Urgencias toxicológicas pediátricas: intervención médica en casos de intoxicación pediátrica
Intervención en urgencias toxicológicas pediátricas: la exposición a sustancias tóxicas es frecuente en niños
Los patrones comunes de intoxicación pediátrica consisten en ingestiones exploratorias en niños menores de 6 años e ingestión intencional y uso recreativo de drogas en niños mayores y adolescentes.
La exposición a sustancias tóxicas debe tenerse en cuenta cuando los niños con
- disfunción del sistema multiorgánico
- estado mental alterado
- insuficiencia respiratoria o cardiaca
- acidosis metabólica
- convulsiones o
- una condición inexplicable.
El índice de sospecha debe ser elevado si el niño está en el grupo de edad de "riesgo" (1-4 años) y/o tiene antecedentes de ingestión.
SALUD INFANTIL: MÁS INFORMACIÓN SOBRE MEDICHILD VISITANDO EL STAND EN LA EXPO DE EMERGENCIA
El envenenamiento intencional incluye abuso infantil en niños pequeños e intentos de suicidio en niños mayores/adolescentes.
Siempre se debe considerar el abuso médico de menores a través de la ingestión forzada en niños pequeños, particularmente los menores de un año.
Emergencias toxicológicas: Toxicromes (TOXIc + synDROMES)
Los toxicromes son síndromes de envenenamiento.
Las categorías pueden superponerse pero, en general, se dividen en
- agentes simpaticomiméticos y bloqueadores adrenérgicos
- colinérgicos y anticolinérgicos,
- alucinógenos,
- opioides,
- sedantes/hipnóticos y
- síndrome de serotonina.
Adictos simpáticos
SINFATOMETICOS: Sustancias que estimulan el sistema nervioso simpático.
Suelen ser estimulantes, que provocan
- hipertonía,
- agitación,
- alucinaciones y
- paranoia.
CULPABLES COMUNES:
- Cocaína
- Las anfetaminas
- La efedrina
- pseudoefedrina
- La teofilina
- Cafeína
- catinonas
SEÑALES Y SÍNTOMAS DE EMERGENCIAS TOXICOLÓGICAS
- Estado mental: hiperalarma, agitación, alucinaciones, paranoia.
- Signos vitales: hipertermia, taquicardia, hipertensión, taquipnea, aumento de la presión del pulso, diaforesis, temblores, hiperreflexia y convulsiones.
AGENTES BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS:
Bloqueadores alfa-adrenérgicos: dificultan la acción de la noradrenalina, permitiendo que los vasos permanezcan abiertos.
Se utiliza para la hipertensión. Ejemplos: doxazosina, prazosina, terazosina. S&S: dolor de cabeza, palpitaciones, debilidad, mareos.
Bloqueadores beta-adrenérgicos: para hipertensión, arritmia, migraña.
Ejemplos: Atenolol, Metoprolol, Nadolol, Propranolol.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La bradicardia y la hipotensión son los efectos más comunes; además
- mareo,
- debilidad,
- fatiga,
- manos/pies fríos,
- boca seca,
- dolores de cabeza
- dolor de estomago
- diarrea/contipción,
- cambios en el estado mental,
- hipoglucemia,
- broncoespasmo
Bloqueadores de los canales de calcio: actúan bloqueando el calcio para relajar el músculo liso arterial y bloquear los canales en el pericardio.
S&S: sofocos (vasodilatación arterial), taquicardia y, a dosis más altas, disminución del inotropismo cardíaco y bradicardia.
Toxinas colinérgicas y anticolinérgicas
COLINÉRGICO: podría llamarse toxidrome 'parasimpático', porque estimula el sistema nervioso parasimpático (SNP) estimulando los receptores del principal neurotransmisor, la acetilcolina.
El SNP está involucrado en los sistemas reguladores del cuerpo, que se reflejan en P&S.
- Insecticidas
- agentes nerviosos
- Nicotina
- La pilocarpina
- Fisostigmina
- Edrofonio
- Betanecol
- Urecolina
SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Estado mental: Confusión, coma.
- Signos vitales: bradicardia, salivación, incontinencia, diarrea, emesis, diaforesis, broncoconstricción, debilidad y convulsiones.
ANTIQUINERGENOS: compiten con los receptores del SNP contra la acetilcolina.
- Los antihistamínicos
- Antidepresivos tricíclicos
- Cyclobenzaprine
- Agentes antiparkinsonianos
- Fenotiazinas
- La atropina
- La escopolamina
- Alcaloides de belladona
SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Estado mental: hipervigilancia, agitación, alucinaciones, delirio con murmullos, coma.
- Signos vitales: piel seca y enrojecida, membranas mucosas secas, disminución de los ruidos intestinales, retención urinaria, mioclonía, comportamiento de rascado.
La descripción clásica de la intoxicación por anticolinérgicos...
- Rojo como una remolacha (vasodilatación de la piel)
- Seco como un hueso (inhibición de las glándulas sudoríparas)
- Caliente como una liebre (interferencia con la sudoración -> hipertermia)
- Ciego como un murciélago (midriasis – dilatación)
- Loco como un sombrerero (delirio, alucinaciones)
- Lleno como un frasco (vejiga llena debido a contracciones reducidas y esfínter cerrado)
Urgencias toxicológicas: sustancias alucinógenas
- Fenciclidina
- LSD
- Mescalina
- psilocibina
- Anfetaminas sintéticas (por ejemplo, MDMA, MDEA)
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
- Estado mental: Alucinaciones, distorsiones perceptivas, despersonalización, sinestesia, agitación.
- Signos vitales: nistagmo.
Sustancias tóxicas opioides
OPIOIDES:
- Heroína
- Morfina
- Metadona
- Oxicodona
- La hidromorfona
- La hidrocodona
- Difenoxilato
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
- Estado mental: depresión del SNC, coma.
- Signos vitales: hiporreflexia, edema pulmonar, marcas de agujas.
- Adictos a sedantes/hipnóticos
SEDANTES/HIPNÓTICOS:
- Benzodiazepinas (Valium, Xanax)
- Los barbitúricos
- Carisoprodol (Soma)
- Meprobamate
- glutetimida
- alcoholes
- zolpidem
SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Estado mental: depresión del SNC, confusión, estupor, coma.
- Signos vitales: Hiporreflexia.
Síndrome serotoninérgico
Condición potencialmente mortal de exceso de serotonina causada por la toxicidad de los ISRS (inhibidores de la recaptación de serotonina) y otras interacciones y excesos de medicamentos.
- Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
- ISRS (inhibidores de la recaptación de serotonina, por ejemplo, Prozac, Zoloft, etc.)
- Meperidina (Demerol)
- dextrometorfano
- Antidepresivos tricíclicos
- L-triptófano
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
- Estado mental: Confusión, agitación, coma.
- Signos vitales: Temblor, hipertermia, mioclonía, hiperreflexia, clonus, diaforesis, rubefacción, trismus, rigidez, diarrea, piel de gallina.
Urgencias toxicológicas pediátricas con medicamentos de venta libre
Los antihistamínicos
- S&S: a dosis bajas, sedación; a dosis más altas, intoxicación por anticolinérgicos.
- Piel enrojecida y seca, hipertermia, visión borrosa, agitación, temblor, convulsiones.
- Descongestionantes alfa-1 adrenérgicos
- S&S: hipertensión, taquicardia, midriasis, diaforesis, agitación.
Antipiréticos y analgésicos (paracetamol, ibuprofeno, aspirina)'
S&S: náuseas, vómitos, letargo, malestar general, dolor en el cuadrante superior derecho y posible insuficiencia hepática → muerte.
Antitusivos (supresores de la tos):
Los medicamentos para la tos y el resfriado que contienen dextrometorfano son comúnmente usados recreativamente por jóvenes y adultos.
S&S: euforia, risa, psicosis, agitación, coma, taquicardia, midriasis, nistagmo, diaforesis, puerta zombie.
Los medicamentos de venta libre para la tos y el resfriado se han asociado con sobredosis fatales en niños menores de dos años.
Expectorante (guaifenesina)
La guaifenesina es relativamente segura y causa irritación gastrointestinal leve, pero en los medicamentos de venta libre, la guaifenesina generalmente se combina con otros ingredientes, lo que puede causar broncoespasmo, molestias gastrointestinales y fiebre.
Etanol en formulaciones para adultos:
Administrado a niños, puede causar hipoglucemia.
Los productos que contienen etanol distintos de las bebidas alcohólicas (p. ej., perfumes, colonias, enjuagues bucales y desinfectantes de manos a base de etanol) representan el 85-90 % de estas exposiciones.
Los desinfectantes para manos a base de etanol, aplicados generosamente, con frecuencia o sobre grandes áreas de la piel, pueden provocar la absorción sistémica del etanol.
La intoxicación por etanol generalmente enmascara la taquicardia, la dilatación de la pupila y la diaforesis comúnmente asociadas con la hipoglucemia.
S&S: depresión del SNC, convulsiones causadas por hipoglucemia (especialmente en lactantes y niños pequeños).
Alcanfor:
Usado tópicamente para la tos y la descongestión nasal, algunos tipos lo combinan con mentol (por ejemplo, Vick's Vaporub). La toxicidad puede resultar de la ingestión oral o tópica.
S&S: convulsiones (¡pueden ser el primer signo de exposición!), N&V, agitación, confusión, hiperreflexia, letargo o coma.
Sustancias tóxicas comunes en caso de abuso
El veneno no necesita ser exótico o una droga creada para matar.
La sal, la pimienta, los medicamentos recetados legítimamente, los medicamentos de venta libre e incluso el agua pueden causar toxicidad cuando forman parte de un abuso.
Munchausen-by-proxy: cuando un padre tiene un psiquiátrico trastorno que arrastra a su hijo a su paranoia hipocondríaca.
Agua: la ingesta forzada de agua provoca hiponatremia, lo que lleva a convulsiones, vómitos, coma o muerte. Puede administrarse como castigo y, a menudo, hay signos de otros abusos.
Sal: típicamente en los primeros 6 meses de vida, con hipernatremia.
Aspirina:
La toxicidad de los salicilatos se conoce como "salicilismo".
Puede ser aguda, crónica o aguda sobre crónica.
Es raro en niños.
S&S: hiperpnea, taquipnea, acidosis metabólica y posible taquicardia.
Los primeros síntomas son
- tinnitus, mareos, náuseas, vómitos y diarrea;
- las intoxicaciones más graves pueden causar fiebre, alteración del estado mental, coma, edema pulmonar y muerte.
Acetaminofén: 'el veneno olvidado
Al recopilar el historial médico, los médicos pueden olvidarse de incluir acetaminofén debido a su estado de venta libre, lo que los lleva a pensar que no es importante.
La identificación rápida de la toxicidad por paracetamol es esencial porque el antídoto, la N-acetilcisteína (NAC), es más efectivo cuando se administra dentro de las 8 a 10 horas posteriores a la ingestión aguda de paracetamol.
S&S: náuseas, vómitos, letargo, malestar general, dolor en el cuadrante superior derecho y posible insuficiencia hepática → muerte.
Sustancias cáusticas en urgencias toxicológicas pediátricas
La mitad de los millones de exposiciones tóxicas a agentes cáusticos involucran a niños menores de 5 años.
Las sustancias cáusticas más ingeridas son los productos de limpieza (11%).
ÁCIDO pH < 2: provoca lesión esofágica por necrosis coagulativa. Esta coagulación autolimitada hace que la perforación sea menos común que la exposición a los álcalis. Las lesiones de las vías respiratorias superiores son más comunes con la ingestión de ácidos debido a su mal sabor que estimula las náuseas, la asfixia y los intentos de escupir el material ingerido.
ALCALINO pH > 11.5: provoca lesiones esofágicas por necrosis por licuefacción, con penetración profunda e incluso perforación. La profundidad de la lesión depende del tiempo de exposición.
Las pilas de botón en el esófago pueden provocar lesiones rápidas en el esófago y en las estructuras críticas circundantes debido al escape de material alcalino.
P&S: El síntoma más común es la disfagia, incluso con lesión esofágica leve.
inhalación
Los pulmones proporcionan un rico lecho vascular para la ingestión de sustancias tóxicas.
Las sustancias tóxicas ingresan rápidamente al cuerpo y evitan la desintoxicación hepática.
La inhalación también se utiliza como método de abuso de drogas.
Los pulmones, que son esenciales para la ventilación/respiración, pueden resultar dañados por sustancias cáusticas inhaladas, lo que dificulta la oxigenación.
Las causas más comunes de lesión pulmonar por inhalación son la exposición a agentes ocupacionales y ambientales, particularmente polvos inorgánicos u orgánicos.
La principal lesión de las vías respiratorias superiores es el daño térmico, que provoca eritema, ulceración y edema.
El daño a la función ciliar dificulta el movimiento de sustancias fuera de las vías respiratorias, lo que aumenta el riesgo de infección bacteriana.
Las lesiones del árbol traqueobronquial generalmente son causadas por sustancias químicas en el humo o el vapor, así como por la inhalación tóxica de gases nocivos (p. ej., cloro) o líquidos (p. ej., ácido).
El monóxido de carbono es una de las causas inmediatas más frecuentes de muerte por lesiones por inhalación.
Precaución: la oximetría de pulso no puede detectar la exposición al monóxido de carbono, ya que no puede diferenciar la carboxihemoglobina de la oxihemoglobina debido a la similitud de color de ambas en la sangre.
El envenenamiento por cianuro es rápidamente fatal si no se trata con un antídoto.
Se debe considerar el tratamiento para cualquier persona que haya sido tratada por inhalación de humo o que muestre un nivel de conciencia deprimido, paro cardíaco o insuficiencia cardíaca en ausencia de confirmación de laboratorio.
Valoración de pacientes en urgencias toxicológicas pediátricas
HISTORIA: tiempo de ingestión/exposición, cantidad ingerida, síntomas anormales, botellas/envases disponibles.
HALLAZGOS FÍSICOS: todos los parámetros vitales, vías respiratorias/respiración/circulación, pupilas.
También tenga en cuenta la diaforesis, el estado mental y cualquier fiebre.
Evaluación rápida de
- estado mental,
- signos vitales y
- alumnos
… permite clasificar al paciente en un estado de:
- excitación fisiológica (por ejemplo, estimulación del sistema nervioso central y aumento de la temperatura, el pulso, la presión arterial y la respiración)
- depresión (estado mental deprimido y disminución de la temperatura, el pulso, la presión arterial y la respiración); o
- estado fisiológico mixto.
Esta caracterización inicial ayuda a dirigir los esfuerzos iniciales de estabilización y proporciona una pista sobre el agente etiológico.
PESTAÑA PUPILAR:
MIODRIASIS (dilatación de la pupila):
- simpaticomiméticos (fenilefrina, pseudoefedrina, descongestionantes);
- antihistamínicos
- anticolinérgicos;
- alucinógenos (por lo general);
- síndrome de serotonina.
MIOSIS (constricción de la pupila):
- quoninérgicos;
- opioides.
Los sedantes/hipnóticos pueden causar midriasis o miosis.
Administración
ADVERTENCIA: Se debe asumir lo peor. Por ejemplo, si una botella está vacía o solo quedan unas pocas pastillas, debe asumir que estaba llena antes del accidente.
GLUCOSA EN SANGRE
Etanol: se debe realizar una medición rápida de glucosa en sangre en todos los pacientes, en particular en bebés y niños pequeños con alteración del estado mental.
Si es bajo, la glucosa en sangre debe corregirse y luego controlarse en serie, particularmente en niños más pequeños o aquellos con reservas limitadas de glucógeno que pueden estar en riesgo de hipoglucemia recurrente.
Precaución:
- con antihipertensivos,
- la hiperglucemia ocurre más a menudo con la toxicidad de los bloqueadores de los canales de calcio,
- mientras que los betabloqueantes se asocian con hipoglucemia.
DESCONTAMINACIÓN
Descontaminación gastrointestinal: eliminación de una toxina ingerida para disminuir su absorción.
Esto se puede hacer directa o indirectamente.
La descontaminación directa se realiza induciendo el vómito o mediante lavado gástrico, pero ya no se recomiendan.
Se ha abandonado el lavado gástrico.
Ya no se recomienda el vómito inducido (jarabe de ipecacuana).
La administración indirecta es por vía nasogástrica con carbón activado o acelerando el tiempo de tránsito en el tracto gastrointestinal para acelerar la eliminación por heces.
Catárticos: no se recomienda acelerar la eliminación rectal.
Dilución: ya no se recomienda.
Es preferible el uso de carbón activado dentro de la primera hora de la ingestión.
No debe utilizarse en casos de alteración del estado mental por el riesgo de aspiración.
No funciona bien con metales (hierro, litio), álcalis, ácidos minerales o alcoholes.
La aspiración es la preocupación más citada cuando los médicos eligen no administrar carbón activado.
Rx: Niños hasta un año de edad: 10 a 25 g, o 0.5 a 1.0 g/kg.
Rx: Niños de 1 a 12 años: 25 a 50 g, o 0.5 a 1.0 g/kg (dosis máxima 50 g).
Rx: Adolescentes y adultos: 25 a 100 g (50 g es la dosis habitual para adultos).
Irrigación tópica: lo mejor para la exposición de la piel y los ojos
El riego inmediato con agua es fundamental primeros auxilios para quemaduras químicas de la piel y los ojos, lo que reduce el riesgo de conjuntivitis crónica y ulceración corneal que amenaza la vista.
Para los ojos, la irrigación abundante con agua diluye y elimina la mayoría de los productos químicos.
Se debe usar agua moderadamente cálida, de alto volumen pero de baja presión para el riego.
Se debe evitar el riego a alta presión, que puede producir salpicaduras corrosivas.
La irrigación puede requerir un analgésico tópico para los ojos.
Para la piel, se requiere un período de irrigación mucho más prolongado para la exposición al álcali que para la exposición al ácido: se pueden requerir 2 horas o más de irrigación continua antes de que el pH de los tejidos expuestos a un álcali fuerte vuelva a ser neutral.
Antídotos: La administración de antídotos es apropiada para venenos que tienen antídotos y:
- la gravedad del envenenamiento lo justifica,
- los beneficios superan los riesgos y no hay
- contraindicaciones
Diálisis: elimina los metabolitos tóxicos de metanol y etilenglicol, corrige las anomalías ácido-básicas y reduce el daño de órganos diana y la mortalidad asociada con estos envenenamientos.
Hemoperfusión: utiliza una membrana de carbono entre la salida y la reentrada de la sangre al organismo.
Oxígeno y broncodilatadores: para lesiones por inhalación.
En el campo, la atención de apoyo es la piedra angular del tratamiento del paciente intoxicado.
Sin embargo, existen casos en los que la administración oportuna de un antídoto puede salvar una vida.
Naloxona:
Rx: Administrar naloxona a pacientes con signos, síntomas o antecedentes de intoxicación por opioides.
No se recomienda la naloxona para la reanimación neonatal porque se carece de datos sobre su seguridad, dosificación y eficacia.
Lea también:
Primeros auxilios en caso de intoxicación alimentaria
Cómo lidiar con los ataques de pánico
Primeros auxilios y epilepsia: cómo reconocer una convulsión y ayudar a un paciente
Primeros auxilios en caso de intoxicación alimentaria
Cómo hacer un cabestrillo para el brazo
Primeros auxilios, fracturas (huesos rotos): descubra qué buscar y qué hacer
Consejos de primeros auxilios para maestros
Envenenamiento por hongos venenosos: ¿Qué hacer? ¿Cómo se manifiesta el envenenamiento?
¿Qué es el envenenamiento por plomo?
Intoxicación por hidrocarburos: síntomas, diagnóstico y tratamiento
Envenenamiento por mercurio: lo que debe saber
Lesión por inhalación de gas irritante: síntomas, diagnóstico y atención al paciente
Paro respiratorio: ¿cómo se debe abordar? Una descripción general