Guía rápida y sucia para trauma torácico
Las lesiones torácicas son responsables del 25% de todas las muertes traumáticas anuales. Es importante que todos los proveedores de EMS desconfíen y estén atentos cuando se enfrenten a un paciente con trauma torácico.
Lesiones en el pecho
Las lesiones torácicas son causadas por un traumatismo por fuerza contundente, un traumatismo penetrante o ambos.
A menudo se ven en:
- Los accidentes automovilísticos
- Caídas desde alturas excesivas (por lo general >15' verticalmente)
- Lesiones por explosión (tanto primarias como secundarias)
- Golpes significativos en el pecho.
- Lesiones por compresión torácica
- Heridas por arma de fuego (GSW)
- Heridas de arma blanca/empalamiento
Distintas lesiones/traumatismos torácicos, clasificados según el área de afectación:
- Lesión esquelética (costillas, clavículas, esternón)
- Lesión pulmonar (tráquea, bronquios, pulmones)
- Corazón/Grandes Vasos (miocardio, aorta, vasos pulmonares)
Es crucial que una persona tenga una caja torácica intacta para que se produzca una ventilación adecuada.
Una lesión torácica cerrada que resulte en una ventilación inadecuada puede conducir rápidamente a hipoxia e hipercarbia.
Se producirá acidosis e insuficiencia respiratoria si las intervenciones de emergencia no se inician rápidamente.
Las lesiones contusas de la pared torácica incluyen fracturas de costillas desde una sola costilla hasta un tórax inestable, así como fracturas de esternón.
El traumatismo torácico penetrante también puede causar hipoxia con hipocarbia a medida que se pierden las presiones inspiratorias.
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Acerca del trauma torácico: costilla/fractura de esternón
Las fracturas de costillas son la lesión torácica más común.
Aunque es muy doloroso para el paciente, el problema con una fractura de costilla no suele ser la fractura en sí, sino la posibilidad de lesión interna que acompaña a las fracturas; como:
- Neumotórax
- Hemotórax
- Lesión cardíaca
- laceraciones de hígado
- laceraciones de bazo
Las fracturas de las 3 primeras costillas son infrecuentes; son más cortos, más rígidos y están protegidos por la clavícula, la escápula y los músculos de la pared torácica superior.
La presencia de dos o más fracturas costales a cualquier nivel de la caja torácica se asocia con una mayor incidencia de lesiones internas.
Las costillas 4 a 9 son las costillas más comúnmente lesionadas porque están expuestas y relativamente inmóviles.
Estas costillas están unidas al esternón por delante y a la columna por detrás.
Costillas 9–11 fx. están asociados con un alto riesgo de lesión intraabdominal, especialmente lesiones en el hígado y el bazo.
La fractura de esternón y la separación costocondral (separación del esternón de las costillas) a menudo son causadas por un traumatismo anterior contundente.
Debido a la ubicación del corazón directamente posterior al esternón, pueden ocurrir complicaciones cardíacas como contusión miocárdica con un esternón fracturado o desplazado.
Nota: Es difícil para nosotros comprenderlo en la escena, pero es más probable que un pasajero sujeto sufra una fractura de esternón que uno que no lo esté.
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Cofre mayal
Un tórax inestable ocurre cuando 3 o más costillas se fracturan en dos o más lugares, creando un segmento de movimiento libre de la pared torácica que se mueve paradójicamente hacia el resto del tórax.
Los segmentos de mayales se pueden ubicar en la parte anterior, lateral o posterior.
Un esternón inestable puede ser el resultado de un traumatismo anterior contundente que desarticula el esternón de todas las costillas (separación costocondral).
La respiración se ve afectada por el tórax inestable de 3 maneras:
- El trabajo respiratorio aumenta por la pérdida de integridad de la pared torácica y el movimiento paradójico resultante del segmento de mayal.
- El volumen corriente disminuye por el movimiento paradójico del segmento inestable que comprime el pulmón del lado afectado durante la inspiración. También es causado por la renuencia/incapacidad del paciente para respirar profundamente debido al dolor producido cuando se mueve el segmento del mayal.
- Las contusiones pulmonares interfieren con la respiración y provocan atelectasias y un intercambio gaseoso deficiente a través de la membrana alvéolo-capilar.
Estos factores contribuyen al desarrollo de respiraciones inadecuadas e hipoxia.
Lesiones Pulmonares
Además de una pared torácica intacta, se requiere un sistema pulmonar intacto y en funcionamiento para asegurar ventilaciones adecuadas.
Las lesiones pulmonares comunes incluyen:
- contusión pulmonar
- Neumotórax simple abierto/cerrado
- Tensión neumotoraxica
- Hemotórax
- Asfixia traumática.
Un neumotórax ocurre cuando se acumula aire en el espacio pleural entre el pulmón y el interior de la pared torácica.
Es una complicación frecuente del traumatismo torácico cerrado y penetrante que atraviesa la pleura parietal y visceral.
Los neumotórax se clasifican en:
- Neumotórax simple
- Neumotórax abierto
- Tensión neumotoraxica
- Neumotórax simple
Un neumotórax simple ocurre cuando un orificio en la pleura visceral permite que el aire escape del pulmón y se acumule en el espacio pleural.
Un neumotórax simple se produce con mayor frecuencia cuando una costilla fracturada lacera la pleura.
Puede ocurrir sin una fractura cuando se aplica un traumatismo cerrado en plena inspiración con la glotis cerrada (conteniendo la respiración).
Esto da como resultado un aumento drástico en la presión intraalveolar y se produce la ruptura alveolar. Comúnmente conocido como el síndrome de la bolsa de papel.
Tratamiento: los pacientes a menudo podrán mantener sus propias vías respiratorias y ventilar adecuadamente.
En tales casos, administre oxígeno a través de NRB @ 12-15 lpm (SpO2 de al menos 94%). Coloque al paciente en un monitor cardíaco y establezca un acceso IV.
Vigile EtCO2 si es posible e inmovilice la columna vertebral si está justificado. Los pacientes rara vez requerirán BVM o intubación.
Neumotórax abierto
Un neumotórax abierto ocurre cuando un orificio (normalmente más grande que una moneda de cinco centavos) en la pared torácica y la pleura permite que el aire se acumule en el espacio pleural.
El aire puede entrar y salir del orificio en la pared torácica con la inspiración, lo que da como resultado una herida torácica succionadora.
Tratamiento : Cubra la penetración que acompaña a un neumotórax abierto con un vendaje oclusivo pegado en tres lados.
Esto crea efectivamente una válvula unidireccional que evitará que el aire ingrese al tórax a través de la penetración durante la inspiración, pero que permita que el aire escape durante la exhalación, evitando el desarrollo de un neumotórax a tensión.
Hay momentos en que el vendaje oclusivo no funcionará correctamente y el aire se acumulará en el tórax.
Si se aplica un vendaje oclusivo y aparecen signos y síntomas de neumotórax a tensión, levante la esquina del vendaje para permitir que el tórax se descomprima.
El siguiente video breve muestra el tratamiento adecuado de una herida en el pecho que succiona.
Tensión neumotoraxica
Los pnuemo a tensión son una verdadera emergencia; ocurre cuando un orificio en el pulmón actúa como una válvula unidireccional, lo que permite que el aire ingrese al tórax con la inspiración pero el aire no puede escapar con la exhalación.
Con cada respiración, aumenta la presión en la cavidad torácica, lo que desinfla aún más el pulmón.
A medida que la presión continúa aumentando, el mediastino es empujado hacia el lado no afectado.
Este cambio hace que la vena cava se tuerza, disminuyendo el retorno venoso.
Esto crea una reacción en cadena de disminución de la precarga, disminución del volumen sistólico, disminución del gasto cardíaco y, en última instancia, disminución de la presión arterial.
Eventualmente comenzará a interferir con la expansión del pulmón en el lado opuesto a la lesión, disminuyendo el volumen corriente en el pulmón sano.
El shock obstructivo y la hipoxia son el resultado de un neumotórax a tensión.
Si un neumotórax a tensión empeora, se producirá un desplazamiento del mediastino.
La taquicardia y la hipotensión se volverán profundas, seguidas de una disminución del nivel de conciencia.
Los ruidos pulmonares disminuirán en el lado no afectado y se producirá JVD como resultado de la disminución del retorno venoso al corazón en ausencia de hipovolemia concomitante.
La desviación traqueal, si se observa por EMS, es un signo muy tardío y ocurre en la parte baja de la cuello.
Se producirá un empeoramiento de la cianosis, pérdida del conocimiento y, finalmente, la muerte.
Tratamiento: el tratamiento para un neumotórax a tensión es la descompresión con aguja, una habilidad típicamente disponible solo para los proveedores de ALS.
BLS los proveedores deben proporcionar VPP a estos pacientes mientras los transportan rápidamente a un departamento de emergencias o se reúnen con una unidad de ALS.
Realice la descompresión con aguja cuando se sospeche un neumotórax a tensión, antes de cualquier otro tratamiento (comuníquese con MCP).
Procedimiento: Se inserta un catéter de 2-3” y 14 g en el segundo o tercer espacio intercostal en la línea medioclavicular justo sobre la parte superior de la costilla.
Es importante utilizar una aguja de longitud adecuada.
Después de insertar la aguja en el espacio pleural, sale una corriente de aire a través de la aguja, descompresión inmediata del tórax y corrección bastante rápida del insulto cardiorrespiratorio característico del neumotórax a tensión.
El catéter se deja en su lugar, por lo general con una válvula de aleteo para permitir que el aire escape del tórax pero no vuelva a entrar.
Los kits comerciales de toracostomía con aguja están disponibles de varios fabricantes, o se puede hacer un kit con equipo normalmente se encuentra en un ambulancia.
Tratamiento Prehospitalario del Neumotórax a Tensión
Hemotórax
Un hemotórax ocurre cuando la sangre se acumula en la cavidad pleural.
Puede ocurrir tanto con un traumatismo torácico cerrado como penetrante.
La hemorragia por lesión del parénquima pulmonar es la causa más común de hemotórax, pero el sangrado por tales lesiones tiende a ser autolimitado debido a la naturaleza compresiva de la sangre acumulada, la alta cantidad de tromboplastina (una proteína sanguínea que ayuda en la coagulación ) presente en el pulmón, y la presión arterial pulmonar baja, todo lo cual sirve para facilitar la formación de coágulos y detener el sangrado.
Las grandes lesiones del parénquima pulmonar y de las arterias y/o venas pueden sangrar considerablemente (más de 1 litro) y provocar un shock hipovolémico.
La hemorragia de una arteria intercostal lesionada puede ser grave, se ramifica directamente de la aorta y se encuentra bajo alta presión.
La sangre acumulada desplaza y colapsa el pulmón, lo que reduce el volumen corriente y compromete la ventilación, lo que lleva a la hipoxia.
Si se permite que progrese, puede desarrollarse una complicación poco común denominada hemotórax a tensión que se presentará de manera similar a un neumotórax a tensión.
El paciente con hemotórax presentará dificultad para respirar, ruidos pulmonares disminuidos o ausentes en el lado afectado y un tórax sordo a la percusión. Además, habrá signos de shock, incluida la taquicardia; taquipnea; piel fría, pálida y diaforética; e hipotensión.
Tratamiento: el manejo del hemotórax comienza con la oxigenación y el acceso intravenoso junto con el control del sangrado externo.
Permita la hipotensión permisiva, ya que el reemplazo agresivo del volumen de líquidos puede diluir la sangre restante y sus factores de coagulación, los cuales pueden interferir con los intentos del cuerpo para la formación de coágulos, el control del sangrado y la hemostasia.
Asfixia traumática
La asfixia traumática ocurre cuando fuerzas aplastantes repentinas y severas en el tórax dan como resultado un flujo inverso de sangre desde el lado derecho del corazón a través de la vena cava superior y hacia las venas grandes del cuello y la cabeza.
El examen clínico del paciente con asfixia traumática revelará cianosis en las extremidades superiores, hemorragia subconjuntival bilateral, edema, cara roja brillante y lengua hinchada.
El flujo sanguíneo cerebral deteriorado puede resultar en déficits neurológicos, alteración del estado mental, alteración del nivel de conciencia o convulsiones.
Tratamiento: el tratamiento prehospitalario de la asfixia traumática es principalmente de soporte.
A pesar de la apariencia dramática, la afección en sí suele ser benigna en ausencia de lesiones intratorácicas o intraabdominales.
Para ofrecer espinal inmovilización si el mecanismo de lesión sugiere la posibilidad de columna vertebral o lesión de la médula, y administre oxígeno si se sospecha una lesión intratorácica o hay hipoxia.
Inicie las intervenciones de ALS como O2, IV, monitoreo cardíaco y reanimación con volumen de líquidos si hay signos de shock.
Lesiones cardiovasculares en trauma torácico
Las lesiones de los componentes intratorácicos del sistema cardiovascular a menudo tienen efectos devastadores y potencialmente mortales.
Las lesiones comunes incluyen taponamiento pericárdico, traumatismo cardíaco cerrado y lesión aórtica cerrada.
Taponamiento pericárdico
Un taponamiento pericárdico es una acumulación de sangre en el pericardio, lo que resulta en la compresión del corazón, alteración del llenado cardíaco y reducción del gasto cardíaco.
El taponamiento pericárdico agudo es más común en pacientes con traumatismo penetrante en el tórax y la parte superior del abdomen, y rara vez se asocia con traumatismo por fuerza contundente.
Ocurre más a menudo con heridas de arma blanca que con heridas de bala.
Después del traumatismo penetrante inicial, el pericardio sella el orificio. La hemorragia continua del miocardio lesionado llena el espacio pericárdico.
El pericardio es relativamente inelástico y la introducción de incluso pequeños volúmenes (60 a 100 ml) de sangre durante un corto período de tiempo provocará taponamiento.
El aumento de presión en el pericardio se transmite al corazón comprimiéndolo e impidiendo el llenado ventricular adecuado durante la diástole.
Esto a su vez reduce la precarga, el volumen sistólico y el gasto cardíaco.
Rápidamente se produce una hipotensión drástica.
Un resultado de la compresión cardíaca es un aumento de la presión diastólica.
Se desarrollará un estrechamiento de la presión del pulso a medida que la presión sistólica cae con un gasto cardíaco reducido, pero la presión diastólica permanece alta debido a la compresión cardíaca.
JVD puede desarrollar secundaria a la disminución del retorno venoso al lado derecho del corazón.
Además del gasto cardíaco reducido, el taponamiento cardíaco reduce la perfusión miocárdica a través de la compresión de las arterias coronarias, lo que disminuye el suministro de oxígeno al miocardio.
Los hallazgos clásicos asociados con el taponamiento cardíaco incluyen hipotensión, JVD y tonos cardíacos apagados, un trío de signos conocidos colectivamente como la tríada de Beck.
Esta tríada es difícil de identificar en el entorno prehospitalario, ya que la auscultación de los sonidos cardíacos puede resultar difícil en ambulancias ruidosas.
A medida que evolucione el taponamiento, se presentarán hipotensión y taquicardia, así como un estrechamiento de la presión del pulso y posiblemente pulso paradójico (una caída de la presión arterial sistólica de más de 10 mmHg durante la inspiración).
Tratamiento: el manejo de un taponamiento pericárdico se centra en el control de las vías respiratorias, la oxigenación y el apoyo a la ventilación y la circulación.
Los signos y síntomas del taponamiento pericárdico pueden simular los del neumotórax a tensión, aunque la presencia de ruidos pulmonares bilaterales puede descartar este último.
Los pacientes hipotensos, la rápida expansión de volumen con cristaloides isotónicos aumentarán las presiones venosas, lo que dará como resultado un aumento de la precarga y un aumento del gasto cardíaco, elevando las presiones sistólicas.
Traumatismo cardíaco cerrado
El traumatismo cardíaco cerrado es un término que representa un espectro de lesiones miocárdicas que incluyen:
- La conmoción cerebral miocárdica describe una forma de traumatismo cardíaco cerrado que no provoca una lesión directa del miocardio.
- La contusión miocárdica ocurre cuando el miocardio sufre un hematoma, con mayor frecuencia debido a un traumatismo por fuerza contundente.
- La rotura miocárdica es la rotura traumática aguda de la pared auricular o ventricular.
La contusión miocárdica suele ser consecuencia de un traumatismo con objeto contundente en la zona del esternón que comprime el corazón entre el esternón y la columna vertebral, lo que provoca una lesión del miocardio.
La lesión miocárdica puede incluir hemorragia dentro del miocardio, edema, isquemia y necrosis, todo lo cual resulta en disfunción cardíaca.
La rotura miocárdica se produce cuando un traumatismo por fuerza contundente provoca un aumento de la presión intraventricular o intraarterial lo suficientemente significativo como para romper la pared miocárdica. Con mayor frecuencia es el resultado de choques de vehículos motorizados a alta velocidad; casi siempre es inmediatamente fatal.
La lesión aórtica contusa describe un espectro de lesión que va desde pequeños desgarros en la íntima aórtica (la capa más interna de una arteria) hasta la sección completa de la aorta, que casi siempre es fatal.
Hasta el 90% de los pacientes con traumatismo aórtico cerrado mueren en el lugar del accidente o a las pocas horas del ingreso hospitalario.
Dondequiera que caiga en el espectro, la lesión aórtica contusa es una lesión potencialmente mortal y, por lo general, es el resultado de una colisión frontal sin restricciones o un impacto contundente lateral violento en el tórax.
Las fuerzas de cizallamiento y desgarro resultantes ejercen presión sobre la aorta en el ligamento arterioso y puede producirse un desgarro.
Un alto índice de sospecha, basado en la comprensión de un mecanismo de lesión de desaceleración rápida y los signos y síntomas de shock, debe sugerir la posibilidad de un traumatismo aórtico cerrado.
El tratamiento de la lesión aórtica cerrada incluye el control de las vías respiratorias, la oxigenación y la ventilación, y la reposición del volumen de líquidos en pacientes con hipotensión profunda secundaria a la sospecha de sección aórtica.
No realice una administración agresiva de volumen de líquidos en pacientes que no estén hipovolémicos, ya que un aumento del volumen intravascular podría provocar mayores fuerzas de cizallamiento en la vasculatura lesionada y un empeoramiento de la lesión.
Al igual que con todos los demás traumatismos, el transporte rápido a un centro de traumatología es de suma importancia.
El traumatismo torácico es un aspecto muy profundo e importante de la atención traumatológica.
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