Estado de mínima conciencia: evolución, despertar, rehabilitación
El "estado de conciencia mínima" (también llamado "estado de conciencia mínima") se refiere en medicina a un estado alterado de conciencia definido por un comportamiento mínimo que demuestra una conciencia de sí mismo y/o del entorno, aunque menos de lo normal.
Difusión del estado de conciencia mínima.
La incidencia del estado vegetativo se estima en 0.7-1.1/100,000 habitantes; la prevalencia es de 2-3/100,000 habitantes.
Aproximadamente un tercio de los estados vegetativos son de origen traumático.
De las dos terceras partes de origen no traumático (ictus isquémico o hemorrágico, encefalitis, anoxia) casi el 50% son anoxias cerebrales.
¿Qué es la conciencia?
Desde que el hombre comenzó a razonar sobre sí mismo, las respuestas a esta pregunta han sido de lo más variadas, según el campo, por ejemplo, religioso o filosófico.
Neurológicamente hablando, la conciencia es ese componente del ser humano caracterizado por dos porciones:
- vigilancia: se caracteriza por un estado de vigilia que no necesariamente está asociado con la conciencia de lo que sucede en el mundo que nos rodea;
- conciencia: consiste en la conciencia del mundo que nos rodea y, en el estado más evolucionado, del propio ser.
En el sujeto sano (persona con plena conciencia) ambos componentes son normales, mientras que en el paciente en estado de mínima conciencia estos componentes están alterados y temporalmente inconstantes: la conciencia puede fluctuar a lo largo del día.
Un estado de conciencia mínima puede ser de dos tipos:
- estado agudo de mínima conciencia: más fácilmente reversible;
- estado crónico de mínima conciencia: dificultad para que el paciente vuelva a un estado de plena conciencia.
Causas del estado de conciencia mínima
Entre las causas más comunes se encuentran los accidentes cerebrovasculares y los traumatismos cerebrales que terminan en coma, de los cuales el estado de mínima conciencia puede representar la evolución.
Los correlatos anatómicos de la conciencia se identifican con:
- la sustancia reticular ascendente, que es la principal responsable del nivel de conciencia;
- los hemisferios encefálicos, funciones cognitivas superiores y sede del contenido.
Cualquier nocividad físico-química que afecte directa o indirectamente a estas estructuras es capaz de provocar el coma y la posterior posible evolución a un estado vegetativo o de mínima conciencia.
Coma, estado vegetativo y estado de mínima conciencia
El estado de mínima conciencia se considera como una posible evolución del estado comatoso, como una alternativa al estado vegetativo, o como una posible evolución de un estado vegetativo.
Generalmente, los estados vegetativos o estados de mínima conciencia aparecen aproximadamente 30 días después del inicio del coma, pero esto no es una regla fija.
La definición exacta del término siempre ha sido muy debatida en la literatura científica, especialmente por los aspectos en común con el estado vegetativo, con el que muestra mínimas diferencias, que sin embargo cobran importancia a la hora de pronosticar (mejor en estado de mínima conciencia que en estado vegetativo) y en el tratamiento a seguir; además, en comparación con el estado vegetativo, las respuestas del sujeto con conciencia mínima al tratamiento son en promedio mejores.
Del estado vegetativo al estado de conciencia mínima: la Escala de Recuperación del Coma-Revisada (CRS-R)
Distinguir el estado de mínima conciencia del estado vegetativo es fundamental para planificar un proyecto de rehabilitación personalizado orientado a la máxima recuperación funcional posible, a pesar del daño cerebral severo.
La evaluación de la transición al estado de mínima conciencia es realizada por los profesionales del equipo multidisciplinario que acompaña al paciente, para quienes es fundamental hablar un lenguaje común, es decir, utilizar herramientas de evaluación compartidas y de interpretación definida.
Entre las más utilizadas se encuentra la Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), codificada en los EE. UU. durante más de una década, desde hace algunos años también disponible en la versión italiana, aprobada por SIMFER (Sociedad Italiana de Medicina Física y Rehabilitación) y SIRN (Sociedad Italiana de Rehabilitación Neurológica).
Características del paciente con mínima conciencia
El sujeto con mínima capacidad de respuesta.
- tiene los ojos abiertos espontáneamente o, si los mantiene cerrados, los abre si se le estimula adecuadamente;
- mira al examinador a la cara;
- sigue un estímulo visual (por ejemplo, una luz) con la mirada;
- generalmente no habla o hace sonidos insignificantes;
- puede dar respuestas intencionales después de una simple orden verbal o por imitación, p. ej., dar la mano, mover un dedo;
- Puede realizar movimientos intencionales simples, incluidos movimientos o comportamientos afectivos. Por lo general, tiene la capacidad de tragar o, si la ha perdido, potencialmente tiene la capacidad de recuperarla.
Diagnóstico
El diagnóstico es posible a través del examen médico (anamnesis y examen objetivo).
Además, es posible evaluar mediante imágenes de resonancia magnética funcional la respuesta del sujeto a señales familiares, como llamarlo por su nombre.
Terapia en el estado de conciencia mínima
En el estado de mínima conciencia, además del posible daño cerebral que ha llevado al coma, existe una deficiencia de dopamina, un neurotransmisor importante para el sistema nervioso.
Actualmente se están probando algunos fármacos, como los agonistas de los receptores de dopamina.
En un prometedor estudio de 2009 sobre un solo paciente, Fridman et al. mostró cómo a través de la administración de apomorfina, un agonista de la dopamina, el paciente recuperó la capacidad de mover las extremidades a demanda y responder preguntas de sí/no, lo que no podía hacer antes de la administración de apomorfina.
A partir de entonces hubo una recuperación completa de las funciones de la conciencia y una recuperación sustancial de las capacidades funcionales, mantenida incluso después de suspender la apomorfina.
A la dosis máxima se observó discinesia leve (alteraciones del movimiento como rigidez, dificultad para iniciar el movimiento, enlentecimiento motor y movimientos involuntarios y/o excesivos).
Entre los investigadores, actualmente se discute la administración crónica de sustancias analgésicas, ya que estos pacientes pueden experimentar dolor al quedarles un mínimo de conciencia.
Estado de conciencia mínima: evolución y pronóstico
Es poco probable que los pacientes en un estado crónico de mínima conciencia mejoren mucho con el tiempo, a diferencia de los que se encuentran en un estado agudo de mínima conciencia, que en realidad pueden volver a una condición cercana a la normalidad.
Desafortunadamente, es muy difícil hacer predicciones sobre cuál podría ser la evolución de un paciente en un estado de mínima conciencia: en muchos casos el daño es irreversible, pero se ha seguido en la literatura un caso que 'despertó' muchos años después. el trauma (Terry Wallis).
Los elementos de empeoramiento del pronóstico son:
- fiebre alta
- lesiones por decúbito;
- operaciones de traqueotomía previas;
- infecciones recurrentes;
- discapacidades iniciales (antes del evento);
- mala salud general del paciente (por ejemplo, hipertenso, obeso o diabético);
- edad avanzada del paciente.
Los elementos que mejoran el pronóstico son:
- amor y calidez de los amigos y familiares del paciente;
- movilización pasiva del paciente;
- ausencia de lesiones por decúbito;
- supervisión médica asidua;
- ausencia de invalidez inicial (antes del evento);
- buena salud general del paciente (peso normal, en forma);
- menor edad del paciente.
En pacientes mínimamente conscientes, aunque hay una recuperación rudimentaria de la conciencia, persisten déficits cognitivos y motores severos con incapacidad para realizar actividades de la vida diaria, comunicarse adecuadamente y dar consentimiento para el tratamiento.
La incontinencia de esfínteres y la alimentación generalmente administrada por sonda hacen que estos pacientes sean completamente dependientes de los miembros de la familia.
El paciente agudo que vuelve a un estado de conciencia total o parcial puede mejorar físicamente mediante intervenciones de rehabilitación específicas.
La reanimación y los cuidados intensivos en la fase aguda de la lesión cerebral son extremadamente importantes para el pronóstico y son, en efecto, la primera fase de rehabilitación de la cabeza traumatizada y la incidencia y la gravedad de los problemas tardíos dependen en gran medida de las opciones de tratamiento tempranas.
Tratamiento y rehabilitacion
El abordaje rehabilitador del equipo de enfermería fisiatra-fisioterapéutica debe incluir en primer lugar la valoración del daño cerebral identificando a través de diversos exámenes instrumentales su tipo, extensión y localización, destacando así hematomas intra y extracerebrales, reblandecimiento cerebral, edema con consecuente hipertensión endocraneana y hernias transtentoriales.
Todo tratamiento rehabilitador debe circunscribir el daño primario, evitando su extensión a áreas funcionales vecinas o dependientes, prevenir el daño secundario, prevenir el daño terciario, disminuir el potencial patológico y potenciar el potencial de salud y además debe incluir necesariamente no sólo al paciente, sino también a la salud, la familia. y entorno social.
En la fase aguda, el tratamiento debe estar dirigido a promover el despertar con
- estímulos sensitivos y sensoriales, al principio elementales y luego más sofisticados en relación con la personalidad premórbida del paciente;
- técnicas de facilitación neuromuscular, que a través de la estimulación de esteroceptores y propioceptores de forma refleja crean las condiciones para facilitar o inhibir la contracción de determinados grupos musculares;
- posturas correctas, cambios de postura correctos y movimientos correctos.
Para ello, se considera útil proceder al tratamiento rehabilitador mediante técnicas encaminadas a evocar al máximo los potenciales residuales para una mejor adaptación del individuo a sí mismo y al mundo.
Por lo tanto, se puede lograr un progreso impensable a través de la plasticidad del sistema nervioso central aún intacto.
Sin embargo, esto sólo es posible si el ambiente es temprano, rico y adecuadamente estimulante.
El objetivo del tratamiento se basa en la reconstrucción de la integridad funcional cerebro-ambiente mediante estímulos ambientales correctos, intensos, continuos y frecuentes, destinados a evocar todo el potencial de desarrollo del paciente, a partir del nivel funcional remanente tras el evento traumático en el diversas áreas para que sus actividades sentido-motrices estén siempre controladas, enriquecidas y adaptadas.
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