Incendios, inhalación de humo y quemaduras: objetivos de la terapia y el tratamiento
Los incendios son una de las principales causas de lesiones, muerte y daños económicos. Cada año, ocurren entre 15 y 25 millones de incendios en los Estados Unidos, lo que resulta en aproximadamente 25,000 lesiones, 5,000 muertes y $7 a $9 mil millones en daños económicos
El daño inducido por la inhalación de humo conduce a un empeoramiento dramático de la tasa de mortalidad de los pacientes quemados: en estos casos, el daño por inhalación de humo se suma al daño por quemadura, a menudo con consecuencias fatales.
Este artículo está dedicado al tratamiento de las quemaduras, con particular referencia al daño pulmonar y sistémico en pacientes quemados que han inhalado humo, mientras que las lesiones dermatológicas se discutirán con más detalle en otro lugar.
Los objetivos del cuidado respiratorio en pacientes quemados son asegurar
- permeabilidad de las vías respiratorias,
- ventilación efectiva,
- oxigenación adecuada,
- el mantenimiento del equilibrio ácido-base,
- el mantenimiento de la estabilidad cardiovascular,
- el tratamiento oportuno de las infecciones.
En algunos casos, la realización de una escarotomía es esencial para evitar que cualquier tejido cicatricial torácico impida el movimiento del tórax.
Los objetivos del tratamiento de las quemaduras cutáneas consisten en
- eliminación de piel no viable
- aplicación de vendajes medicados con antibióticos tópicos,
- cierre de la herida con sustitutos temporales de piel y trasplante de piel de áreas sanas o especímenes clonados al área quemada,
- reduciendo la pérdida de líquidos y el riesgo de infección.
El sujeto debe recibir cantidades calóricas superiores a las basales para facilitar la reparación de heridas y evitar el catapolista.
Tratamiento de pacientes quemados
Las víctimas de quemaduras con lesiones menores de las vías respiratorias superiores, o con signos de obstrucción respiratoria o compromiso pulmonar, deben ser monitoreadas de cerca.
Debe proporcionarse oxígeno suplementario a través de una cánula nasal y el paciente debe colocarse en una posición alta de Fowler para reducir el trabajo respiratorio.
El broncoespasmo debe tratarse con agonistas β en aerosol (como orciprenalina o albuterol).
Si se prevé una obstrucción de las vías respiratorias, se debe asegurar la permeabilidad con una cánula endotraqueal del calibre adecuado.
En general, no se recomienda la traqueotomía temprana en pacientes quemados, porque este procedimiento se asocia con una mayor incidencia de infección y aumento de la mortalidad, aunque puede ser necesario para el cuidado respiratorio a largo plazo.
Se ha observado que la intubación temprana puede precipitar un edema pulmonar transitorio en algunos pacientes con lesión por inhalación.
La aplicación de presión positiva continua de 5 o 10 cm H2O (CPAP) puede ayudar a minimizar el edema pulmonar temprano, preservar el volumen pulmonar, apoyar las vías respiratorias edematosas, optimizar la relación ventilación/perfusión y reducir la mortalidad temprana.
No se recomienda la administración de corticoides sistémicos para el tratamiento del edema debido al aumento del riesgo de infección.
El tratamiento de los pacientes comatosos debe dirigirse a la hipoxia grave y la intoxicación por CO y se basa en la administración de oxígeno.
La disociación y eliminación de la carboxihemoglobina se acelera con la administración de suplementos de O2.
Los sujetos que han inhalado humo, pero que solo tienen un ligero aumento en Hbco (menos del 30 %) y conservan una función cardiopulmonar normal, deben ser tratados preferiblemente con suministro de O100 al 2 %, a través de una mascarilla facial ajustada y sin reinhalación (que no permite el aire recién exhalado para volver a inhalarlo), a un caudal de 15 litros/minuto, manteniendo el depósito lleno.
La oxigenoterapia debe continuar hasta que los niveles de Hbco caigan por debajo del 10%.
Una máscara de CPAP, con administración de O100 al 2 %, puede ser una terapia adecuada para pacientes con hipoxemia que empeora y sin lesiones térmicas en la cara y las vías respiratorias superiores, o solo leves.
Los pacientes con hipoxemia refractaria o lesión por inhalación asociada con coma o inestabilidad cardiopulmonar requieren intubación y asistencia respiratoria con O100 al 2% y deben ser derivados rápidamente para terapia con oxígeno hiperbárico.
Este último tratamiento mejora rápidamente el transporte de oxígeno y acelera el proceso de eliminación de CO de la sangre.
Pacientes que desarrollan edema pulmonar temprano, SDRA, o neumonía a menudo requieren asistencia respiratoria con presión positiva al final de la espiración (PEEP) en presencia de análisis de hemogas indicativos de insuficiencia respiratoria (PaO2 inferior a 60 mmHg y/o PaCO2 superior a 50 mmHg, con pH inferior a 7.25).
La PEEP se indica si la PaO2 cae por debajo de 60 mmHg y la demanda de FiO2 supera los 0.60
La asistencia ventilatoria a menudo debe prolongarse, ya que las víctimas de quemaduras generalmente tienen un metabolismo acelerado, lo que hace necesario aumentar el volumen respiratorio por minuto para garantizar el mantenimiento de la homeostasis.
El equipo utilizado debe ser capaz de administrar un alto volumen/minuto (hasta 50 litros) mientras mantiene altas presiones máximas en las vías respiratorias (hasta 100 cm H2O) y una relación inspiración/exhalación (I:E) estable, incluso cuando es necesario aumentar valores de presión.
La hipoxemia refractaria puede responder a la ventilación dependiente de la presión con una relación invertida
Es necesaria una higiene pulmonar adecuada para mantener las vías respiratorias libres de esputo.
La fisioterapia respiratoria pasiva ayuda a movilizar las secreciones y a prevenir la obstrucción de las vías respiratorias y las atelectasias.
Los injertos de piel recientes no toleran la percusión y la vibración en el tórax.
Puede ser necesaria una fibrobroncoscopia terapéutica para desbloquear las vías respiratorias de las secreciones espesas.
Es necesario un mantenimiento cuidadoso del equilibrio hídrico para minimizar el riesgo de shock, insuficiencia renal y edema pulmonar.
Restaurar el equilibrio hídrico del paciente, utilizando la fórmula de Parkland (4 ml de solución isotónica por kg por cada punto porcentual de superficie cutánea quemada, durante 24 horas) y manteniendo la diuresis entre 30 y 50 ml/hora y la presión venosa central entre 2 y 6 mmHg, conserva la estabilidad hemodinámica.
En pacientes con lesiones por inhalación, la permeabilidad capilar aumenta y la monitorización de la presión arterial pulmonar es una guía útil para la reposición de líquidos, además del control de la diuresis.
Las víctimas de incendios, el electrolito y el equilibrio ácido-base deben ser monitoreados
El estado hipermetabólico del paciente quemado requiere un cuidadoso análisis del balance nutricional, encaminado a evitar el catabolismo del tejido muscular.
Se han utilizado fórmulas predictivas (como las de Harris-Benedict y Curreri) para estimar la intensidad del metabolismo en estos pacientes.
Actualmente, los analizadores portátiles están disponibles comercialmente y permiten realizar mediciones calorimétricas indirectas serias, que han demostrado proporcionar estimaciones más precisas de los requisitos nutricionales.
A los pacientes con quemaduras extensas (más del 50% de la superficie de la piel) a menudo se les prescriben dietas cuya ingesta calórica es el 150% de su ingesta energética en reposo para facilitar la cicatrización de heridas y prevenir el catabolismo.
A medida que se curan las quemaduras, el aporte nutricional se reduce progresivamente hasta el 130% del metabolismo basal.
En el caso de quemaduras circunferenciales del tórax, el tejido cicatricial puede restringir el movimiento de la pared torácica.
La escarotomía (extirpación quirúrgica de la piel quemada) se realiza realizando dos incisiones laterales a lo largo de la línea axilar anterior, comenzando dos centímetros por debajo de la clavícula hasta el noveno al décimo espacio intercostal, y otras dos incisiones transversales que se extienden entre los extremos de la primera, para delimitar un cuadrado.
Esta operación debería mejorar la elasticidad de la pared torácica y evitar el efecto compresivo de la retracción del tejido cicatricial.
El tratamiento de la quemadura incluye la remoción de piel no viable, aplicación de vendajes medicados con antibióticos tópicos, cierre de la herida con sustitutos temporales de piel y trasplante de piel de áreas sanas o especímenes clonados al área quemada.
Esto reduce la pérdida de líquidos y el riesgo de infección.
Las infecciones se deben con mayor frecuencia a Staphylococcus aureus coagulasa positivo y bacterias gramnegativas como Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli y Pseudomonas.
Una técnica de aislamiento adecuada, la presurización del ambiente y la filtración del aire son los pilares de la defensa contra la infección.
La elección del antibiótico se basa en los resultados de cultivos seriados realizados en material extraído de la herida, así como muestras de sangre, orina y esputo.
No se deben administrar antibióticos de forma profiláctica en estos pacientes, debido a la facilidad con la que se pueden seleccionar cepas resistentes, responsables de infecciones refractarias a la terapia.
En personas que están inmovilizadas durante períodos prolongados, la profilaxis con heparina puede ayudar a reducir el riesgo de embolia pulmonar y se debe prestar especial atención a la prevención del desarrollo de úlceras de decúbito.
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