El paciente se queja de visión borrosa: ¿qué patologías se le pueden asociar?
La visión borrosa es el síntoma visual más común. Por lo general, se refiere a una disminución gradual de la claridad visual y corresponde a una reducción de la agudeza visual.
Los pacientes con pequeños defectos del campo visual (p. ej., causados por un pequeño desprendimiento de retina) pueden describir sus síntomas como visión borrosa.
Etiología de la visión borrosa
Las causas más frecuentes de visión borrosa incluyen
- Errores de refracción (la causa más frecuente en general)
- La degeneración macular relacionada con la edad
- Las cataratas
- La retinopatía diabética
La visión borrosa tiene 4 mecanismos generales:
- Opacificación de estructuras normalmente transparentes (córnea, cristalino, vítreo) a través de las cuales deben pasar los rayos de luz para llegar a la retina
- Patologías que afectan a la retina
- Patologías que afectan al nervio óptico o sus conexiones
- Errores refractivos
Algunos trastornos pueden tener más de un mecanismo.
Por ejemplo, la refracción puede verse afectada por una catarata inicial o por una inflamación reversible del cristalino provocada por una diabetes mal controlada.
Los pacientes con ciertos trastornos que causan visión borrosa (p. ej., lesiones corneales agudas [como abrasiones], úlceras, queratitis por herpes simple, herpes zoster oftálmico, glaucoma de ángulo cerrado agudo) tienen más probabilidades de presentar otros síntomas como dolor ocular y ojos rojos. ojos.
Las enfermedades raras que pueden causar visión borrosa son las neuropatías ópticas hereditarias (por ejemplo, la atrofia óptica dominante, la neuropatía óptica hereditaria de Leber) y la cicatrización corneal causada por la deficiencia de vitamina A.
Evaluación de la visión borrosa
Historial clínico
La historia de la enfermedad actual debe determinar el inicio, la duración y la progresión de los síntomas y si son bilaterales o unilaterales.
El síntoma debe definirse con la mayor precisión posible mediante una pregunta abierta (p. ej., “describa qué quiere decir con visión borrosa”).
Por ejemplo, no es lo mismo una pérdida de detalle que una pérdida de contraste.
Además, es posible que los pacientes no reconozcan los defectos del campo visual como tales y, en cambio, describan síntomas como perder un paso o la incapacidad de ver palabras al leer.
Los síntomas asociados importantes incluyen enrojecimiento de los ojos, fotofobia, miodesopsias, sensación de destellos de luz (fotopsias) y dolor en reposo o con el movimiento de los ojos.
Los efectos de la oscuridad (visión nocturna), las luces (es decir, que causan borrosidad, estallidos estelares, halos, fotofobia), la distancia a un objeto y el uso de lentes correctivos, y si la visión central o periférica parece estar más afectada, deben evaluarse. averiguado
La revisión de sistemas incluye preguntas sobre síntomas de posibles causas, como aumento de la sed y poliuria (diabetes).
La historia patológica remota debe llamar la atención sobre lesiones oculares previas u otros trastornos oculares diagnosticados e investigar trastornos conocidos como factores de riesgo de enfermedades oculares (p. ej., hipertensión, diabetes, VIH/SIDA, lupus eritematoso sistémico, anemia de células falciformes, trastornos que podrían causar síndrome de hiperviscosidad como el mieloma múltiple o la macroglobulinemia de Waldenström).
La historia farmacológica debe incluir preguntas sobre el uso de medicamentos que puedan afectar la visión (p. ej., corticosteroides) y tratamientos para trastornos que afectan la visión (p. ej., retinopatía diabética).
Visión borrosa, examen objetivo
Los síntomas no visuales se evalúan si es necesario; sin embargo, el examen de los ojos puede ser suficiente.
La evaluación de la agudeza visual es fundamental.
Muchos pacientes no hacen un esfuerzo máximo.
Dar suficiente tiempo y animar al paciente tiende a dar resultados más precisos.
La agudeza se mide idealmente mientras el paciente se encuentra a 6 m de un Snellen tablero colgado en una pared.
Si no se puede realizar esta prueba, se puede medir la agudeza de cerca con una tabla colocada a 36 cm del ojo.
La medición de la visión de cerca se debe realizar con la corrección de lectura para pacientes mayores de 40 años.
Cada ojo se mide por separado mientras que el otro ojo se cubre con un objeto sólido (no los dedos del paciente, que pueden estar separados durante la prueba).
Si el paciente no puede leer la primera línea de la tabla de Snellen a una distancia de 6 m, se prueba la agudeza visual a 3 m.
Si no se puede leer nada de la mesa, incluso a la distancia más corta, el examinador muestra un número diferente de dedos al paciente para ver si puede contarlos.
Si no es así, el examinador valora si el paciente puede percibir el movimiento de la mano y se proyecta una luz sobre el ojo para comprobar si se percibe la luz.
La agudeza visual se mide con o sin las gafas del paciente.
Si la agudeza se corrige con anteojos, el problema es un error de refracción.
Si los pacientes no tienen sus propios anteojos, se usa un agujero de alfiler.
Si no hay un agujero de alfiler disponible, se puede hacer uno al lado de la cama del paciente haciendo agujeros en el cartón con una aguja de calibre 18 y variando ligeramente el diámetro de cada agujero.
Los pacientes eligen el orificio que mejor corrige su visión.
La refracción estenopeica es una forma rápida y eficiente de diagnosticar errores de refracción, la causa más común de visión borrosa.
Sin embargo, con la refracción estenopeica, la mejor corrección suele ser solo 8/10, no 10/10.
El examen de los ojos también es importante.
Los reflejos pupilares directos y consensuales a la luz se evalúan mediante la prueba de la lámpara oscilante.
Los campos visuales se comprueban por comparación y con una cuadrícula de Amsler.
Se examina la córnea en busca de opacificación, idealmente con una lámpara de hendidura.
La cámara anterior se examina en busca de células y cuerpos luminosos usando una lámpara de hendidura si es posible, aunque es poco probable que los resultados de este examen expliquen la visión borrosa en pacientes sin dolor o enrojecimiento de los ojos.
Se examina la opacidad del cristalino utilizando un oftalmoscopio, una lámpara de hendidura o ambos.
La oftalmoscopia se realiza con un oftalmoscopio directo.
Se pueden ver más detalles si los ojos se dilatan para la oftalmoscopia con una gota de un simpaticomimético (p. ej., fenilefrina al 2.5%), ciclopléjico (p. ej., tropicamida al 1% o ciclopentolato al 1%) o ambos; la dilatación es casi completa después de unos 20 min.
Se examina todo el fondo visible, incluida la retina, la mácula, la fóvea, los vasos y el disco óptico y sus márgenes.
Para ver todo el fondo (es decir, para ver un desprendimiento de retina periférico), el examinador, generalmente un oftalmólogo, debe usar un oftalmoscopio indirecto.
Se mide la presión intraocular.
Señales de advertencia
Los siguientes hallazgos son de particular preocupación:
- Cambio repentino en la visión.
- Dolor ocular (con o sin movimiento ocular)
- Defectos del campo visual (de la historia o el examen)
- Anomalía visible de la retina o del disco óptico
- VIH/SIDA u otras enfermedades inmunosupresoras
- Un trastorno sistémico que podría causar retinopatía (p. ej., drepanocitosis [anemia de células falciformes], posible síndrome de hiperviscosidad, diabetes, hipertensión)
Interpretación de los hallazgos
La sintomatología ayuda a sugerir una causa.
Si la agudeza visual se corrige con anteojos o un agujero de alfiler, es probable que un simple error de refracción sea la causa de la opacidad.
La pérdida de contraste o el deslumbramiento también pueden ser causados por una catarata, que debe tenerse en cuenta.
Sin embargo, los signos de alarma sugieren un trastorno oftalmológico más grave y la necesidad de un examen completo, que incluye examen con lámpara de hendidura, tonometría, examen oftalmoscópico con dilatación de la pupila y, según los resultados, una posible consulta oftalmológica inmediata o diferida.
Los signos retinianos específicos permiten sugerir una causa (ver Interpretación de los hallazgos retinianos).
Visión borrosa, exámenes
Si la agudeza se corrige adecuadamente mediante la refracción, los pacientes se derivan a un optometrista u oftalmólogo para un examen refractivo formal de rutina.
Si la agudeza visual no se corrige con la refracción, pero no hay signos de advertencia, se deriva a los pacientes a un oftalmólogo para una evaluación de rutina.
Con algunos signos de alarma, los pacientes son derivados para evaluación oftalmológica urgente o inmediata.
Los pacientes con síntomas o signos de enfermedad sistémica deben ser derivados para las investigaciones apropiadas:
- Diabetes: medición de glucosa en sangre digital o rutinaria
- Hipertensión mal controlada y retinopatía hipertensiva aguda (hemorragias, exudados, papiledema): examen de orina, pruebas de función renal, control de la presión arterial y ECG
- VIH/SIDA y anomalías retinianas: serología del VIH y recuento de CD4+
- Lupus eritematoso sistémico y anomalías retinianas: anticuerpos antinucleares, velocidad de sedimentación globular y hemograma con fórmula
- Macroglobulinemia de Waldenström, mieloma múltiple o drepanocitosis (anemia de células falciformes): hemograma completo con recuento diferencial y otras pruebas (por ejemplo, electroforesis de proteínas séricas) según esté clínicamente indicado
Tratamiento de la visión borrosa
Se tratan los trastornos subyacentes.
Las lentes correctoras se pueden utilizar para mejorar la agudeza visual, incluso cuando la patología que causa la opacidad no sea exclusivamente un error de refracción (p. ej., catarata temprana).
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