Evaluación del dolor de cuello y espalda en el paciente

By cristiano antonino On 5 de mayo de 2022

El dolor de cuello o de espalda es una de las causas más frecuentes por las que un paciente requiere un examen médico. Esta discusión cubre el dolor de cuello que involucra la parte posterior del cuello (no el dolor limitado a la parte anterior del cuello) y el dolor lumbar, pero no cubre la mayoría de las lesiones traumáticas importantes (por ejemplo, fracturas, dislocaciones, subluxaciones)

Fisiopatología del dolor de cuello y espalda

Dependiendo de la causa, cuello o el dolor de espalda puede ir acompañado de síntomas neurológicos o sistémicos.

Si se afecta una raíz nerviosa, el dolor puede irradiarse distalmente a lo largo de la distribución de esa raíz (dolor radicular).

La fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos en el área inervada por esa raíz pueden verse afectados.

Si espinal la médula está afectada, tanto la fuerza como la sensibilidad y los reflejos pueden verse afectados en el nivel espinal afectado y en todos los niveles inferiores (llamados déficits neurológicos segmentarios).

Si la cauda equina está involucrada, se desarrollan déficits segmentarios en la región lumbosacra, típicamente con alteración de la función intestinal (estreñimiento o incontinencia fecal) y de la vejiga (retención urinaria o incontinencia urinaria), pérdida de la sensibilidad perianal, disfunción eréctil y pérdida de la función rectal. reflejos tonales y del esfínter (p. ej., reflejos bulbocavernosos y anales).

Cualquier trastorno doloroso de la columna también puede causar espasmos de los músculos paravertebrales.

Etiología del dolor de cuello y espalda

La mayoría de los dolores de cuello y espalda son causados por patologías de las estructuras de la columna.

El dolor muscular es un síntoma común y generalmente es causado por la irritación de los músculos más profundos por las ramas dorsales del nervio espinal y en los músculos más superficiales por una reacción local a una lesión espinal.

Las distensiones son muy raras en la columna cervical y lumbar.

Fibromialgia puede coexistir con dolor de cuello y espalda, pero no es probable que sea la causa de un dolor aislado de cuello o espalda. En ocasiones, el dolor se asocia a trastornos extrarrurales (sobre todo vasculares, gastrointestinales o genitourinarios).

Aunque poco frecuentes, las causas extrarrítmicas pueden ser enfermedades graves.

La mayoría de las causas vertebrales son de origen mecánico.

Solo unos pocos implican problemas no mecánicos, como infección, inflamación, neoplasia o fracturas por fragilidad debidas a osteoporosis o cáncer.

Dolor de cuello y espalda, causas frecuentes

La mayoría de los dolores causados por trastornos de la columna se deben a

dolor de disco
Dolor de raíz nerviosa
Artritis de las articulaciones

Las siguientes son las causas más frecuentes de cervicalgia y lumbago:

Disco intervertebral herniado
Fractura por compresión (generalmente torácica o lumbar)
Estenosis del canal lumbar y cervical
Artrosis de la columna
espondilolistesis

Todos estos trastornos también pueden estar presentes sin causar dolor.

Diversas anomalías anatómicas (p. ej., un disco intervertebral herniado o degenerado, osteofitos, espondilólisis, anomalías facetarias) se presentan con frecuencia en personas sin dolor de cuello o espalda y, por lo tanto, son cuestionables como causas del dolor.

Sin embargo, la etiología del dolor de espalda, particularmente el dolor de espalda mecánico, es a menudo multifactorial, con un trastorno subyacente exacerbado por fatiga, pérdida de condición física, dolor muscular, mala postura, debilidad de los músculos estabilizadores, flexibilidad reducida y, a veces, estrés psicosocial o psiquiátrico anormalidades.

Por lo tanto, identificar una sola causa suele ser difícil o incluso imposible.

Un síndrome de dolor miofascial generalizado, como la fibromialgia, a menudo incluye dolor de cuello y/o dolor de espalda.

Causas raras graves

Las causas graves de dolor de cuello o espalda pueden requerir un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno para prevenir la morbilidad, la discapacidad o la mortalidad.

Las afecciones extraespinales graves incluyen:

Aneurisma aórtico abdominal
Disección aórtica
Disección de arteria carótida o vertebral
meningitis aguda
Angina de pecho o infarto de miocardio
Ciertos trastornos gastrointestinales (p. ej., colecistitis, diverticulitis, absceso diverticular, pancreatitis, úlcera gastroduodenal penetrante, apendicitis retrociecal)
ciertos trastornos pélvicos (por ejemplo, embarazo extrauterino, cáncer de ovario, salpingitis (enfermedad inflamatoria pélvica))
Ciertas enfermedades pulmonares (por ejemplo, pleuresía, neumonía)
Algunos trastornos del tracto urinario (por ejemplo, prostatitis, pielonefritis, nefrolitiasis)
Metástasis de cáncer extraespinal
Trastornos retroperitoneales inflamatorios o infiltrativos (por ejemplo, fibrosis retroperitoneal, enfermedad relacionada con la inmunoglobulina G4 [IgG4-RD], hematoma, adenopatía)
Trastornos inflamatorios musculares (por ejemplo, polimiositis y otras miopatías inflamatorias, polimialgia reumática)

Las condiciones severas de la columna incluyen:

Infecciones (por ejemplo, discitis, absceso epidural, osteomielitis)
Neoplasias primarias (de la médula espinal o de las vértebras)
Neoplasias con metástasis vertebrales (más a menudo de mama, pulmón o próstata)
Las enfermedades vertebrales mecánicas pueden ser graves si comprimen las raíces nerviosas o, en particular, la médula espinal.
Las compresiones de la médula espinal ocurren solo en la columna cervical, torácica y lumbar superior y pueden ser el resultado de estenosis espinal severa o patologías como tumores y abscesos epidurales espinales o hematomas.
La compresión nerviosa comúnmente ocurre al nivel de una hernia de disco paracentralmente o en el foramen, centralmente o en la cavidad lateral con estenosis, o en el foramen de salida de un nervio.

Otras causas raras

El dolor de cuello o de espalda puede deberse a muchos otros trastornos, como

Enfermedad de Paget del hueso
Tortícolis
Síndrome de salida torácica superior
Síndrome de la articulación temporomandibular
Herpes zoster (incluso antes de la erupción)
Espondiloartropatías (espondilitis anquilosante con mayor frecuencia, artritis enteropática, artritis psoriásica, artritis reactiva y síndrome de Reiter)
Lesión o inflamación del plexo braquial o lumbar (p. ej., síndrome de Parsonage Turner)

Evaluación del dolor de cuello y espalda.

General

Dado que la causa del dolor de cuello y espalda a menudo es multifactorial, no se puede establecer un diagnóstico definitivo en muchos pacientes.

Sin embargo, se debe hacer todo lo posible para determinar:

Si el dolor tiene una causa vertebral o extravertebral.
Si la causa es una patología grave

Si se han excluido las causas graves, el dolor de espalda a veces se clasifica de la siguiente manera:

Dolor inespecífico de cuello o espalda baja
Dolor de cuello o lumbalgia con síntomas radiculares
Estenosis espinal lumbar con claudicación (neurogénica) o estenosis cervical con mielopatía
Dolor de cuello o dolor lumbar asociado con otra causa espinal

Historial de dolor de cuello y espalda.

La historia de la enfermedad actual debe incluir la calidad, el inicio, la duración, la gravedad, la ubicación, la radiación, el curso temporal del dolor y los factores atenuantes y exacerbantes, como: reposo, actividad, cambios debido a la posición, carga y en varios momentos de el día (p. ej., durante la noche o al despertar).

Los síntomas acompañantes a considerar incluyen rigidez, entumecimiento, parestesias, hipostenia, incontinencia o retención urinaria, estreñimiento e incontinencia fecal.

La revisión de los sistemas debe tomar nota de los síntomas que sugieran una causa, como fiebre, sudoración y escalofríos (infección); pérdida de peso y falta de apetito (infección o cáncer); empeoramiento del dolor de cuello al tragar (trastornos esofágicos); anorexia, náuseas, vómitos, melena o hematoquecia, y cambios en la función intestinal o de las heces (trastornos gastrointestinales); síntomas urinarios y dolor en el costado (trastornos del tracto urinario), especialmente si son intermitentes, característicos de cólicos y recurrentes (nefrolitiasis); tos, disnea y empeoramiento durante la inspiración (trastornos pulmonares); sangrado o secreción vaginal y dolor relacionado con la fase del ciclo menstrual (trastornos pélvicos); fatiga, síntomas depresivos y dolores de cabeza (dolor de cuello o espalda mecánico multifactorial).

Los antecedentes patológicos remotos incluyen trastornos del cuello o la espalda (incluidos: osteoporosis, osteoartritis, trastornos del disco y lesiones recientes o previas); cirugía; factores de riesgo de trastornos de la espalda (p. ej., cánceres, incluidos cánceres de mama, próstata, riñón, pulmón y colon, así como leucemias); factores de riesgo de aneurisma (p. ej., tabaquismo e hipertensión); factores de riesgo de aneurisma (p. ej., tabaquismo e hipertensión); y factores de riesgo de aneurisma, tabaquismo e hipertensión), factores de riesgo de infección (p. ej., inmunosupresión, uso de fármacos EV, cirugía reciente, hemodiálisis, traumatismo penetrante o infección bacteriana); y características extraarticulares de un trastorno sistémico subyacente (p. ej., diarrea o dolor abdominal, uveítis, psoriasis).

Examen objetivo

Se anotan la temperatura y el aspecto general.

Siempre que sea posible, se debe observar a los pacientes moviéndose por la habitación, desvistiéndose y subiéndose a la camilla para evaluar la marcha y el equilibrio.

El examen se centra en la columna vertebral y el examen neurológico.

Si no es evidente una fuente espinal mecánica del dolor, se evalúa a los pacientes buscando fuentes de dolor referido o localizado.

En la evaluación de la columna vertebral, se examinan la espalda y el cuello en busca de deformidades visibles, áreas de eritema o erupción vesicular.

Se palpan la columna vertebral y los músculos paravertebrales para evaluar el dolor y los cambios en el tono muscular.

El arco de movimiento se evalúa macroscópicamente.

En pacientes con dolor de cuello, se examinan los hombros.

En pacientes con dolor lumbar, se examinan las caderas.

El examen neurológico debe evaluar la función de toda la médula espinal. Deben evaluarse la fuerza, la sensibilidad y los reflejos tendinosos profundos.

Las pruebas de reflejo se encuentran entre los exámenes físicos más confiables para confirmar el funcionamiento normal de la médula espinal.

La disfunción del tracto corticoespinal se indica por la elevación de los dedos de los pies con respuesta plantar y el signo de Hoffman, más a menudo con hiperreflexia.

Para evaluar el signo de Hoffman, el médico golpea la uña o la superficie palmar del tercer dedo; si la falange distal del pulgar se flexiona, la prueba es positiva; por lo general indica disfunción del tracto corticoespinal causada por estenosis del canal cervical o lesión cerebral.

Los hallazgos sensoriales son subjetivos y pueden ser indetectables.

La prueba de Lasègue (elevación de la pierna extendida) ayuda a confirmar la ciática.

El paciente está en decúbito supino con ambas rodillas extendidas y los tobillos en dorsiflexión.

El médico levanta lentamente la pierna afectada, manteniendo la rodilla extendida.

Si la ciática está presente, de 10 a 60° de elevación el paciente siente el dolor típico de la ciática.

Aunque la rodilla a menudo se palpa desde atrás para evaluar la presencia de ciática, probablemente no sea una prueba válida para esto.

Para el signo de Lasègue contralateral, se levanta la pierna no afectada; la prueba es positiva si aparece ciática en la pierna afectada. Un signo de Lasègue positivo es sensible pero no específico para los discos herniados; el signo de Lasègue contralateral es menos sensible pero 90% específico.

La prueba de elevación de piernas extendidas sentado se realiza mientras los pacientes están sentados con las caderas flexionadas a 90°; la pierna se levanta lentamente hasta que la rodilla está completamente extendida.

Si la ciática está presente, el dolor en la columna (ya menudo los síntomas radiculares) aparece cuando se extiende la pierna.

En la aplicación de tracción sobre las raíces nerviosas espinales, la prueba de descenso del cono es similar a la prueba de elevación de la pierna tensa, pero se realiza con el paciente "cayendo" (con la columna torácica y lumbar flexionadas) y el cuello flexionado mientras el paciente está sentado.

La prueba de tensión forzada es más sensible, pero menos específica, para los discos herniados que la prueba de elevación de la pierna extendida.

En el examen general, se examina el sistema pulmonar.

Se revisa el abdomen en busca de sensibilidad, masas y, particularmente en pacientes > 55 años, una masa pulsátil (que sugiere aneurisma aórtico abdominal).

Con el puño cerrado, el médico percute el ángulo costovertebral en busca de sensibilidad, lo que sugiere la presencia de pielonefritis.

Se realiza un examen rectal, incluido el examen de las heces en busca de sangre oculta y, en los hombres, el examen de la próstata.

Señales de advertencia

Los siguientes hallazgos son de particular preocupación:

Aorta abdominal > 5 cm (especialmente si es dolorosa) o déficit de pulsatilidad de las extremidades inferiores
Dolor agudo y punzante desde la parte superior a la media de la espalda.
Cáncer, diagnosticado o sospechado
Déficits neurológicos
Fiebre o escalofríos
Hallazgos gastrointestinales como sensibilidad abdominal localizada, signos peritoneales, melena o hematoquecia
Factores de riesgo de infección (por ejemplo, inmunosupresión, uso de medicamentos EV, cirugía reciente, traumatismo penetrante o infección bacteriana)
Meningismo
Dolor nocturno severo o incapacitante
Pérdida de peso inexplicable

Interpretación de los hallazgos

Aunque los trastornos extraespinales graves (por ejemplo, tumores, aneurismas aórticos, abscesos epidurales, osteomielitis) rara vez causan dolor de espalda, no son infrecuentes en pacientes de alto riesgo.

La presencia de signos de advertencia debe aumentar la sospecha de una causa grave.

Otros hallazgos también son útiles. El empeoramiento del dolor a la flexión es compatible con la enfermedad del disco intervertebral; el empeoramiento en la extensión sugiere estenosis espinal o artritis que afecta las articulaciones facetarias.

El dolor en puntos gatillo específicos sugiere dolor muscular causado por trastornos vertebrales.

Exámenes para evaluar el dolor de cuello y espalda

Por lo general, si la duración del dolor es breve < 4 a 6 semanas, no es necesario realizar pruebas a menos que haya signos de advertencia, los pacientes hayan sufrido una lesión grave (p. ej., accidente de tráfico, caída desde altura, traumatismo penetrante) o la evaluación sugiera una lesión no específica. -causa mecánica (por ejemplo, pielonefritis).

Las radiografías estándar (directas) pueden identificar la mayoría de la pérdida de altura del disco, la espondilolistesis anterior, la desalineación, las fracturas osteoporóticas (o por fragilidad), la osteoartritis y otras anomalías óseas graves (p. ej., las debidas a una infección o un tumor) y pueden ser útiles para decidir si son necesarios más estudios de imagen como resonancia magnética o tomografía computarizada.

Sin embargo, no identifican anomalías en los tejidos blandos (los discos) o el tejido nervioso (como es el caso de muchos trastornos graves).

Los exámenes se guían por los hallazgos y la causa sospechada.

La prueba también está indicada en pacientes en los que ha fallado el tratamiento inicial o en aquellos cuyos síntomas han cambiado.

Las pruebas para causas sospechadas específicas incluyen las siguientes:

Déficits neurológicos, particularmente aquellos consistentes con compresión de la raíz nerviosa o de la médula espinal: resonancia magnética y, con menos frecuencia, mielo-TC, realizadas lo antes posible.
Posible infección: recuento de leucocitos, ESR, imágenes (generalmente MRI o CT) y cultivo de tejido infectado
Posible cáncer: tomografía computarizada o resonancia magnética, hemograma con fórmula y posiblemente biopsia
Posible aneurisma: TC, angiografía o, a veces, ecografía
Posible disección aórtica: angiografía, tomografía computarizada o resonancia magnética
Síntomas incapacitantes o que persisten > 6 semanas: imágenes (generalmente resonancia magnética o tomografía computarizada) y, si se sospecha infección, recuento de leucocitos y velocidad de sedimentación globular; algunos médicos comienzan con radiografías anteroposterior y lateral de la columna vertebral para ayudar a localizar y, a veces, diagnosticar anomalías
Otras patologías extravertebrales: pruebas adecuadas (por ejemplo, radiografía de tórax para patologías pulmonares, análisis de orina para patologías del tracto urinario o para dolor de espalda sin causas mecánicas claras)

Tratamiento del dolor de cuello y espalda

Se tratan los trastornos subyacentes.

El dolor musculoesquelético agudo (con o sin radiculopatía) se trata con

Analgésicos
Estabilización y ejercicio lumbar
Calor y frio
Modificación de actividades y descanso (hasta 48 h) según necesidad

Analgésicos

El acetaminofén (paracetamol) o los AINE son la opción inicial para la terapia analgésica.

En raras ocasiones, los opiáceos, con las precauciones adecuadas, pueden ser necesarios para el dolor agudo intenso.

La analgesia adecuada es importante inmediatamente después de una lesión aguda, para ayudar a limitar el ciclo de dolor y espasmo.

La evidencia del beneficio del uso crónico es débil o inexistente, por lo que la duración del uso de opioides debe ser limitada.

Estabilización y ejercicio lumbar

Cuando el dolor agudo cede lo suficiente como para permitir el movimiento, se inicia un programa de estabilización cervical o espinal bajo la supervisión de un fisioterapeuta.

Este programa debe iniciarse lo antes posible e incluye la restauración del movimiento, ejercicios que fortalecen los músculos paraespinales, así como instrucciones sobre la postura en general y en el ambiente de trabajo; el objetivo es fortalecer las estructuras de soporte de la espalda y reducir la probabilidad de que la afección se vuelva crónica o recurrente.

En el dolor lumbar, el fortalecimiento de los músculos centrales (abdominales y lumbares) es importante y, a menudo, comienza con un aumento del trabajo en una mesa en posición supina o prona, al trabajo cuádruple (sobre manos y rodillas) y finalmente a actividades de pie.

Caliente y fría

Los espasmos musculares agudos también pueden aliviarse mediante la aplicación de calor o frío.

En general, se prefiere el frío al calor durante los primeros 2 días después del inicio de los síntomas.

El hielo y las compresas frías no deben aplicarse directamente sobre la piel. Deben estar cerrados (por ejemplo, en bolsas de plástico) y colocados encima de una toalla o paño.

El hielo se retira después de 20 min, luego se vuelve a aplicar durante 20 min durante un período de 60 a 90 min.

Este proceso se puede repetir varias veces en las primeras 24 h.

Se puede aplicar calor, utilizando una almohadilla térmica, durante los mismos períodos de tiempo.

Dado que la piel de la espalda puede ser menos sensible al calor, las almohadillas térmicas deben usarse con precaución para evitar quemaduras.

Se recomienda a los pacientes que no usen una almohadilla térmica a la hora de acostarse para evitar una exposición prolongada debido a que se quedan dormidos con la almohadilla todavía sobre la espalda.

La diatermia puede ayudar a reducir los espasmos musculares y el dolor después de la fase aguda.

Los corticosteroides

En pacientes con síntomas radiculares severos y dolor lumbar, algunos médicos recomiendan un curso de corticosteroides orales o un enfoque temprano guiado por un especialista para la terapia de inyección epidural.

Sin embargo, la evidencia que respalda el uso de corticosteroides sistémicos y epidurales es controvertida.

Si se planea la inyección epidural de corticosteroides, los médicos deben obtener una resonancia magnética antes de la inyección para que la afección pueda identificarse, localizarse y tratarse de manera óptima.

Los relajantes musculares

Los relajantes musculares orales (p. ej., ciclobenzaprina, metocarbamol, metaxalona, benzodiazepinas) tienen una eficacia controvertida.

Los beneficios de estos medicamentos siempre deben sopesarse frente a sus efectos potenciales sobre el sistema nervioso central y otros efectos adversos, particularmente en pacientes de edad avanzada que pueden presentar eventos adversos más graves.

Los miorrelajantes deben restringirse a pacientes con espasmos musculares visibles y palpables y usarse por no más de 72 h, excepto en algunos pacientes con síndrome de dolor central (p. ej., fibromialgia) en quienes la ciclobenzaprina administrada por la noche puede facilitar el sueño y reducir el dolor.

Descanso e inmovilización

Después de un período inicial corto (p. ej., 1 o 2 días), la reducción de la actividad para mayor comodidad, el reposo prolongado en cama, las tracciones espinales y los corsés no tienen ningún beneficio.

Los pacientes con dolor de cuello pueden beneficiarse de un collar cervical y una almohada con forma hasta que el dolor se reduzca, y luego pueden participar en un programa de estabilización.

Manipulación espinal

Las manipulaciones de la columna pueden ayudar a aliviar el dolor causado por un espasmo muscular o una lesión aguda en el cuello o la espalda; sin embargo, la manipulación a alta velocidad puede presentar riesgos para pacientes mayores de 55 años (p. ej., lesión de la arteria vertebral por manipulación del cuello) y para aquellos con enfermedad discal grave, artritis cervical, estenosis cervical u osteoporosis grave.

Seguridades

Los médicos deben asegurar a los pacientes con dolor lumbar musculoesquelético inespecífico agudo que el pronóstico es bueno y que la actividad y el ejercicio son seguros incluso cuando pueden causar molestias.

Los médicos deben ser minuciosos, amables, firmes y abstenerse de emitir juicios.

Si la depresión persiste durante varios meses o se sospecha una ganancia secundaria, se debe considerar una evaluación psicológica.

Elementos de geriatría

El dolor lumbar afecta al 50% de los adultos > 60 años.

Se debe sospechar un aneurisma de aorta abdominal (realizar TAC o ecografía) en todo paciente anciano con lumbalgia no traumática, especialmente en fumadores o hipertensos, aunque no existan hallazgos objetivos que sugieran este diagnóstico.

Las imágenes de la columna vertebral pueden ser apropiadas para pacientes de edad avanzada (p. ej., para descartar cáncer), incluso cuando la causa parece ser un simple dolor de espalda de origen musculoesquelético.

El uso de relajantes musculares orales (p. ej., ciclobenzaprina) y opioides tiene una eficacia controvertida; anticolinérgicos, el sistema nervioso central y otros efectos adversos pueden superar los beneficios potenciales en pacientes de edad avanzada.