Madre sosteniendo la mano de un niño que tiene fiebre en el hospital para animar a los pacientes.

Insuficiencia hepática aguda en la infancia: mal funcionamiento del hígado en niños

By cristiano antonino On 5 de septiembre de 2022

La insuficiencia hepática aguda es una enfermedad peligrosa que causa mal funcionamiento del hígado. Puede curarse o requerir, en casos de evolución más grave, un trasplante hepático

La insuficiencia hepática aguda en la infancia, aunque rara, es una enfermedad grave

Es causada por un daño masivo y rápido a las células hepáticas (hepatocitos) con una función hepática reducida asociada.

Debe reconocerse y tratarse a tiempo, ya que puede progresar rápidamente de manera irreversible hasta el punto de requerir reemplazo hepático y, en casos graves, provocar la muerte.

SALUD INFANTIL: MÁS INFORMACIÓN SOBRE MEDICHILD VISITANDO EL STAND EN LA EXPO DE EMERGENCIA

Las principales causas de insuficiencia hepática aguda se pueden agrupar en las siguientes categorías amplias:

Infecciones virales: principales virus hepatotropos (A, B, B+D, E), hepatitis no A, no G, virus varicela-zoster, sarampión, adenovirus, virus Epstein-Barr, citomegalovirus, echovirus, fiebre amarilla, lassa, ébola, Marburg, Dengue, virus Toga (raramente), etc.;
Infecciones bacterianas: salmonelosis, tuberculosis, sepsis, paludismo, bartonella, leptospirosis;
Medicamentos: paracetamol, halotano, ácido acetilsalicílico, disolventes, valproato de sodio, carbamazepina, lamotrigina, antibióticos (penicilina, eritromicina, tetraciclinas, etc.), isoniazida, fenitoína, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como ibuprofeno, ketoconazol, amiodarona, alopurinol;
Intoxicaciones: Amanita phalloides (intoxicación por hongos), hierbas medicinales, fósforo amarillo, clorobenceno, solventes industriales;
Enfermedades metabólicas: galactosemia, tirosinemia, intolerancia hereditaria a la fructosa, hemocromatosis neonatal, enfermedad de Niemann Pick tipo C, enfermedad de Wilson, enfermedades mitocondriales, defectos congénitos de glicosilación;
Enfermedades autoinmunes: hepatitis gigantocelular con anemia hemolítica Coombs positiva;
Enfermedades hematológicas: hemocromatosis, síndrome de activación de macrófagos, linfohistiocitosis familiar, linfomas;
Enfermedades vasculares: enfermedad venooclusiva (EVO), síndrome de Budd-Chiari.

En relación con la edad, en niños menores de 5 años son más frecuentes las causas tóxicas, farmacológicas, infecciosas y autoinmunes, mientras que en niños mayores son más frecuentes las causas autoinmunes y la enfermedad de Wilson.

Sin embargo, entre el 18 % y el 47 % de los casos, la causa no se puede identificar y se denomina cuadro de 'origen desconocido'.

Una de las causas muy frecuentes de insuficiencia hepática aguda en pacientes pediátricos es la toxicidad por paracetamol (N-acetil-p-aminofenol)

Los síntomas de toxicidad aparecen cuando la dosis administrada supera los 150 mg/kg/día: puede resultar de una sola administración o de varias administraciones en 24 horas.

El reconocimiento temprano de los primeros síntomas de insuficiencia hepática es crucial: permite a los médicos derivar rápidamente al niño a centros de referencia especializados en hematología pediátrica y capaces de trasplantar el hígado del niño si es necesario.

La insuficiencia hepática aguda debe sospecharse en todos los niños con:

Ictericia, coloración amarillenta de la piel y los ojos;
Sangrado inexplicable (epistaxis, gingivorragia, etc.);
Aparición de manchas hemorrágicas rojizas debajo de la piel y mucosas (púrpura);
Cambios en el estado neurológico con irritabilidad, llanto, somnolencia, estado confusional (encefalopatía).

Otros síntomas pueden ser:

Malestar
Persistente falta de apetito (anorexia);
Aliento con olor dulzón (fetor hepaticus);
Disfunción motora;
Aumento anormal de la frecuencia cardíaca (taquicardia);
Aumento anormal de la frecuencia respiratoria (taquipnea);
Presión arterial más baja (hipotensión);
Sepsis (una infección general del cuerpo);
Edema cerebral.

El diagnóstico primero requiere una recopilación cuidadosa de la historia del niño y un examen igualmente cuidadoso.

Las pruebas de laboratorio para confirmar la presencia y la gravedad de la insuficiencia hepática incluyen la determinación:

de los niveles de enzimas hepáticas;
de los niveles de bilirrubina;
del tiempo de protrombina;
de los niveles de albúmina.

La insuficiencia hepática aguda generalmente se confirma si el tiempo de protrombina se prolonga o si la conciencia está alterada en niños con daño hepático agudo.

Las pruebas que se realizan durante la evaluación inicial son:

Conteo de glóbulos;
Pruebas de función hepática;
electrolitos séricos;
Pruebas de función renal;
Análisis de orina.

Si se confirma insuficiencia hepática aguda, se debe realizar lo siguiente:

análisis de hemogas;
Niveles de amonio: los niveles altos son tóxicos para el sistema nervioso central y sugieren encefalopatía;
Determinación de los niveles de lactato, que aumentan si el hígado no puede eliminarlos;
Tipo de sangre;

Determinación de los niveles de factor V, una proteína producida por el hígado que es necesaria para la coagulación de la sangre.

Los exámenes instrumentales incluyen ultrasonido con estudio Doppler del hígado.

La biopsia hepática, que se realiza para observar un fragmento de hígado al microscopio, no se realiza en el contexto de insuficiencia hepática porque es peligrosa; la posible indicación, en función de los valores de los parámetros de coagulación (INR < 1.5) suele decidirse caso por caso.

Una vez establecido el diagnóstico, es fundamental realizar pruebas de laboratorio encaminadas a identificar las causas.

Antecedentes del niño: ingesta de drogas tóxicas (por ejemplo, paracetamol), hongos, drogas, viajes a países extranjeros.
Exámenes básicos: aspartato-aminotransferasa (AST o GOT – transaminasa glutámico-oxalacética), alanina-aminotransferasa (ALT o GPT – glutámico-piruvato transaminasa), bilirrubina total y fraccionada, fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa, albuminemia, tiempo de protrombina, tejido tiempo de tromboplastina, razón normalizada internacional, fibrinógeno, dímeros D, glucosa en sangre, azotemia, creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio, fosfato, amonio, equilibrio ácido-base, lactato, análisis de hemogas, lacticodeshidrogenasa, α-fetoproteína, ensayo de individuo factores de coagulación, hemograma, grupo sanguíneo, prueba de Coombs, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, prueba de orina.
Detección de enfermedades infecciosas:
Pruebas de cultivo de sangre, orina, heces, LCR;
Investigaciones serológicas y moleculares (sangre, orina, LCR, frotis del tracto respiratorio, piel) para los virus de la hepatitis A, B, C y E, virus del herpes (virus del herpes simple 1 y 2, virus del herpes simple humano 6, 7 y 8, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus de la varicela zoster), adenovirus, enterovirus, parvovirus B19.

Cribado metabólico:

Enfermedades autoinmunes:

Hepatopatías mitocondriales: ADN mitocondrial, biopsias hepáticas y musculares para determinación cuantitativa de enzimas de la cadena respiratoria, ácido láctico en LCR, creatinfosfoquinasa, ecocardiografía con examen Doppler cardiaco;
Velocidad de sedimentación globular, inmunoglobulinas G, A, M, autoanticuerpos antinucleares, antimúsculo liso, antimicrosomas hepatorrenales, antígeno soluble antihepático, antígeno citosólico antihepático tipo 1, C3 y C4 en sangre.
Toxinas: niveles sanguíneos de Paracetamol, Salicilatos, cribado toxicológico urinario, inmunoglobulina E.
Otras causas: linfohistiocitosis y síndrome de activación de macrófagos triglicéridos, colesterol, ferritina, frotis periférico, examen de médula ósea, perforina, actividad de células asesinas naturales.

No existe una terapia eficaz específica para la insuficiencia hepática aguda avanzada, con la excepción del trasplante de hígado.

El manejo del paciente con insuficiencia hepática aguda se basa en el uso de todas las medidas útiles para apoyar la función hepática y preparar al paciente para un eventual trasplante de hígado.

En particular:

Medicamentos (Bioarginina, benzoato de sodio, lactulosa, antibióticos, etc.) que ayuden a eliminar las sustancias tóxicas que normalmente elimina el hígado y así evitar o mitigar la encefalopatía (intoxicación del cerebro);
Vitamina K, plasma fresco y factores de coagulación para reponer los producidos normalmente por el hígado y evitar déficits de coagulación sanguínea que pueden ser muy peligrosos (hemorragia);
Posible hemofiltración venovenosa continua (CVVH).

Es muy importante valorar adecuadamente el tiempo necesario para trasladar al paciente a un centro de trasplante de referencia, evaluando la velocidad de progresión de la enfermedad y los riesgos asociados al transporte.

Específicamente, la terapia para la toxicidad por paracetamol es la administración de N-acetilcisteína como una infusión intravenosa continua, que debe iniciarse dentro de las 24 horas posteriores a la ingestión de paracetamol y continuar durante al menos 72 horas o hasta que la insuficiencia hepática se haya resuelto y la coagulación haya vuelto a la normalidad.

A pesar de muchos intentos, todavía no es posible predecir el pronóstico de un niño con insuficiencia hepática aguda.

El pronóstico varía según la causa.

El mejor pronóstico, con recuperación funcional espontánea de las células hepáticas, es en niños con infecciones o intoxicación por paracetamol (50-70%).

El peor pronóstico es cuando se presenta una encefalopatía temprana; en estos casos la recuperación espontánea ocurre en sólo el 10% de los niños enfermos.

El pronóstico también varía según la edad y generalmente es peor antes de los 3 años.