Contusiones y laceraciones del ojo y párpados: diagnóstico y tratamiento
Las contusiones y laceraciones de los ojos y los párpados son bastante comunes en las operaciones de rescate de emergencia, por lo que es importante una descripción general.
Laceraciones y contusiones de párpados
Las contusiones en los párpados (que dan como resultado ojos morados) tienen un significado más cosmético que clínico, aunque a veces se pueden asociar lesiones más graves y no deben pasarse por alto.
Las contusiones no complicadas se tratan con bolsas de hielo para prevenir el edema durante las primeras 24 a 48 horas.
Los desgarros menores del párpado que no involucran el margen del párpado o la placa tarsal pueden repararse con suturas de nailon 6-0 o 7-0 (o, en niños, material reabsorbible).
Los desgarros del margen del párpado deben ser reparados por un cirujano oftálmico para garantizar márgenes correctos y evitar la discontinuidad del margen del párpado.
Desgarros de párpados complicados, que incluyen los de la porción medial del párpado inferior o superior (que pueden afectar al canalículo lagrimal), los desgarros de espesor total, aquellos en los que el paciente tiene ptosis palpebral y los que exponen la grasa orbitaria o afectan al tarso , debe ser reparado por un cirujano oftálmico.
Contusiones y laceraciones del globo ocular
El trauma puede causar lo siguiente:
- Hemorragia conjuntival, cámara anterior y vítreo
- Hemorragia retiniana, edema retiniano o desprendimiento de retina
- Desgarro del iris
- Catarata
- Luxación del cristalino
- Glaucoma
- Ruptura del globo ocular (desgarro)
La evaluación puede ser difícil cuando hay edema significativo o laceración del párpado.
No obstante, a menos que sea evidente la necesidad de una cirugía ocular inmediata (que requiera valoración por un oftalmólogo lo antes posible), se debe abrir el párpado, con cuidado de no ejercer presión sobre el globo ocular, y se debe realizar un examen lo más completo posible.
Como mínimo, se evalúa lo siguiente:
Agudeza visual
- Morfología y reflejos pupilares
- Movimientos oculares
- Profundidad de la cámara anterior o hemorragia
- Presencia de reflejo rojo
Se puede administrar un analgésico o, después de obtener el consentimiento quirúrgico, un ansiolítico para facilitar el examen objetivo.
El uso suave y cuidadoso de un separador de párpados o un espéculo palpebral permite abrir los párpados.
Si no se dispone de un instrumento comercial, los párpados se pueden separar con espéculos improvisados que se obtienen abriendo un sujetapapeles hasta que tengan forma de S y luego doblando los extremos en forma de U hasta 180°.
Se sospecha lagrimeo del globo ocular con cualquiera de las siguientes condiciones:
Laceración visible de la córnea o la esclerótica.
- Se escapa el humor acuoso (signo de Seidel positivo).
- La cámara anterior es poco profunda (p. ej., hace que la córnea parezca arrugada) o muy profunda (debido a la rotura posterior del cristalino).
- La pupila es irregular.
- El reflejo rojo está ausente.
Si se sospecha un desgarro en el globo ocular, las medidas que se pueden tomar antes de que se disponga de un oftalmólogo son aplicar un escudo protector y contrarrestar una posible infección con antimicrobianos sistémicos, así como cuerpos extraños intraoculares.
Se debe realizar una tomografía computarizada para buscar un cuerpo extraño y otras lesiones, como fracturas.
Se evitan los antibióticos tópicos.
Vómitos, que puede aumentar la presión intraocular y contribuir a la fuga del contenido ocular, se suprime con fármacos antieméticos, si es necesario.
Debido a que la contaminación fúngica de las heridas abiertas es peligrosa, los corticosteroides están contraindicados hasta después de la sutura de la herida quirúrgica.
La profilaxis antitetánica está indicada para heridas abiertas del globo ocular.
Muy raramente, después de una laceración del globo ocular, el ojo contralateral no traumatizado se inflama (oftalmía simpática) y puede perder la visión hasta la ceguera si no se trata.
El mecanismo es una reacción autoinmune; las gotas de corticosteroides pueden prevenir el proceso y pueden ser prescritas por un oftalmólogo.
Hifema (hemorragia de la cámara anterior)
El hipema puede ir seguido de hemorragias recurrentes, glaucoma e infarto hemorrágico de la córnea, todo lo cual puede causar pérdida permanente de la visión.
Los síntomas son los de las lesiones asociadas a menos que el hipema sea lo suficientemente grande como para impedir la visión.
La inspección directa suele revelar la estratificación de la sangre o la presencia de un coágulo o ambos dentro de la cámara anterior.
La estratificación parece una capa de sangre en forma de menisco en el declive (generalmente la parte inferior) de la cámara anterior.
El microhifema, una forma menos grave, puede verse en la inspección directa como una opacidad de la cámara anterior o en el examen con lámpara de hendidura como glóbulos rojos suspendidos.
Un oftalmólogo debe atender al paciente lo antes posible.
Se coloca al paciente en la cama con la cabeza levantada 30-45° y se coloca una copa ocular para proteger el ojo de más traumatismos.
Los pacientes con alto riesgo de recurrencia hemorrágica (p. ej., pacientes con hifemas extensos, diátesis hemorrágica, uso de anticoagulantes o drepanocitosis), con mal control de la presión intraocular o con mal cumplimiento del tratamiento recomendado, deben ser admitidos.
Los AINE orales y tópicos están contraindicados porque pueden contribuir al sangrado recurrente.
La presión intraocular puede aumentar de forma aguda (en cuestión de horas, por lo general en pacientes con drepanocitosis o rasgo de células falciformes), o meses y años más tarde.
Por lo tanto, la presión intraocular debe controlarse diariamente durante varios días y luego regularmente en las siguientes semanas y meses, y si se desarrollan síntomas (por ejemplo, dolor ocular, visión reducida, náuseas, síntomas similares a los del glaucoma agudo de ángulo cerrado).
Si la presión aumenta, se administra timolol al 0.5% dos veces al día, brimonidina al 0.2% o al 0.15% dos veces al día, o ambos.
La respuesta al tratamiento está dictada por la presión, que a menudo se controla cada 1 a 2 h hasta que se controla o se demuestra una reducción significativa; a partir de entonces, suele monitorizarse 1 o 2 veces/día.
A menudo se administran gotas midriáticas (p. ej., escopolamina al 0.25 % 3 veces al día o atropina al 1 % 3 veces al día durante 5 días) y corticosteroides tópicos (p. ej., acetato de prednisolona al 1 %, 4 a 8 veces al día durante 2 a 3 semanas) para reducir la inflamación. y cicatrización.
Si el sangrado reaparece, se debe consultar a un oftalmólogo para su manejo.
La administración de 50 a 100 mg/kg de ácido aminocaproico por vía oral cada 4 h (sin exceder los 30 g/día) durante 5 días o de 25 mg/kg de ácido tranexámico por vía oral 3 veces al día durante 5 a 7 días puede reducir el sangrado recurrente y la hemorragia miotónica. o también se deben prescribir fármacos midriáticos.
En raras ocasiones, el sangrado recurrente con glaucoma secundario requiere la evacuación quirúrgica de la sangre.
Lesiones y laceraciones, pero también fractura orbitaria
La fractura orbitaria se produce cuando un traumatismo cerrado empuja el contenido orbitario a través de una de las paredes más frágiles de la órbita, normalmente el suelo.
También pueden ocurrir fracturas de la pared medial y del techo.
La hemorragia orbitaria puede causar complicaciones como atrapamiento del nervio infraorbitario, edema palpebral y equimosis.
Los pacientes pueden tener dolor orbitario o facial, diplopía, enoftalmos, hipoestesia de la mejilla y el labio superior (debido a lesión del nervio infraorbitario), epistaxis y enfisema subcutáneo.
También deben excluirse otras lesiones o fracturas faciales.
El diagnóstico se realiza mejor con el uso de TC de capa fina a través del esqueleto facial.
Si la motilidad ocular está alterada (p. ej., causando diplopía), se deben evaluar los músculos extraoculares en busca de signos de atrapamiento.
Si hay diplopía o enoftalmos estéticamente inaceptables, puede estar indicada la reparación quirúrgica.
Se debe indicar a los pacientes que eviten sonarse la nariz para prevenir el síndrome del compartimiento orbitario por reflujo de aire.
El uso de un vasoconstrictor tópico durante 2 a 3 días puede aliviar la epistaxis.
Se pueden usar antibióticos orales si los pacientes tienen sinusitis.
Síndrome del compartimiento orbitario
El síndrome del compartimiento orbitario es una emergencia oftálmica.
El síndrome del compartimiento orbitario ocurre cuando la presión intraocular aumenta repentinamente, generalmente debido a un traumatismo, lo que provoca una hemorragia.
Los síntomas pueden incluir pérdida repentina de la visión, así como diplopía, dolor en los ojos, hinchazón de los párpados y hematomas.
El examen objetivo puede mostrar disminución de la visión, quemosis, defecto pupilar aferente, proptosis, oftalmoplejía y presión intraocular elevada.
El diagnóstico es clínico y el tratamiento no debe retrasarse por estudios de imagen.
El tratamiento consiste en cantólisis lateral inmediata (exposición quirúrgica del tendón cantal lateral con incisión de su rama inferior) seguida de:
- Vigilancia con posible hospitalización con elevación de la cabecera de la cama a 45°.
- tratamiento de la presión intraocular elevada como en el glaucoma de ángulo cerrado agudo
- Reversión de cualquier coagulopatía
- Prevención de un mayor aumento de la presión intraocular (prevención o reducción del dolor, náuseas, tos, tensión, hipertensión grave)
- Aplicación de hielo o compresas frías.
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