Asma bronquial extrínseca, intrínseca, ocupacional, estable: causas, síntomas, tratamiento

El asma bronquial es una enfermedad pulmonar obstructiva caracterizada por la presencia de broncoespasmo difuso que, en muchos casos, aparece en respuesta a numerosos tipos de estímulos

El hallazgo típico del asma bronquial es la reversibilidad de la obstrucción de las vías respiratorias. De hecho, en el intervalo entre los episodios broncoespásticos, el paciente suele estar asintomático e incluso puede presentar una función respiratoria normal.

Cuando el paciente presenta un ataque de asma resistente a la terapia convencional, esta condición patológica se denomina estado asmático.

Aunque existe una superposición considerable en la sintomatología clínica, puede ser útil clasificar el asma bronquial en dos categorías, asma bronquial extrínseca y asma bronquial intrínseca:

  • asma bronquial extrínseca: se caracteriza por la presencia de broncoespasmo que aparece en pacientes atópicos (personas que presentan una reacción alérgica a la exposición a alérgenos) cuando se exponen a irritantes ambientales;
  • asma bronquial intrínseca: se presenta en pacientes que sufren ataques asmáticos sin evidencia de atopia.

El asma bronquial intrínseca aparece con mayor frecuencia en la infancia, mientras que el asma bronquial intrínseca a menudo comienza en la vida adulta.

Asma ocupacional

El término "asma ocupacional" se utiliza para describir un broncoespasmo que se desarrolla en respuesta a un agente irritante presente en el lugar de trabajo.

Por lo general, el paciente se vuelve asintomático durante los períodos fuera del trabajo, como los fines de semana o las vacaciones.

asma estable

El asma estable, en cambio, es aquella forma de asma que se presenta con igual intensidad durante más de cuatro semanas, tiempo durante el cual el paciente predispuesto a este cuadro clínico no muestra tendencia al aumento de los síntomas ni a la necesidad de medicación.

Por el contrario, el asma inestable se define como un asma en la que el paciente muestra un empeoramiento de los síntomas en comparación con las 4 semanas anteriores.

Causas y factores de riesgo del asma bronquial extrínseca

En algunos casos de asma bronquial extrínseca, es posible vincular la aparición de síntomas asmáticos a un factor desencadenante específico; por lo tanto, los términos asma bronquial por estrés o asma bronquial por polen se usan con frecuencia.

Una gran proporción de pacientes con asma bronquial extrínseca pueden presentar crisis asmáticas desencadenadas por diferentes alérgenos como el polvo doméstico, la caspa de animales y determinados alimentos o aditivos alimentarios como los sulfitos.

Además de los alérgenos, los ataques de asma pueden ser desencadenados por agentes farmacológicos como los betabloqueantes y la aspirina, contaminantes ambientales como el dióxido de azufre, oxidantes, el esfuerzo físico, el humo del cigarrillo y las infecciones respiratorias.

Fisiopatología del asma bronquial

Además de la presencia de broncoespasmo, las vías respiratorias de un paciente con asma bronquial pueden estar obstruidas por edema y secreciones excesivas.

Con frecuencia, el paciente asmático tiene secreciones mucosas espesas y tenaces que obstruyen las vías respiratorias más distales.

La falta de ventilación pulmonar uniforme provoca entonces un desequilibrio entre ventilación y perfusión (V/Q), que a su vez es responsable de la aparición de hipoxemia.

Inicialmente, la obstrucción de las vías respiratorias dificulta la fase de exhalación, provocando atrapamiento de aire e hiperinsuflación progresiva de los pulmones.

Debido al atrapamiento de aire, el volumen residual aumenta a expensas de la capacidad vital.

La combinación del aumento de la resistencia de las vías respiratorias y la hiperinflación pulmonar eventualmente conduce a un aumento del trabajo respiratorio en pacientes con asma bronquial.

Síntomas y signos

El asma se presenta en forma de dos etapas diferentes (ataque asmático y fase estacionaria), cada una caracterizada por diferentes síntomas y signos.

Los síntomas comúnmente experimentados en la fase estacionaria (es decir, entre ataques) son:

  • tos, especialmente por la noche
  • disnea (falta de aire y dificultad para respirar);
  • sensación de constricción en el pecho;
  • fácil fatigabilidad.

Durante un ataque de asma, los síntomas y signos son:

  • disnea grave (falta de aire grave y dificultad para respirar);
  • sibilancias
  • sensación muy intensa de constricción en el pecho;
  • tos
  • incapacidad para hablar (falta de aire);
  • taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria);
  • taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca);
  • somnolencia;
  • Confusión;
  • mareo;
  • astenia (falta de fuerza);
  • cianosis (labios y/o dedos azules);
  • desmayo

Ataques asmáticos

  • ocurrir con relativa frecuencia;
  • no parecen mejorar con el tiempo;
  • empeoran durante la noche y las primeras horas de la mañana;
  • ocurren en respuesta a algún evento específico como la actividad física o la exposición a sustancias alergénicas como el polvo o el polen.

Diagnóstico del asma bronquial

El diagnóstico se basa en la anamnesis, el examen físico y la realización de diversas pruebas y exámenes.

Anamnesia

Por lo general, los pacientes que presentan un ataque de asma se quejan de opresión en el pecho, dificultad para respirar, sibilancias y/o tos.

El inicio de estos síntomas puede ser rápido o gradual.

Cuando los síntomas aparecen rápidamente, también pueden desaparecer rápidamente siguiendo el tratamiento adecuado.

Aunque se puede derivar una idea de la gravedad del ataque asmático a partir de la historia, el grado de disnea no es en sí mismo un predictor fiable de la gravedad.

Aunque la presencia de disnea y sibilancias puede sugerir asma bronquial, otras afecciones, como insuficiencia cardíaca congestiva, bronquitis, embolia pulmonar y obstrucción de las vías respiratorias superiores, también pueden mostrar una sintomatología similar.

En muchos casos, es la edad del paciente, los antecedentes patológicos, la exploración física y los resultados de las pruebas de laboratorio y la radiografía de tórax los que confirmarán la sospecha diagnóstica.

Examen objetivo

El examen clínico proporciona información objetiva importante útil para confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad de la obstrucción.

Una evaluación inadecuada del estado clínico del paciente puede ser un error fatal, ya que puede conducir a un tratamiento y control clínico inadecuados.

Los hallazgos clínicos asociados con el asma bronquial incluyen:

  • taquipnea;
  • uso de los músculos accesorios de la respiración;
  • prolongación de la fase espiratoria;
  • aumento del diámetro anteroposterior del tórax;
  • presencia de silbidos espiratorios;
  • presencia de hendiduras intercostales.

La severidad del ataque asmático es sugerida por el uso obvio de los músculos accesorios de la respiración, la presencia de un pulso paradójico, la extensión de la taquipnea y la presencia de silbidos inspiratorios y espiratorios.

El uso de los músculos accesorios de la respiración es secundario a la hiperinsuflación pulmonar que, al provocar un aplanamiento del diafragma, hace que la ventilación sea menos eficiente.

La prolongación de la fase espiratoria se debe a que, a medida que se obstruyen las vías respiratorias intrapulmonares, se enlentece el movimiento de aire fuera del pulmón.

El aumento del diámetro anteroposterior del tórax ocurre en presencia de atrapamiento de aire e hiperinsuflación pulmonar.

El silbido está relacionado con el rápido flujo de aire en las vías respiratorias estrechadas, lo que hace que vibren.

Las retracciones respiratorias están relacionadas con la depresión intermitente de la piel que rodea la caja torácica durante cada esfuerzo inspiratorio.

Ocurren cuando una caída significativa en la presión intrapleural hace que la piel que recubre la pared torácica se hunda hacia adentro.

La importante caída de presión intrapleural también es responsable de la reducción de la presión durante la inspiración (pulso paradójico).

No es raro observar que el paciente, durante un ataque de asma, se inclina hacia adelante mientras fija las manos o los codos en una mesa cercana, ya que esta posición proporciona una importante ventaja mecánica para los músculos accesorios de la respiración.

Otros exámenes

Además de los análisis de sangre periférica de rutina, pueden ser útiles otros exámenes y pruebas, en particular las radiografías, la espirometría, las pruebas de provocación bronquial, el hemoanálisis y las pruebas para detectar alergias.

La radiografía de tórax es de gran utilidad para identificar la presencia de complicaciones como neumonía, atelectasias o neumotórax.

En ausencia de complicaciones, la radiografía de tórax muestra típicamente hiperinsuflación de los campos pulmonares afectados por el proceso asmático.

Durante un ataque de asma, normalmente no es posible realizar pruebas de función pulmonar completas, pero, sin embargo, está indicado realizar una prueba de espirometría simple junto a la cama del paciente.

Este examen puede, de hecho, ser útil para evaluar la extensión del proceso obstructivo y la respuesta a la terapia.

La medición del flujo de aire máximo y el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) se usa comúnmente para este propósito y, además, es fácil de evaluar a menos que el paciente tenga una disnea severa.

Un flujo de aire máximo de menos de 100 l/minuto o un FEV1 de menos de 1.0 litro sugiere la presencia de una obstrucción grave.

Las pruebas de provocación bronquial son útiles para identificar el grado de reactividad de las vías respiratorias en pacientes con síntomas típicos de asma bronquial, pero que presentan resultados normales en las pruebas de función pulmonar.

La metacolina es el compuesto más utilizado en las pruebas de provocación bronquial, ya que aumenta el tono parasimpático del músculo liso de las vías respiratorias, provocando broncoespasmo.

Los pacientes con asma bronquial muestran una reducción superior al 20 % en FEV1 en respuesta a la metacolina, mientras que los sujetos sanos muestran poca o ninguna respuesta. Lee mas:

Prueba de provocación bronquial con metacolina: ejecución, preparación, riesgos

Hiperreactividad bronquial: significado, síntomas, diagnóstico y tratamiento

  • Los ABG son extremadamente útiles para evaluar la gravedad del ataque de asma, si el broncoespasmo es tan grave que el paciente no puede realizar la maniobra de espiración forzada. El grado de hipoxia y
  • de hipercapnia presente son una guía fiable para evaluar la gravedad de la obstrucción de las vías respiratorias. Típicamente, la paC02 disminuye con el inicio del ataque asmático, mientras que un valor de paC02 normal o aumentado indica la presencia de un grado más severo de obstrucción o que el paciente está comenzando a experimentar fatiga respiratoria. Los signos adicionales de fatiga incluyen taquipnea, diaforesis, respiración abdominal paradójica, alteraciones sensoriales y flujo de aire máximo reducido. La respiración abdominal paradójica se observa como un movimiento hacia adentro de la pared abdominal durante la inspiración y se asocia con la aparición de fatiga diafragmática. Leer más: Análisis de hemogas arteriales: procedimiento, interpretación, ¿es doloroso?

La importancia de un diagnóstico rápido

Un objetivo importante en la evaluación de un ataque asmático agudo está relacionado con la eficiencia del examen clínico.

Esto siempre es válido en el campo médico y más aún en el caso del asma: muchos pacientes asmáticos requieren un tratamiento inmediato, por lo que un médico experimentado será quien sea capaz de realizar una valoración eficaz y rápida, sin retrasar más el inicio de la misma. terapia.

Una parte esencial de la evaluación del ataque de asma es también evitar el uso de herramientas de diagnóstico innecesarias, especialmente cuando el paciente sufre de forma aguda: esto permite iniciar el tratamiento antes, evitando costos tanto para el paciente como para el NHS y evitando exámenes invasivos y riesgosos. como una broncoscopia.

Tratamiento

El tratamiento inicial debe estar dirigido a lograr una oxigenación adecuada, asegurando la broncodilatación y reduciendo la inflamación de las vías respiratorias.

La mayoría de los pacientes que sufren un ataque asmático agudo desarrollan hipoxemia secundaria a un desequilibrio V/Q.

En algunos casos, la hipoxemia será lo suficientemente grave como para poner en peligro la vida, pero casi siempre se puede corregir con una oxigenoterapia adecuada.

Se pueden utilizar numerosos fármacos para lograr la broncodilatación y reducir la inflamación de las vías respiratorias, como los estimulantes beta2, las xantinas, los parasimpaticolíticos y los esteroides.

En la mayoría de los casos leves, el broncoespasmo puede revertirse mediante el uso de estimulantes beta2-adrenérgicos administrados en forma de aerosol.

Los compuestos broncodilatadores beta-agonistas inhalados ofrecen las siguientes ventajas sobre los broncodilatadores administrados por vía oral: inicio más rápido del efecto clínico, requisitos de dosificación más bajos, menor incidencia de efectos secundarios sistémicos y mejor protección de las vías respiratorias frente a compuestos irritantes.

El modo más común de administración de los compuestos broncodilatadores es el uso de inhaladores predosificados (MDI), que son populares precisamente porque son fáciles de usar.

El tratamiento broncodilatador en aerosol con nebulizadores de pequeño volumen (SVN), por otro lado, es útil en aquellos pacientes que no pueden utilizar el MDI.

El tratamiento con SVN se prescribe con mayor frecuencia cada 4 a 6 horas, pero durante una crisis broncoespástica grave se puede administrar con más frecuencia, aunque con una estrecha vigilancia.

Finalmente, la terapia de nebulización broncodilatadora continua puede resultar útil si el paciente con asma no responde a la terapia convencional y está cerca de la insuficiencia respiratoria.

La terapia con teofilina oral o intravenosa está indicada en pacientes que no responden al tratamiento con beta-agonistas en aerosol, o cuando el ataque de asma es severo.

Durante un ataque asmático agudo severo, si el paciente no responde adecuadamente a los beta-agonistas y la teofilina intravenosa, se pueden combinar corticosteroides intravenosos.

Sin embargo, el efecto antiinflamatorio de este último puede tardar varias horas en manifestarse por completo, por lo que este tratamiento debe iniciarse lo antes posible si es necesario.

Además, si los broncodilatadores convencionales no tienen el efecto deseado, se puede iniciar la terapia con bromuro de ipratropio.

El médico también debe evitar dar a los pacientes ciertos medicamentos con un ataque asmático agudo.

Los sedantes pueden, de hecho, desencadenar una falla ventilatoria y solo deben usarse si el paciente está intubado y ventilado mecánicamente. Los corticoides inhalados, la acetilcisteína, el cromoglicato de sodio y los aerosoles con sustancias de alta densidad pueden empeorar el broncoespasmo ya que tienden a irritar las vías respiratorias.

Otros objetivos del tratamiento incluyen el tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias, la mucólisis y la hidratación adecuada.

La hidratación mejora el estado respiratorio del paciente favoreciendo la liberación de secreciones.

Los signos de pronóstico favorable incluyen mejoría en los signos vitales, pa02, auscultación pulmonar, sensorio y mecánica respiratoria.

Dado que cada uno de estos parámetros considerados por sí solo puede resultar confuso, siempre es mejor evaluar varios parámetros a la vez para obtener una imagen más precisa de la respuesta del paciente a la terapia actual.

Si el paciente se fatiga a pesar del tratamiento, entonces se requiere ventilación mecánica.

La decisión de intubar y ventilar al paciente puede ser difícil, especialmente cuando los datos de gases en sangre no son concluyentes.

En este caso, el uso combinado de los hallazgos clínicos, los datos analíticos de hemogas y los valores de flujo máximo descritos anteriormente y en el caso clínico a continuación proporcionará los datos más confiables para evaluar la necesidad de ventilación mecánica.

El objetivo final del tratamiento del asma es prevenir o, al menos, disminuir la cantidad de ataques futuros al reducir el nivel de reactividad de las vías respiratorias.

Por tanto, una vez superado el episodio agudo y el paciente recuperado, es necesario valorar la gravedad de la patología asmática de base.

Esto se puede hacer a través de una recopilación anamnésica cuidadosa, pruebas de función respiratoria y, en casos seleccionados, pruebas de provocación.

Estos últimos son especialmente útiles en la evaluación de pacientes con sospecha de asma bronquial ocupacional

Particularmente útil para que el paciente asuma un estilo de vida activo e independiente es la educación, que consiste en evitar los irritantes, utilizar la medicación adecuada y evitar sus efectos secundarios.

En este sentido, las guías internacionales actuales sobre el tratamiento del asma identifican a los corticoides inhalados como la piedra angular del abordaje terapéutico del asma.

Estas guías muestran la tendencia a reservar el uso de estimulantes beta2 de 'acción corta' para administrarlos según las necesidades, evitando su uso continuo; de hecho, mientras que este abordaje puede ser suficiente para controlar la enfermedad asmática en sus formas leve-intermitente, en las formas leve-persistente, moderada-grave es necesario combinar la administración regular de corticoides como terapia de mantenimiento.

La aplicación cuidadosa de este protocolo de tratamiento en mantenimiento no solo reduce la severidad de los síntomas asmáticos, sino que permite al paciente mejorar su calidad de vida; Se consigue así uno de los objetivos más importantes en el tratamiento de la bronquitis reversible.

Los estimulantes beta2 inhalados de acción prolongada como el salmeterol, que ejercen un efecto broncodilatador de al menos 12 horas, son particularmente adecuados para acompañar a los esteroides en la terapia de mantenimiento; este efecto es mucho más prolongado que el de los estimulantes beta2 inhalados de acción corta como el salbutamol, que se caracterizan por una duración de acción de solo 4-6 horas.

Los estimulantes beta2 de acción prolongada son una indicación de elección en el tratamiento sintomático prolongado de los estados broncoespásticos, donde proporcionan un control eficaz de los síntomas diurnos y nocturnos y una protección superior contra los síntomas inducidos por el ejercicio.

Su uso regular también hace menos necesario recurrir a los beta2-estimulantes de 'acción corta', que no obstante mantienen su papel terapéutico en el tratamiento del episodio agudo.

Finalmente, el uso de cromoglicato de sodio ayuda a estabilizar los mastocitos para evitar que liberen sustancias con acción farmacológica, como la histamina, que de hecho puede causar broncoespasmo.

Entrenar al paciente en el uso de dispositivos de evaluación del flujo máximo (monitoreo autónomo del grado de obstrucción de las vías respiratorias) puede ser útil para saber cuándo aumentar la ingesta de medicamentos y buscar atención médica.

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