Intubación endotraqueal: métodos de inserción, indicaciones y contraindicaciones

By cristiano antonino On 24 de Agosto, 2022

Salud control deslizante

La intubación es el proceso de colocar un tubo en las vías respiratorias de un paciente para asegurarlo contra la hinchazón, el trauma y el material extraño.

La vía Endotraqueal es considerada el estándar de oro en la intubación, tanto en el campo como dentro del hospital.

Esta sección revisará las razones para intubar, los efectos secundarios y el proceso para hacerlo.

La intubación endotraqueal siempre resulta con un tubo en la tráquea, cómo llega hasta allí es una cuestión de técnica.

Hay muchas rutas que se utilizan tanto dentro como fuera del hospital para colocar tubos ET.

Cada uno de estos tiene indicaciones, contraindicaciones y limitaciones casi idénticas.

El desafío con todos los métodos siguientes es evitar la intubación accidental del esófago.

Por lo tanto, el resto de esta sección se centrará en el método “directo”.

El resto de los métodos se incluyen aquí para completar y algunos se revisarán en secciones posteriores.

Laringoscopia directa: El uso de una herramienta de metal para empujar hacia abajo la lengua en combinación con la inclinación hacia atrás de la cabeza para permitir una mirada directa a las cuerdas vocales. Este método será discutido en detalle en esta sección.

Fibra óptica: El uso de una herramienta de metal con una cámara en el extremo para permitir una mirada directa más fácil a las cuerdas, excelente para pacientes con lesiones en la columna C o anatomía faríngea difícil.

No visualizado (nasal): El uso de anestésicos nasales para pasar un tubo a través de la nariz hasta la laringe, lo que se confirma al escuchar los sonidos de la respiración o con una cámara de fibra óptica.

Digital: El uso de los dedos para palpar la epiglotis seguido del paso directo de un tubo ET a la tráquea solo con el tacto. Se utiliza en situaciones en las que los pacientes están atrapados y es imposible colocarlos.

Estilete iluminado: El uso de una luz extremadamente brillante unida a un tubo que le permite ver un brillo rojo a través del cuello si está en la tráquea y no en el esófago.

Intubación: indicaciones, contraindicaciones y complicaciones

INDICACIONES: Las indicaciones para la intubación se centran en las vías respiratorias: ¿las vías respiratorias están actualmente comprometidas más allá de lo que la bolsa-válvula-mascarilla puede soportar? ¿O anticipa que las vías respiratorias se verán comprometidas?

Las indicaciones exactas para la intubación prehospitalaria son las siguientes:

Insuficiencia respiratoria (apnea) o respiración inadecuada.
Alteración del nivel de conciencia con respiración anormal que se espera que se deteriore.
Protección de la vía aérea en un paciente severamente alterado.
Una lesión reciente que puede conducir a la obstrucción de las vías respiratorias (quemaduras, anafilaxia, traumatismo de cabeza/cuello).

CONTRAINDICACIONES: Las contraindicaciones para la intubación involucran factores que aumentan el daño potencial a las estructuras faríngeas que puede ocurrir.

Los más importantes a recordar son los siguientes:

Patología o trauma que involucre la glotis o la orofaringe que haría difícil/imposible pasar un TE.
Fractura de laringe.
Traumatismo penetrante en la vía aérea superior.
Edema grave de las vías respiratorias superiores por quemaduras, infección o anafilaxia que puede provocar laringoespasmo si se irrita aún más.

(En estos casos, se prefiere el manejo rápido y agresivo de las vías respiratorias, es decir, la intubación temprana, pero no siempre es posible).

COMPLICACIONES: Las complicaciones de la intubación y la colocación del tubo ET son significativas en número.

Cualquier intento de intubación debe estar precedido por un plan para tratar un problema en cualquier sistema principal del cuerpo.

Si bien esta lista parece desalentadora, recuerde que una vía aérea cerrada matará a un paciente más rápidamente que muchos de los elementos enumerados aquí.

Complicaciones relacionadas con las vías respiratorias:

Trauma en los labios, las encías, los dientes o la laringe
Laringoespasmo o Broncoespasmo
Perforación de la tráquea
Hipoxia

Complicaciones sistémicas:

Taquicardia o bradicardia
Hipertensión o Hipotensión
Elevación de la presión intracraneal
Perforación del esófago
C-Trauma de la columna vertebral, dislocación de la mandíbula, fractura de laringe

LIMITACIONES: Los límites de la intubación endotraqueal se ven cuando hay una patología que limita su capacidad para pasar el tubo por la orofaringe y la laringe.

Mientras que la laringe está sostenida por anillos de cartílago que la mantienen abierta (a menos que se produzca un traumatismo grave), la orofaringe/laringe está compuesta principalmente de tejido blando, que puede hincharse y cerrarse sin previo aviso.

Esto dificulta la intubación en caso de laringoespasmo, edema laríngeo, traumatismo facial/cuello grave y en los casos en los que es imposible visualizar las cuerdas vocales.

INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA: Cuando existe la necesidad de proteger la vía aérea inmediatamente o existe peligro de aspiración, la técnica de intubación de secuencia rápida (RSI) implica el uso de sedación o parálisis inducida para acelerar sin interferencia del paciente.

SEDACIÓN: Midazolam (Versed): una benzodiazepina, que también tiene efectos amnésicos y retroamnésicos.

Inicio de acción: 3-5 minutos IV.

Dosis IV para adultos: 0.5 – 2 mg durante al menos 2 minutos; puede repetir cada 2 a 3 minutos si es necesario hasta 2.5-5 mg.

La hipotensión es una complicación común de la sedación. Esto puede ser aditivo a la bradicardia de la respuesta vagal a la intubación, así que tenga cuidado.

El etomidato y la ketamina son los sedantes RSI con los mejores resultados para los pacientes con respecto a la estabilidad de la PA. La ketamina es especial porque tiene efectos broncodilatadores e hipertensivos, lo que la hace útil en pacientes con asma, hipotensión y anafilaxia.

PARÁLISIS: Succinilcolina (Anectine)–agente bloqueante neuromuscular, un paralizante.

Comienzo de la acción: 30–60 s (vía IV), 2–3 min (vía IM) y duración de la acción: < 10 min (vía IV), 10–30 min (vía IM)]

Dosis IV para adultos: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).

PRECAUCIÓN: La succinilcolina no debe usarse en pacientes con traumatismos por fuerza contundente, quemaduras o lesiones por aplastamiento porque estas afecciones pueden provocar hiperpotasemia y provocar un paro cardíaco.

Así mismo, insuficiencia renal avanzada.

Estos escenarios pueden sumarse al efecto adverso de la succinilcolina de causar hiperpotasemia.

Procedimiento para la intubación directamente visualizada (laringoscopio)

El procedimiento para la intubación traqueal con visualización directa a través de laringoscopia es el siguiente; aprender este protocolo se realiza mejor con la práctica directa en maniquíes, ya que los mejores intubadores pueden realizar muchas de las siguientes tareas mediante la memoria muscular:

Pre-oxigene con O100 al 2% durante 30 segundos si es posible.

Mientras oxigena al paciente, recopile equipo incluyendo una hoja y un mango de laringoscopio del tamaño correcto (verifique para asegurarse de que la punta del laringoscopio sea blanca, firme y brillante); succión, anteojos de seguridad, un tubo ET del tamaño correcto con estilete, jeringas para inflar el globo piloto en el dispositivo ET, ETCO2, medios para asegurar el tubo después de la intubación y lubricación soluble en agua.

Además, don BSI debido al peligro de exposición biológica a las secreciones, exhalaciones, tos y arcadas del paciente. ¡Necesitas algo más que guantes! Mascarilla y careta, por favor. Seguridad primero.

Cuándo usar una hoja recta: una hoja curva desplaza la base de la lengua hacia adelante para ver las cuerdas; una hoja recta levanta la epiglotis y mueve la lengua hacia la izquierda. Una hoja recta se usa para arreglos apretados, como cuellos cortos/gruesos, obesidad o lengua grande.

El tamaño correcto del tubo ET se basa en el diámetro interno (interior) en mm del tubo.

PEDIÁTRICO

♦ Según el Manual Merck, para niños de 1 a 8 años:

Para tubo endotraqueal SIN BALÓN: TAMAÑO = 4 + (Edad / 4)
Para tubo endotraqueal CON MANGUITO: TAMAÑO = 3.5 + (Edad / 4)

Confirmación de la colocación adecuada

Incluso cuando se visualiza el tubo pasando los cables, la confirmación de una ventilación efectiva es vital.

Las modalidades clave para confirmar la colocación son una combinación de:

subida de pecho,
sonidos respiratorios y
CO2 espiratorio final a través de capnografía.

Dispositivo detector esofágico: otra forma de confirmar la colocación (81-100 % de precisión, según los NIH) es usar un dispositivo detector esofágico (EDD) cuando la capnografía (el estándar aceptado para la confirmación) no está disponible. Si ha intubado al paciente correctamente, el EDD se expandirá rápidamente después de apretarlo. Eso significa que se está llenando de aire que obtuvo de las vías respiratorias, lo que significa que está conectado a los pulmones.

Después de asegurar el tubo, conecte un capnógrafo, coloque un estetoscopio sobre el área gástrica y proporcione una sola respiración a través de una bolsa-válvula-mascarilla. Este primer paso le permite saber si la respiración baja por el esófago en lugar de por la tráquea, esto se conoce como "intubación esofágica". Luego, muévase para auscultar el pulmón izquierdo y, si se escuchan sonidos, ausculte el derecho, asegurándose de que los sonidos respiratorios sean uniformes a través de los pulmones.

A lo largo de todos los pasos anteriores, busque la misma elevación del pecho y mediciones de CO2 al final de la espiración de 35% a 45%.

INTUBACIÓN ESOFÁGICA:

Si se escuchan ruidos respiratorios en el abdomen, se ha producido una intubación esofágica y se debe extubar al paciente (retirar el aire del balón piloto y retirar el tubo). La auscultación sobre el estómago no debe producir ruidos respiratorios.

SONIDOS DE RESPIRACIÓN DESIGUAL:

Si no se auscultan ruidos respiratorios en el pulmón izquierdo pero sí en el pulmón derecho, desinfle el balón piloto hasta la mitad y retire el tubo unos centímetros. (Se ha pasado demasiado, sin pasar por el bronquio principal izquierdo). Vuelva a inflar el globo piloto a la presión correcta y vuelva a evaluar hasta que se ausculten sonidos iguales en el pulmón izquierdo y derecho.

AVISOS:

Tenga en cuenta que un neumotórax podría evitar los sonidos respiratorios bilaterales incluso después de una colocación correcta. Tome nota de dónde está marcado el tubo en los dientes y vuelva a evaluar con frecuencia.
El dispositivo de detección esofágica (EDD) y la auscultación de los sonidos pulmonares pueden no ser confiables en los tórax más pequeños de los niños y los recién nacidos debido a la anatomía dispar en comparación con los adultos.
La capnografía al final de la espiración por cualquier método puede no ser confiable si hay una perfusión insuficiente, como en un infarto de miocardio o shock.
Infle el globo piloto con la cantidad de aire sugerida por el fabricante; el sobrellenado puede comprimir las capas celulares superficiales causando isquemia y necrosis.

Reevaluación y manejo posterior a la intubación

Inmediatamente después de la intubación, controle cuidadosamente todos los signos vitales, ya que son posibles innumerables complicaciones; la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la SPO2, la ETCO2 y la frecuencia respiratoria son críticas.

Después del período inmediatamente posterior a la intubación, use el mnemotécnico DOPE para los factores que podrían afectar a su paciente ahora intubado mientras está en tránsito.

D – Desplazamiento/Tubo desalojado.

O – Obstrucción o tubo pinzado.

P: colocación en el bronquio principal R o en el esófago.

E –Equipo: el tubo u otro equipo puede haber fallado y requerir reemplazo.

extubación

La extubación siempre corre el riesgo de comprometer las vías respiratorias y la aspiración si el paciente no puede proteger sus propias vías respiratorias. Si un paciente se da cuenta repentinamente y tiene dificultades con el TET, generalmente es mejor sedar a este paciente de camino al hospital en lugar de extubarlo en un entorno prehospitalario.