede ser el siguiente nivel para el tratamiento de pacientes con trauma.
En el término de tratamiento, reanimación de control de daños y el soporte temprano de la coagulación debe guiar nuestra gestalt clínica al tratar pacientes con trauma.
- Restringir la administración de fluidos para lograr la PA sistólica dirigida
- Dar productos sanguíneos (PRBC, FFP, concentrado de fibrinógeno, PLT ...) lo antes posible para contrastar la coagulopatía postraumática
- Enviar a los pacientes en quirófano para arreglar causas tratables de sangrado
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Referencias:
- Coagulopatía traumática aguda Karim Brohi, BSc, FRCS, FRCA, Jasmin Singh, MB, BS, BSc, Mischa Heron, MRCP, FFAEM y Timothy Coats, MD, FRCS, FFAEM
- La coagulopatía del trauma Una revisión del mecanismo John R. Hess, MD, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, MD, Richard P. Dutton, MD, MBA, Carl J. Hauser, MD, FACS, FCCM, John B. Holcomb, MD, FACS, Yoram Kluger, MD, Kevin Mackway-Jones, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Michael J. Parr, MB, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, Sandro B. Rizoli, MD, PhD, FRCSC, Tetsuo Yukioka, MD, David B Hoyt, MD, FACS, y Bertil Bouillon, MD.
- Papel del fibrinógeno en la coagulopatía inducida por trauma D. Fries, WZ Martini
- La coagulopatía temprana al ingreso al hospital predice un déficit inicial o tardío de fibrinógeno en pacientes con traumatismos graves Deras, MD Pauline; Villiet, Maxime PharmD; Manzanera, Jonathan MD; Latry, MD Pascal; Schved, Dr. Jean-François, PhD; Capdevila, Xavier MD, PhD; Charbit, Jonathan MD
- Frecuencia, estratificación de riesgo y manejo terapéutico de la coagulopatía postraumática aguda. M. Maegele
[ 2 ] Prevención y tratamiento de la coagulopatía inducida por trauma (TIC). Un protocolo previsto del grupo de investigación italiano de actualización de traumas Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini, Luigi Targa y Annalisa Volpi