Fibrilación auricular: causas, síntomas y tratamiento
La fibrilación auricular es la forma más común de arritmia cardíaca y se caracteriza por la presencia de actividad eléctrica auricular desorganizada, muy rápida y mecánicamente ineficaz (la aurícula no se contrae de manera rítmica y coordinada con la actividad de los ventrículos)
La incidencia de esta arritmia en la población ronda el 1%, pero aumenta con la edad, llegando al 6% en personas mayores de 60 años.
Puede ser permanente (estable en el tiempo), paroxística (episodios cortos que se resuelven solos) o persistente (episodios prolongados que requieren intervención médica para detenerse).
Causas de la fibrilación auricular.
La fibrilación auricular puede ser consecuencia de problemas cardíacos como valvulopatías (especialmente estenosis o insuficiencia mitral y aórtica), enfermedades del músculo cardíaco (miocarditis, miocardiopatías, insuficiencia cardíaca crónica), cardiopatías congénitas, infarto de miocardio u otros trastornos como hipertensión, enfermedad tiroidea , embolia pulmonar, desequilibrio hidroelectrolítico.
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También puede deberse a medicamentos (abuso de antiinflamatorios) o drogas.
Una causa frecuente es el abuso de etilo, tanto que muchos episodios ocurren los fines de semana, cuando el consumo de alcohol es generalmente mayor.
Otras causas son la obesidad, los estados de estrés y el síndrome metabólico.
La arritmia también puede ocurrir inmediatamente después de una cirugía cardíaca, debido a alteraciones en los electrolitos y al 'estrés' que sufre el corazón.
A veces, sobre todo en los jóvenes pero también en los grupos de mayor edad, no es posible identificar una causa precisa (fibrilación auricular idiopática).
Fibrilación auricular: las consecuencias
Durante la arritmia, hay una falta de contracción auricular eficaz y regular.
Las cámaras auriculares están prácticamente inmóviles y se dilatan progresivamente.
La actividad eléctrica auricular rápida (hasta > 400/min) se conduce como de costumbre a los ventrículos a través del nódulo auriculoventricular, que filtra y reduce la frecuencia de los impulsos que lo atraviesan.
La frecuencia ventricular sigue siendo alta, normalmente alrededor de 150-160 latidos por minuto en ausencia de terapia, con frecuencias instantáneas que pueden superar los 200/min.
Las consecuencias de la pérdida de la función mecánica de la aurícula y, por tanto, su contribución al llenado del ventrículo varían de un sujeto a otro.
En ausencia de cardiopatía orgánica, una fibrilación auricular paroxística de corta duración (horas) suele ser bien tolerada, sin repercusión hemodinámica (la presión arterial se mantiene normal y el único síntoma que siente el sujeto puede ser una molesta sensación de palpitaciones).
En el caso de cardiopatía orgánica asociada, la aparición de esta arritmia puede, por otro lado, conducir a un deterioro más rápido de la compensación cardíaca.
Así, mientras en unos casos la arritmia no afecta a la cantidad y calidad de vida, en otros puede haber un empeoramiento del pronóstico y calidad de vida.
Los riesgos de la fibrilación auricular
Como resultado de la pérdida de la capacidad contráctil y el agrandamiento de las aurículas, la velocidad de la sangre en las cámaras de las aurículas derecha e izquierda disminuye significativamente.
Esta ralentización puede conducir a la formación de agregados de células sanguíneas y proteínas (trombos).
Los trombos se forman principalmente en pequeñas eversiones de las aurículas llamadas aurículas, que representan un remanente embrionario y ancestral del corazón.
Si estos trombos permanecen a nivel auricular, no causan ningún problema, pero a menudo partes de ellos (émbolos) entran repentinamente en la circulación y terminan en los pulmones (embolia pulmonar), el cerebro (ictus), el corazón (infarto de miocardio ), los vasos intestinales (infartos intestinales) o los riñones (infartos renales), las extremidades (oclusión aguda con isquemia de la extremidad afectada) o cualquier otro órgano.
Síntomas de fibrilación auricular.
En presencia de fibrilación auricular, los síntomas son extremadamente variables. Algunos pacientes no experimentan ninguna molestia, otros sienten un latido cardíaco rápido y repentino.
Incluso otros sienten que tienen dificultad para respirar (disnea), se sienten cansados o experimentan dolor en el pecho.
En pacientes que ya tenían otros problemas cardíacos, la aparición de fibrilación auricular puede incluso provocar insuficiencia cardíaca, edema pulmonar y requerir tratamiento hospitalario urgente.
Cómo se reconoce la arritmia
Reconocer la arritmia a veces es muy fácil. Si los síntomas descritos anteriormente están presentes, simplemente verifique el pulso.
Si se encuentra un pulso irregular y taquicárdico (acelerado), es muy probable que se diagnostique fibrilación auricular.
A veces, sin embargo, el paciente no se queja de ningún síntoma y, por lo tanto, la arritmia puede reconocerse por casualidad al realizar un electrocardiograma por otras razones o durante una hospitalización por una complicación de la arritmia (ictus).
Para la confirmación de la sospecha clínica, sin embargo, es imprescindible la realización de un electrocardiograma o la monitorización prolongada con ECG HOLTER o ECG manual monoderivado; en casos seleccionados, incluso es necesario insertar un pequeño dispositivo llamado LOOP REGISTRADOR debajo de la piel, que permite detectar episodios ocultos de fibrilación auricular como causa de síncope o eventos neurológicos con una causa indeterminada.
Evolución de la patología
La fibrilación auricular puede ser paroxística con episodios ocasionales, que a menudo se resuelven espontáneamente, pero a veces requiere tratamiento con medicamentos u otros medios para restablecer el ritmo normal (ritmo sinusal).
En presencia de síntomas de infarto y síntomas de fibrilación que son particularmente relevantes en términos de deterioro hemodinámico (por ejemplo, hipotensión), la restauración del ritmo puede ser urgente.
En ausencia de síntomas incapacitantes y en condiciones clínicas particulares, la persistencia de la fibrilación auricular también puede ser aceptable (fibrilación auricular "crónica").
Qué hacer en caso de arritmia
Dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la arritmia, el ritmo sinusal se puede restablecer sin demora, ya que la probabilidad de formación de un trombo auricular es muy baja.
Por lo tanto, es recomendable ir a la sala de emergencias tan pronto como sea posible, al menos en los casos en que el inicio de la arritmia sea reconocible por los síntomas.
Si no podemos estar seguros del momento de inicio de la arritmia, o si estamos seguros de que la arritmia ha estado presente durante más de 48 horas, es necesario instituir una terapia anticoagulante adecuada durante 3-4 semanas antes de intentar restablecer el ritmo sinusal. , lo que prolonga y complica el tratamiento.
Fibrilación auricular: tratamiento
El primer paso es controlar la frecuencia cardiaca, que se puede ralentizar con fármacos que reducen la frecuencia de conducción de los impulsos eléctricos al ventrículo, mientras persista la fibrilación auricular.
Entonces es importante evaluar la duración de la arritmia y los síntomas del paciente para los riesgos descritos anteriormente.
Si la fibrilación auricular ha estado presente durante menos de 48 horas, se puede considerar la restauración inmediata del ritmo sinusal; de lo contrario, se requiere un período de 3 a 4 semanas de anticoagulación oral adecuada antes de intentar detener la arritmia.
La restauración del ritmo se puede realizar mediante la administración de fármacos antiarrítmicos (cardioversión farmacológica), o recurriendo a la electroterapia (cardioversión eléctrica).
En algunos casos es necesario restablecer el ritmo sinusal con urgencia (en pacientes con angina, edema pulmonar o shock cardiogénico).
La cardioversión provoca la resincronización de la actividad eléctrica y mecánica auricular.
A menudo, después de la cardioversión, la fibrilación auricular recurre y se deben tomar medicamentos antiarrítmicos diarios para mantener el ritmo sinusal.
La restauración del ritmo sinusal no siempre se corresponde con una restauración inmediata de la contracción auricular.
Por lo tanto, es necesario continuar con la anticoagulación oral durante al menos 4 semanas después del final de la arritmia y, a menudo, incluso más, no pocas veces para siempre.
No obstante, esta decisión debe ser individualizada, teniendo en cuenta la situación clínica y los factores de riesgo de cada paciente.
Para evitar el período de anticoagulación previo a la cardioversión, cada vez se realiza más un ecocardiograma transesofágico, que permite visualizar eventuales trombos a nivel de las cavidades cardíacas (que no se pueden visualizar completamente con la ecografía transtorácica).
Si el examen es normal, la cardioversión se puede realizar directamente.
Esto reduce la duración total de la fibrilación auricular y aumenta la tasa de éxito del procedimiento.
De hecho, la arritmia tiende a automantenerse: cuanto más dura, más difícil es interrumpirla.
Si falla la restauración del ritmo sinusal, o si no se considera indicado, se decide 'cronizar' la fibrilación auricular, es decir, dejar al paciente en fibrilación auricular, controlando la frecuencia cardíaca con los fármacos adecuados y administrando anticoagulante oral. al mismo tiempo.
Si la terapia con anticoagulantes orales se considera demasiado riesgosa, se usarán medicamentos antiplaquetarios en su lugar.
Los resultados de una serie de estudios internacionales han proporcionado mucha información relevante sobre el manejo clínico de esta arritmia.
No existe diferencia en cuanto a duración y calidad de vida entre una estrategia de tratamiento que busca restablecer y mantener el ritmo sinusal y otra en la que se permite que la fibrilación auricular se cronifique, manteniendo una buena anticoagulación y controlando únicamente la frecuencia cardíaca.
En casos seleccionados, también es posible recurrir a otros tratamientos como la ablación por radiofrecuencia, que produce 'quemaduras' en el interior del corazón, aislando los puntos de origen de la arritmia, especialmente a nivel de la salida de los cuatro pulmonares. venas en la aurícula izquierda.
Este método, sin embargo, aunque muy prometedor, aún no es capaz de resolver todas las arritmias porque, como ya se ha descrito, las condiciones que las favorecen y desencadenan son muchas y heterogéneas.
La indicación de ablación y la probabilidad de éxito del método (entre el 50 y el 80%) es mayor en sujetos más jóvenes en los que la arritmia es paroxística, la aurícula no está dilatada y no existen comorbilidades ni patologías cardiacas concomitantes asociadas.
Si no es posible ningún otro tratamiento, porque los fármacos resultan ineficaces o no se toleran, a veces se puede utilizar la ablación del nódulo auriculoventricular, es decir, la destrucción de la vía de conducción del impulso eléctrico desde la aurícula hasta el ventrículo.
En este caso, sin embargo, es necesaria la implantación de un marcapasos para suprimir eficazmente la actividad eléctrica cardíaca.
Los efectos secundarios siempre deben tenerse en cuenta en la elección de la terapia: la terapia con anticoagulantes orales puede causar sangrado, la terapia con medicamentos antiarrítmicos puede incluso causar arritmias ventriculares peligrosas; los métodos invasivos (ablación) tampoco están exentos de riesgos (estenosis de venas pulmonares o hemopericardio).
Cuando un paciente con fibrilación auricular no puede tomar ningún anticoagulante debido a condiciones hemorrágicas graves o patologías de riesgo concomitantes en la historia (por ejemplo, várices esofágicas, rectocolitis ulcerosa, accidente cerebrovascular hemorrágico intracraneal previo), la aurícula auricular izquierda puede cerrarse con dispositivos específicos para prevenir la formación de coágulos en el atrio.
Anticoagulantes en la fibrilación auricular
Los anticoagulantes son esenciales en la profilaxis del ictus cardioembólico y la prevención de recurrencias.
Históricamente se han utilizado anticoagulantes denominados antagonistas de la vitamina K (dicumarolicos: warfarina y acenocumarol), con un rango terapéutico medido por un análisis de sangre llamado INR, es decir, tiempo de protrombina, que elimina la variabilidad de los resultados obtenidos en diferentes laboratorios.
Este valor se utiliza generalmente para personas que toman medicamentos anticoagulantes, en cuyo caso debe estar entre 2.0 y 3.0.
Sin embargo, en ausencia de problemas particulares, los valores entre 0.9 y 1.3 se consideran normales.
La limitación del uso de dicumarolicos se refiere a la necesidad de muestras de sangre frecuentes para comprobar los valores de INR y así modificar la dosis del fármaco, y la interacción con muchos alimentos que contienen vitamina K (especialmente las verduras de hoja verde) que reducen su efecto, y muchas interacciones con otros fármacos que modifican su biodisponibilidad.
Hay que recordar que el uso de antiagregantes plaquetarios en lugar de anticoagulantes no reduce significativamente el riesgo de ictus con un riesgo ligeramente menor de sangrado.
En los últimos años han aparecido nuevos anticoagulantes orales (NAO) con diferentes posologías que han demostrado un perfil de eficacia y seguridad equivalente e incluso superior a la warfarina con la ventaja añadida de no requerir ningún muestreo de sangre periódico salvo al menos semestralmente para la función renal cheques
Algunos NAO también tienen un antídoto específico para antagonizar su efecto y limitar los episodios de hemorragia aguda grave.
La prescripción de NAO es posible tras haber completado un plan de tratamiento que incluye el cálculo del perfil de riesgo isquémico y hemorrágico con puntuaciones específicas.
Prevención de la fibrilación auricular.
La prevención eficaz de la fibrilación auricular solo es posible en determinados casos.
En pacientes con valvulopatías o ciertas cardiopatías congénitas, si está indicado, se puede realizar la cirugía antes de que las aurículas se dilaten en exceso.
De hecho, la dilatación auricular es un factor que favorece la aparición de arritmia.
Un adecuado control de la presión arterial así como evitar el consumo excesivo de alcohol son medidas útiles para prevenir la fibrilación auricular.
Por tanto, la elección de la terapia farmacológica con anticoagulantes y antiarrítmicos debe ser planificada y supervisada en el tiempo por el cardiólogo.
La elección terapéutica con cardioversión eléctrica o ablación, oclusión auricular izquierda son terapias que deben individualizarse para cada caso.
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