Colitis pseudomembranosa: causas, síntomas, diagnóstico, terapia, complicaciones, pronóstico, mortalidad

La colitis pseudomembranosa' (también llamada 'enterocolitis pseudomembranosa', de ahí los acrónimos 'CPM' y 'ECPM') es una inflamación del colon (de ahí el término 'colitis') caracterizada por placas elevadas de color blanco amarillento que se juntan para formar pseudomembranas en la mucosa

La inflamación del colon ocurre cuando, bajo ciertas circunstancias, la bacteria Clostridioides difficile (antes conocida como 'Clostridium difficile') daña el órgano a través de su toxina.

Casi siempre aparece en personas tratadas previamente con antibióticos y, por lo tanto, a menudo también se la denomina "colitis asociada a antibióticos".

También ocurre con mayor frecuencia en personas debilitadas ingresadas en hospitales o residencias de ancianos.

La bacteria Clostridioides difficile causa la mayoría de las colitis pseudomembranosas, pero no es el único agente etiológico posible.

La colitis pseudomembranosa afecta principalmente a adultos, pero también puede afectar a niños y ancianos.

Afecta de forma electiva la parte más terminal del colon: el colon descendente, sigma y recto se ven afectados en el 77-80% de los casos; el ciego, colon ascendente y transverso se ven afectados en el 5-19% de los casos.

La enfermedad se caracteriza por diarrea, a veces con olor fétido, fiebre, dolor abdominal y leucocitosis, y puede ser grave y en algunos casos mortal.

Varios profesionales pueden estar involucrados en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, incluido un gastroenterólogo, un infectólogo, un dietista y un cirujano general.

Causas y factores de riesgo

La colitis pseudomembranosa a menudo es causada por toxinas producidas por la bacteria Clostridioides difficile (antes conocida como Clostridium difficile).

Esta bacteria normalmente forma parte de la microbiota humana.

La microbiota humana (también llamada incorrectamente flora intestinal) es el conjunto de microorganismos simbióticos que conviven con el organismo humano sin dañarlo.

La presencia de Clostridioides difficile por lo tanto no es un problema, al menos no hasta que ciertas circunstancias lo hacen peligroso para el colon que lo alberga.

El uso de casi todos los antibióticos, pero especialmente de los de amplio espectro como las quinolonas, la clindamicina y las cefalosporinas, es uno de los factores de riesgo que hacen de la bacteria un riesgo para la salud: de hecho, los antibióticos provocan un cambio en el equilibrio de la flora bacteriana normal de el intestino, favoreciendo su diseminación anormal.

En particular, cuando el antibiótico destruye las bacterias competitivas en el intestino, todos los organismos restantes tendrán menos competencia por el espacio y los nutrientes en el colon: el efecto neto es permitir un crecimiento más extenso de ciertas bacterias normalmente presentes en la microbiota, incluido Clostridioides. difícil.

Esta bacteria prolifera de forma anormal y esto provoca un aumento de la toxina que produce, toxina responsable de la diarrea y otros síntomas y signos que caracterizan a la colitis pseudomembranosa.

La colitis pseudomembranosa está causada por Clostridioides difficile en el 90-95% de los casos.

Otras causas

Clostridioides difficile no es el único agente etiológico de la colitis pseudomembranosa: en aproximadamente un 5-10% está causada por otras causas, que pueden ser enfermedad de Behçet, colitis colágena, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica, otros organismos infecciosos (bacterias, parásitos y virus ) y ciertas drogas y toxinas.

Las bacterias que causan colitis pseudomembranosa, además de Clostridioides difficile, incluyen:

  • Escherichia coli;
  • Klebsiella oxitoca;
  • Clostridium ramosum;
  • Clostridium perfringens;
  • Plesiomonas shigelloides
  • Salmonella entérica;
  • Shigela;
  • Staphylococcus aureus;
  • Yersinia enterocolítica.
  • Los parásitos incluyen:
  • Entamoeba histolytica;
  • Esquistosoma mansoni;
  • Strongyloides stercoralis;

Entre los virus, una posible causa es el citomegalovirus.

Síntomas y signos

Los síntomas y signos de la colitis pseudomembranosa pueden variar mucho según muchos factores, como la edad y el estado general de salud del paciente, la causa específica, el modo de aparición, la parte del colon afectada, la gravedad de los cambios en la flora intestinal y la calidad del sistema inmunitario del paciente. respuesta.

La colitis pseudomembranosa casi siempre resulta en:

  • diarrea aguda o crónica, a menudo con presencia de rastros de sangre y olor fétido;
  • dolor y/o calambres en el abdomen;
  • fiebre, incluso fiebre alta;
  • moco o pus en las heces;
  • náusea;
  • deshidración;
  • malestar general

Síntomas y signos de la forma fulminante.

Los pacientes muy ancianos y/o inmunocomprometidos (por ejemplo, con SIDA) pueden experimentar la forma fulminante de colitis pseudomembranosa, que puede mostrar, además de los síntomas y signos enumerados anteriormente:

  • hipotensión arterial (presión arterial baja)
  • hiperazotemia;
  • deshidración;
  • fiebre alta
  • leucocitosis alta incluso con un recuento de glóbulos blancos superior a 40 000/mm3;
  • coma y muerte en los casos más graves y no tratados.

Diagnóstico

El diagnóstico se logra por varios medios: en primer lugar, es importante la anamnesis, en la que el paciente describe sus síntomas al médico y enumera una serie de datos útiles, como la posible presencia de otras enfermedades, pruebas y operaciones realizadas. , la posible presencia de condiciones causantes de un estado de inmunosupresión, estancias hospitalarias previas y tipo de dieta.

Durante la anamnesis, el médico debe ver sonar una alarma si el paciente describe un uso prolongado de antibióticos asociado con diarrea con moco y sangre y dolor abdominal.

La prueba objetiva se centrará en particular en el abdomen: el médico buscará signos de patología, por ejemplo, observándolo y palpándolo.

La duda diagnóstica será confirmada en la mayoría de los casos por la medicina de laboratorio: el paciente recoge sus heces y el técnico de laboratorio identificará en ellas la presencia de toxinas de Clostridioides difficile.

En ausencia de tales toxinas y excluyendo la más probable infección por Clostridioides difficile, se realiza una colonoscopia que detecta endoscópicamente las pseudomembranas típicas de la enfermedad.

En este punto, el diagnóstico debe discriminar las posibles causas, buscando patógenos que, con menor frecuencia que Clostridioides difficile, pueden causar este tipo de colitis.

Gracias a la colonoscopia se puede realizar una biopsia, que permite enviar una muestra histológica al laboratorio.

Para el diagnóstico diferencial, varias pruebas pueden ser útiles, incluidos análisis de sangre, análisis de orina, ecografía abdominal, radiografías y tomografías computarizadas.

El diagnóstico diferencial surge de enfermedades y condiciones que resultan en síntomas y signos más o menos similares, incluyendo:

  • colitis por quimioterapia;
  • Infección por VIH
  • Enfermedad de Crohn;
  • cáncer de colon;
  • enfermedad diverticular;
  • enfermedad celíaca;
  • indigestión;
  • cálculos biliares
  • síndrome poscolecistectomía;
  • enfermedades endocrinas no gastrointestinales;
  • intolerancias alimentarias;
  • colitis isquémica;
  • colitis ulcerosa;
  • otros tipos de colitis.

Complicaciones de la colitis

Las posibles complicaciones incluyen:

  • pérdida masiva de líquidos;
  • deshidración;
  • destrucción de la mucosa intestinal afectada;
  • hipovolemia e hipotensión arterial con posible shock hipovolémico;
  • agotamiento de electrolitos;
  • septicemia;
  • megacolon tóxico;
  • perforación intestinal;
  • hemorragia intestinal;
  • muerte.

En estos casos se requiere un tratamiento muy rápido, ya que tales complicaciones pueden conducir rápidamente a la muerte (colitis fulminante), especialmente en personas debilitadas y frágiles.

Terapia

En presencia de numerosas pistas diagnósticas (uso de antibióticos, dolor abdominal, diarrea intensa con mucosidad y sangre), se debe iniciar tratamiento empírico antes de que lleguen del laboratorio los resultados de la búsqueda de toxina de Clostridioides difficile.

El tratamiento consiste en suspender, si es posible, cualquier terapia antibiótica que el paciente esté tomando y administrar un antibiótico específico contra Clostridioides difficile, generalmente metronidazol, vancomicina, linezolida o bacitracina, por vía oral.

Más recientemente, también están disponibles la rifaximina y la fidaxomicina.

La terapia también debe estar encaminada a restablecer rápidamente el equilibrio hidroelectrolítico y corregir las alteraciones iónicas, con reposición de líquidos para evitar la hipovolemia y la hipotensión grave.

Los fermentos lácticos y/u otras formulaciones orales (comprimidos, suspensiones y/o polvos) que contengan esporas, bacterias o levaduras deben tomarse junto con la terapia con antibióticos y luego prolongarse durante un período prolongado después del tratamiento para restablecer la microbiota humana normal.

En las formas graves no se descarta la cirugía de urgencia, por ejemplo, en el caso de un colon perforado con hemorragia.

En los últimos años, el uso del 'trasplante de microbiota fecal' (también conocido como 'trasplante fecal') para restablecer el equilibrio bacteriano normal del colon se ha vuelto cada vez más popular.

Si la prueba de Clostridioides difficile resulta negativa (5-10% de los casos) y los síntomas persisten a pesar del tratamiento empírico, se debe determinar con urgencia la causa subyacente (con colonoscopia, biopsia y otras pruebas posibles) y la terapia se adapta a ella.

Colitis, la dieta recomendada

Ciertos alimentos pueden aumentar los síntomas y signos de cualquier tipo de colitis, por lo que, incluso en el caso de la colitis pseudomembranosa, puede ser recomendable evitarlos o al menos limitar su ingesta.

Éstos incluyen:

  • café;
  • el chocolate;
  • bebidas que contienen cafeína;
  • espíritus y bebidas espirituosas;
  • bebidas carbonatadas;
  • productos lácteos (si hay intolerancia a la lactosa);
  • alimentos que contengan gluten en caso de enfermedad celíaca (pasta, pan, palitos de pan, galletas saladas, bizcochos, pan de molde, focaccia, pizza, ñoquis, galletas dulces, etc.);
  • frijoles, arvejas, habas y legumbres secas en general;
  • frutas secas, frutas con pulpa o semillas;
  • alimentos que contengan azufre o sulfatos;
  • alimentos con mucha fibra, incluidos los productos integrales;
  • nueces y frutos secos, aceites y mantequillas extraídos de ellos;
  • productos que contengan sorbitol (chicles y caramelos sin azúcar);
  • pimientos picantes.

Por el contrario, puede ser beneficioso consumir ciertos alimentos, que incluyen:

  • carne blanca al vapor;
  • pescado hervido;
  • papas hervidas;
  • zanahorias hervidas;
  • yogur rico en fermentos lácticos;
  • fruta cocida;
  • sopas de avena, cebada y arroz;
  • caldo de verduras;
  • quesos no fermentados.

Pronóstico y recaída

El pronóstico varía según la causa.

Si la colitis pseudomembranosa se asocia con la administración o exposición a agentes causales específicos, por ejemplo, antibióticos que alteran el equilibrio de la flora bacteriana intestinal, el cese de la exposición puede provocar una remisión rápida, especialmente en personas sanas, jóvenes e inmunocompetentes.

El tratamiento con metronidazol y vancomicina generalmente se resuelve, aunque se observan recaídas en alrededor del 20-25% de los casos.

Si la colitis es causada por Clostridioides difficile, el riesgo de recurrencia adicional después de la primera recurrencia aumenta hasta en un 60 %

El pronóstico con respecto al riesgo de recurrencia de la colitis pseudomembranosa causada por Clostridioides difficile está ligado a la presencia o ausencia del apéndice, ya que este probablemente juega un papel activo en la restauración de la microflora intestinal normal después de un curso de terapia con antibióticos.

La probabilidad de infección por Clostridioides difficile es del 11% en pacientes con apéndice, frente al 48% en sujetos apendicectomizados.

Mortalidad

La enfermedad puede ser grave y, en algunos casos, mortal (algunas estimaciones citan una tasa de mortalidad de entre el 6 y el 30%).

La mortalidad aumenta con el retraso diagnóstico y terapéutico, y suele estar relacionada con megacolon, perforación intestinal y hemorragia interna masiva.

La sepsis y el shock hipovolémico son posibles causas de muerte.

El mayor riesgo se da en los casos fulminantes, que suelen presentarse en personas frágiles (personas trasplantadas, ancianos, inmunodeprimidos, etc.).

La presencia del apéndice disminuye el riesgo de muerte, mientras que su ausencia (apendicectomía) lo aumenta.

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