Esguinces de rodilla y lesiones meniscales: ¿cómo tratarlos?
Una lesión en la rodilla puede provocar un esguince de los ligamentos externos (colateral medial y lateral) o de los ligamentos internos (cruzado anterior y posterior) o lesiones meniscales.
Los síntomas incluyen dolor, derrame articular, inestabilidad (en el caso de esguinces severos) y bloqueo articular (en el caso de lesiones meniscales).
El diagnóstico se basa en el examen clínico y, a veces, en la resonancia magnética.
El tratamiento consiste en terapia PRICE (protección, reposo, hielo, compresión y elevación) y, en el caso de lesiones graves, inmovilización con un yeso o reparación quirúrgica.
Muchas estructuras que ayudan a brindar estabilidad a la rodilla se encuentran principalmente fuera de la articulación; estos incluyen los músculos articulares (p. ej., el músculo cuádriceps y los músculos flexores del muslo), su inserción (p. ej., la pata de ganso) y los ligamentos extracapsulares.
El ligamento colateral externo es extracapsular; el ligamento colateral interno (tibial) tiene una porción extracapsular superficial y una porción profunda que forma parte de la cápsula articular.
En el interior de la rodilla, la cápsula articular y los ligamentos cruzados anterior y posterior altamente vascularizados ayudan a estabilizar la articulación.
Los meniscos medial y lateral son estructuras cartilaginosas intraarticulares que actúan principalmente como amortiguadores, pero proporcionan cierta estabilización.
Las estructuras de rodilla lesionadas con mayor frecuencia son
- Ligamento colateral medio
- Ligamento cruzado anterior
El mecanismo de lesión es predictivo del tipo de lesión:
- Una fuerza hacia adentro (valgo): generalmente, el ligamento colateral medial, seguido del ligamento cruzado anterior, luego el menisco medial (este mecanismo es el más común y suele ir acompañado de cierta rotación externa y flexión, como ocurre en el fútbol)
- Una fuerza hacia afuera (varo): a menudo, el ligamento colateral lateral, el ligamento cruzado anterior o ambos (este mecanismo es el segundo más común)
- Fuerzas anteriores o posteriores e hiperextensión: típicamente, los ligamentos cruzados
- Carga y rotación en el momento de la lesión: generalmente los meniscos
Sintomatología
La hinchazón y los espasmos musculares ocurren en las primeras horas.
En el caso de esguinces de segundo grado, el dolor suele ser moderado o intenso.
En el caso de esguinces de tercer grado, el dolor puede ser moderado y, sorprendentemente, algunos pacientes pueden caminar sin ayuda.
Cuando ocurre la lesión, algunos pacientes escuchan o sienten un chasquido.
Este hallazgo sugiere un desgarro en el ligamento cruzado anterior, pero no es un indicador confiable.
La ubicación de la inflamación y el dolor depende de la lesión en la rodilla:
- Esguince del ligamento medial o lateral: hinchazón sobre el ligamento dañado
- Lesiones meniscales mediales: dolor en la meseta articular (hinchazón de la línea articular) medialmente
- Lesiones meniscales laterales: dolor en la meseta articular lateral
- Lesiones de menisco medial y lateral: dolor agravado por flexión o extensión extrema y limitación del movimiento pasivo de la rodilla (bloqueo)
Las lesiones en cualquiera de los ligamentos o meniscos de la rodilla provocan un derrame articular visible y palpable
La prueba de la boleta (golpe rotuliano) se puede utilizar para comprobar si hay derrame articular.
Es mejor cuando el paciente se acuesta en decúbito supino.
El examinador utiliza una mano para deslizar firmemente los músculos cuádriceps hacia la rodilla y se detiene varios centímetros por encima de la articulación de la rodilla.
Con la otra mano, el examinador golpea la rótula.
Si la rótula rebota (ballotte), la rótula está flotando en el líquido, lo que indica un derrame significativo en la articulación de la rodilla.
Diagnóstico
- Evaluación clinica
- Radiografías para excluir fracturas.
- A veces resonancia magnética
El diagnóstico de los esguinces de rodilla y las lesiones meniscales es principalmente clínico
La prueba de estrés generalmente se retrasa porque el dolor inicialmente es muy intenso.
La reducción espontánea de una luxación de rodilla debe sospecharse en pacientes con hemartrosis abundante, inestabilidad macroscópica o ambas; se debe realizar de inmediato una evaluación vascular detallada que incluya índice tobillo-brazo y angiografía por TC porque es posible que se produzca una lesión en la arteria poplítea.
Posteriormente, la rodilla debe ser examinada en su totalidad.
La extensión activa de la rodilla se evalúa en todos los pacientes que presentan dolor y derrame en la rodilla para detectar una ruptura del mecanismo extensor de la rodilla (p. ej., desgarro del tendón del cuádriceps o del tendón rotuliano, fractura de la rótula y de la apófisis tibial).
Prueba de estrés
Las pruebas de estrés para evaluar la integridad del ligamento ayudan a distinguir un desgarro parcial de uno completo.
Sin embargo, la prueba generalmente se pospone hasta que se toman radiografías para descartar fracturas si los pacientes tienen dolor e hinchazón significativos o contractura muscular.
Además, la hinchazón y la contractura significativas pueden dar estabilidad a la articulación, lo que dificulta la evaluación.
Dichos pacientes deben ser examinados 2 a 3 días más tarde (después de que la hinchazón y el espasmo hayan disminuido).
Un examen objetivo tardío de la rodilla es más sensible que la resonancia magnética de la rodilla (86 % frente a 76 % [1]) para el diagnóstico de lesiones del menisco y del ligamento cruzado anterior.
Las pruebas de estrés al lado de la cama se realizan para detectar lesiones específicas, aunque la mayoría de estas pruebas no son muy precisas ni confiables.
Para la prueba de esfuerzo al lado de la cama, los operadores mueven la articulación en una dirección en la que el ligamento que se está probando normalmente previene el movimiento excesivo de la articulación.
Para la prueba de Apley, el paciente está en decúbito prono y el examinador bloquea el muslo del paciente.
El examinador flexiona la rodilla del paciente a 90° y gira la pierna mientras presiona la pierna hacia la rodilla (compresión), luego gira la parte inferior de la pierna mientras la empuja hacia fuera de la rodilla (distracción).
El dolor durante la compresión y la rotación sugiere una lesión meniscal; el dolor durante la extensión y rotación de la rodilla sugiere una lesión de los ligamentos o de la cápsula articular.
Para la evaluación de los ligamentos colaterales medial y lateral, el paciente está en decúbito supino con la rodilla flexionada aproximadamente 20° y los músculos posteriores del muslo relajados.
El examinador coloca una mano sobre el lado de la rodilla opuesto al ligamento a evaluar.
Con la otra mano, el examinador bloquea el calcáneo y rodea la parte inferior de la pierna ya sea externamente para evaluar el ligamento colateral medial o internamente para evaluar el ligamento colateral externo.
La inestabilidad moderada después de una lesión aguda sugiere que el menisco o el ligamento cruzado están lesionados al igual que el ligamento colateral.
La prueba de Lachman es el examen clínico más sensible para las lesiones agudas del ligamento cruzado anterior (2).
Con el paciente en decúbito supino, el examinador sostiene el muslo y la pantorrilla del paciente, y la rodilla del paciente se flexiona a 20°.
La pierna se mueve anteriormente.
El movimiento anterior pasivo excesivo de la tibia desde el fémur sugiere un desgarro importante.
Diagnóstico por imagen
No todos los pacientes requieren radiografías.
Sin embargo, a menudo se realizan radiografías anteroposterior, lateral y oblicua para excluir fracturas.
Las reglas de rodilla de Ottawa se utilizan para limitar las radiografías a los pacientes con mayor probabilidad de sufrir una fractura que requiera un tratamiento específico.
Las radiografías solo deben tomarse si se presenta una de las siguientes situaciones:
- Edad> 55 años
- Dolor rotuliano aislado (sin otro dolor en los huesos de la rodilla)
- Dolor en la cabeza del peroné
- Incapacidad para doblar la rodilla a 90°.
- Incapacidad para soportar carga durante 4 pasos inmediatamente y en el sala de emergencias (con o sin cojera)
La resonancia magnética generalmente no es necesaria en la evaluación inicial.
Un enfoque razonable es realizar una resonancia magnética si los síntomas no se resuelven después de algunas semanas de tratamiento conservador.
Sin embargo, la resonancia magnética a menudo se realiza cuando se sospechan lesiones intraarticulares graves o significativas o no se pueden excluir por otros medios.
Se pueden realizar otras pruebas para verificar si hay lesiones relacionadas:
- Arteriografía o angiografía por TC para comprobar si hay lesiones arteriales sospechosas
- Electromiografía y/o estudios de conducción nerviosa (rara vez se realizan de inmediato; se realizan con mayor frecuencia cuando los síntomas nerviosos persisten semanas o meses después de la lesión)
Referencias para el diagnóstico de lesión de rodilla
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Correlación clínica, RM y artroscópica en lesiones meniscales y del ligamento cruzado anterior. Orthop internacional 2009 33 (1): 129-132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Diagnóstico clínico de una ruptura del ligamento cruzado anterior: un metanálisis. J Orthop Sports Phys Ther 36(5):267-288, 2006.
Lesiones y laceraciones de rodilla: tratamiento
- Esguince leve: PRECIO (protección, reposo, hielo, compresión y elevación) con inmovilización previa
- Lesiones graves: una férula o rodillera y derivación a un cirujano ortopédico para reparación quirúrgica
El drenaje de grandes derrames puede reducir el dolor y el espasmo.
Las contraindicaciones para la artrocentesis de rodilla incluyen la anticoagulación y la celulitis que recubre la rodilla afectada.
La mayoría de las lesiones moderadas de grado 1 y grado 2 se pueden tratar inicialmente con PRICE (protección, reposo, hielo, compresión y elevación), incluida la inmovilización de la rodilla en flexión de 20° con una férula o un aparato ortopédico comercialmente disponible.
Por lo general, se recomiendan ejercicios de movimiento temprano.
Las lesiones graves de segundo grado y la mayoría de las de tercer grado requieren un aparato ortopédico de yeso durante ≥ 2 semanas.
Algunas lesiones de tercer grado del ligamento colateral medial y del ligamento cruzado anterior requieren reparación quirúrgica artroscópica.
Los pacientes con lesiones graves se remiten a un cirujano ortopédico para su reparación quirúrgica.
Las lesiones meniscales varían mucho en sus características y tratamientos.
Los desgarros grandes, complejos o verticales y las lesiones que provocan derrames persistentes o síntomas incapacitantes tienen más probabilidades de requerir cirugía.
La preferencia del paciente puede influir en la elección del tratamiento.
La fisioterapia puede ser útil, según el paciente y el tipo de lesión.
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