Faringoamigdalitis: síntomas y diagnóstico
La faringoamigdalitis es una infección aguda de la faringe, las amígdalas palatinas o ambas. Los síntomas pueden incluir dolor de garganta, disfagia, linfadenopatía cervical y fiebre.
El diagnóstico es clínico, apoyado por cultivos rápidos o pruebas de antígenos.
El tratamiento depende de los síntomas y, en el caso del estreptococo beta-hemolítico del grupo A, incluye antibióticos.
Las amígdalas participan en la defensa inmunitaria sistémica.
Además, las defensas locales de las amígdalas incluyen un revestimiento epitelial escamoso que procesa los antígenos, lo que genera respuestas de las células B y T.
La faringoamigdalitis, de cualquier tipo, representa aproximadamente el 15% de todas las visitas ambulatorias a los médicos generales.
Etiología de la faringoamigdalitis
La faringoamigdalitis por lo general es viral, con mayor frecuencia causada por virus del resfriado común (adenovirus, rinovirus, influenza, coronavirus y virus respiratorio sincitial), pero ocasionalmente por el virus de Epstein-Barr, el virus del herpes simple, el citomegalovirus o el VIH.
En alrededor del 30% de los pacientes, la causa es bacteriana.
El estreptococo beta-hemolítico del grupo A es el más común, pero a veces están involucrados Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.
Las causas raras incluyen tos ferina, Fusobacterium, difteria, sífilis y gonorrea.
El estreptococo beta-hemolítico del grupo A aparece con mayor frecuencia entre los 5 y los 15 años de edad y es raro antes de los 3 años.
Sintomatología de la faringoamigdalitis
El dolor al tragar es el sello distintivo y a menudo se atribuye a los oídos.
Los niños muy pequeños, que no pueden quejarse de dolor de garganta, a menudo se niegan a comer.
Son frecuentes la fiebre alta, el malestar general, el dolor de cabeza y los trastornos gastrointestinales, así como la halitosis y la voz apagada.
También puede haber una erupción.
Las amígdalas están hinchadas y enrojecidas ya menudo tienen exudados purulentos.
Puede haber linfadenopatía cervical dolorosa.
La fiebre, la adenopatía, las petequias palatinas y los exudados son algo más comunes con el estreptococo beta-hemolítico del grupo A que con la faringoamigdalitis viral, pero existe una superposición considerable.
Con el estreptococo beta-hemolítico del grupo A, se puede presentar una erupción de escarlatina (fiebre escarlatina).
El estreptococo beta-hemolítico del grupo A generalmente se resuelve en 7 días.
El estreptococo beta-hemolítico del grupo A no tratado puede provocar complicaciones supurativas locales (p. ej., absceso periamigdalino o celulitis) y, en ocasiones, fiebre reumática o glomerulonefritis.
Diagnóstico de faringoamigdalitis
- Evaluación clinica
- El estreptococo beta-hemolítico del grupo A se excluye mediante pruebas rápidas de antígeno, cultivo o ambos.
La faringitis en sí es fácilmente reconocible clínicamente.
Sin embargo, su causa no lo es.
La rinorrea y la tos suelen indicar una causa viral.
La mononucleosis infecciosa se sugiere por una adenopatía cervical posterior o generalizada, hepatoesplenomegalia, fatiga y malestar durante > 1 semana; una hinchada cuello con petequias del paladar blando; y exudados amigdalinos densos.
Una membrana gruesa, tenaz, de color gris sucio que sangra cuando se desprende indica difteria.
Dado que el estreptococo beta-hemolítico del grupo A requiere terapia con antibióticos, debe diagnosticarse temprano.
Los criterios de exploración son controvertidos.
Muchos expertos recomiendan el examen con una prueba rápida de antígeno o cultivo para todos los niños.
Las pruebas antigénicas rápidas son específicas pero no sensibles y, posteriormente, pueden necesitar cultivos, que tienen una especificidad de alrededor del 90 % y una sensibilidad del 90 %.
En adultos, muchos expertos recomiendan el uso de los siguientes 4 criterios de la puntuación Centor modificada (1):
- Historia positiva de fiebre.
- Exudados amigdalinos
- Ausencia de tos
- Adenopatías dolorosas cervicales anteriores
Es improbable que los sujetos que cumplen solo 1 criterio o ningún criterio presenten estreptococo beta-hemolítico del grupo A y no deben someterse a la prueba.
Los pacientes que cumplan con 2 criterios pueden ser evaluados.
Los sujetos que cumplan con 3 o 4 criterios pueden ser evaluados o tratados empíricamente para el estreptococo beta-hemolítico del grupo A.
Referencia de diagnóstico
Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Validación a gran escala de las puntuaciones de Centor y McIsaac para predecir la faringitis estreptocócica del grupo A. Arch Intern Med 172(11):847-852, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950.
Tratamiento de la faringoamigdalitis
- Tratamiento sintomático
- Antibióticos para el estreptococo beta-hemolítico del grupo A.
- Se considera la amigdalectomía para las infecciones recurrentes por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A
- Los tratamientos de apoyo incluyen analgesia, hidratación y descanso.
Los analgésicos pueden ser sistémicos o tópicos.
Los AINE son generalmente analgésicos sistémicos efectivos.
Algunos médicos también pueden administrar una dosis única de un corticosteroide (p. ej., dexametasona 10 mg IM), que puede reducir la duración de los síntomas sin afectar las tasas de recaída o los efectos adversos (1).
Los analgésicos tópicos están disponibles en forma de tabletas y aerosoles; Los ingredientes incluyen benzocaína, fenol, lidocaína y otros.
Estos analgésicos tópicos pueden reducir el dolor, pero deben usarse varias veces y, a menudo, afectan el sabor. La benzocaína utilizada para la faringitis rara vez ha causado metahemoglobinemia.
La penicilina V generalmente se considera el fármaco de elección para la faringoamigdalitis por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A; la dosis es de 250 mg por vía oral dos veces al día durante 10 días para pacientes < 27 kg y 500 mg para aquellos > 27 kg.
La amoxicilina es eficaz y más apetecible si se requiere una preparación líquida.
Si la adherencia al tratamiento es problemática, una dosis única de penicilina benzatínica de 1.2 millones de unidades IM (600 000 unidades para niños ≤ 27 kg) es eficaz.
Otros medicamentos orales incluyen macrólidos para pacientes alérgicos a la penicilina, una cefalosporina de primera generación y clindamicina.
Diluir peróxido de hidrógeno de venta libre con agua en una mezcla 1:1 y hacer gárgaras promoverá el desbridamiento y mejorará la higiene orofaríngea.
El tratamiento puede iniciarse inmediatamente o posponerse hasta que estén disponibles los resultados del cultivo. Si el tratamiento se inicia de manera presuntiva, debe suspenderse si los cultivos son negativos.
Los cultivos faríngeos de seguimiento no se realizan de forma rutinaria.
Son útiles en pacientes con múltiples recaídas de estreptococo beta-hemolítico del grupo A o si la faringitis se contagia a personas con las que se tiene contacto en casa o en la escuela.
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Amigdalectomía
A menudo se ha considerado la amigdalectomía si la amigdalitis por estreptococo beta-hemolítico del grupo A reaparece repetidamente (> 6 episodios/año, > 4 episodios/año durante 2 años o > 3 episodios/año durante 3 años) o si la infección aguda es grave y persistente a pesar de la terapia con antibióticos.
Otros criterios para la amigdalectomía incluyen trastornos de apnea del sueño, abscesos periamigdalinos recurrentes y sospecha de neoplasia maligna.
Las decisiones deben ser individuales, basadas en la edad del paciente, los múltiples factores de riesgo y la respuesta a la recurrencia de la infección (2).
Se utilizan varias técnicas quirúrgicas efectivas para realizar la amigdalectomía, que incluyen electrocauterio, disección, microdesbridador, coblación por radiofrecuencia y disección fría.
El sangrado intraoperatorio o posoperatorio ocurre en < 2% de los pacientes, por lo general dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía o después de 7 días, cuando se desprende la escara.
Los pacientes con sangrado deben ser derivados al hospital.
Si el sangrado continúa a la llegada, generalmente se examina a los pacientes en el quirófano y se realiza la hemostasia.
Si hay un coágulo presente en el albergue amigdalino, se elimina y los pacientes se mantienen en observación durante 24 horas.
La rehidratación EV postoperatoria es necesaria en ≤ 3% de los pacientes, idealmente en el menor número de pacientes, mediante el uso óptimo de la hidratación preoperatoria, la terapia perioperatoria con antibióticos, analgésicos y corticosteroides.
La obstrucción posoperatoria de las vías respiratorias ocurre con mayor frecuencia en niños < 2 años de edad que tienen trastornos obstructivos del sueño graves preexistentes y en pacientes con obesidad mórbida o que tienen trastornos neurológicos, anomalías craneofaciales o apnea obstructiva del sueño preoperatoria significativa.
Las complicaciones son generalmente más frecuentes y más graves en adultos.
La evidencia acumulada sugiere que la amigdalotomía (extirpación intracapsular parcial del tejido amigdalino), cuando se realiza para tratar diversos trastornos, es tan eficaz como la amigdalectomía tradicional y se prefiere debido a los mejores resultados relacionados con el dolor, las complicaciones posoperatorias y la satisfacción del paciente (3).
Referencias de tratamiento
- Hayward G, Thompson MJ, Perera R, et al.: Corticosteroides como tratamiento independiente o adicional para el dolor de garganta. Cochrane Database Syst Rev., 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub2
- Rubén RJ: Estudios controlados aleatorios y el tratamiento de derrames del oído medio y faringitis amigdalina: ¿qué tan aleatorios son los estudios y cuáles son sus limitaciones? Cirugía Otorrinolaringol cabeza cuello. 139(3):333-9, 2008. doi: 10.1016
- Wong Chung JERE, van Benthem PPG, Blom HM: Amigdalotomía versus amigdalectomía en adultos que padecen afecciones relacionadas con las amígdalas: una revisión sistemática. Acta Otolaryngol 138(5):492-501, 2018. doi: 10.1080/00016489.2017.1412500
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