Intubación pediátrica: lograr un buen resultado
La intubación pediátrica es un procedimiento que debe entenderse por completo: la prematuridad y el desarrollo inmaduro del sistema pulmonar, enfermedades graves, traumatismos, sobredosis, aspiración y otras afecciones cardiopulmonares exigen la protección de las vías respiratorias y el establecimiento de un medio seguro para ventilar
Los bebés y los niños experimentan cambios en la anatomía a medida que crecen, siendo las diferencias más pronunciadas antes de los 2 años de edad.
Entre los 2 y los 8 años la vía aérea está en transición y a los 8 años la anatomía es comparable a la de un adulto pequeño.1
Los niños tienen varias distinciones en la anatomía de las vías respiratorias, que incluyen una lengua más grande, una epiglotis más grande y flexible, un anillo cricoides angosto y una abertura glótica más alta y más anterior.
En la infancia, la glotis se encuentra en C1, se mueve hacia abajo a C3-C5 alrededor de los 7 años y finalmente llega a C4-C6.1
La tráquea es más corta, más estrecha y más flexible.2
Desde el nacimiento hasta aproximadamente los 2 años hay menos control de la respiración, uso ineficiente de los músculos de la ventilación, diferente mecánica de las vías respiratorias y los pulmones, y una tasa metabólica basal más alta (lo que aumenta el riesgo de desaturación rápida durante la intubación).
Estos factores dan como resultado un mayor riesgo de insuficiencia cardiorrespiratoria, que es aún más pronunciada durante un procedimiento de intubación en pacientes neonatales y pediátricos.
La capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad residual funcional (FRC) son más bajas, y el tórax es más compatible mientras que los pulmones son menos compatibles.
Estos problemas provocan una mayor tendencia al atrapamiento de aire y el cierre temprano de las vías respiratorias terminales.2
Preparación para la intubación pediátrica
La capacitación para la intubación neonatal/pediátrica se puede realizar mediante simulación para permitir un entorno seguro y controlado, proporcionar tiempo para que el equipo mejore la comunicación, practique el uso de diferentes ayudas para la intubación y trabaje en diferentes escenarios para prepararse para condiciones cambiantes o circunstancias especiales.
Tener una lista de verificación de intubación ha demostrado ser muy útil para asegurarse de que todas las equipo está disponible y funcionando, se han revisado y preparado los medicamentos apropiados y las dosis respectivas, y el equipo de intubación está preparado y listo para el procedimiento.
Las listas de verificación de muestra están fácilmente disponibles y, si es necesario, el equipo puede personalizarlas para que se ajusten a las particularidades de su institución.2-3
Es necesario evaluar al paciente antes de la intubación para evaluar la anatomía y verificar el estado hemodinámico y pulmonar.
Debido a las diferencias anatómicas mencionadas anteriormente, un rollo de hombro o una toalla doblada pueden ser útiles para colocar la cabeza y cuello para poder visualizar las cuerdas vocales y la glotis.
Históricamente, los TET sin manguito se han usado más comúnmente en pacientes neonatales, pero el uso de tubos con manguito está aumentando a medida que los estudios han demostrado que pueden ser una mejor opción.4
La intubación orotraqueal también es la ruta más utilizada, pero la intubación nasotraqueal es una opción disponible y puede ser una consideración a medida que se publiquen más estudios que muestren resultados favorables.5
Los tamaños de TET para recién nacidos suelen estar determinados por el peso del paciente (tubo de 2.5 mm si <1,000 gramos, tubo de 3.0 si pesa entre 1,000 y 2,000 gramos, tubo de 3.5 mm si pesa entre 2,000 y 3,000 gramos, tubo de 3.5 o 4.0 mm si pesa >3,000 gramos).3
Seleccionar el TET del tamaño correcto ha sido un desafío, con varios modelos de predicción de tamaño propuestos disponibles.
Un artículo publicado en 2022 comparó cuatro métodos para estimar el tamaño correcto del tubo para pacientes pediátricos y concluyó que la evaluación ultrasónica del cartílago cricoides y la tráquea era el mejor enfoque, y que el diámetro del dedo meñique era el mejor de los enfoques convencionales. 6
SALUD INFANTIL: MÁS INFORMACIÓN SOBRE MEDICHILD VISITANDO EL STAND EN LA EXPO DE EMERGENCIA
El procedimiento de intubación pediátrica
Para intubar, el paciente debe estar correctamente posicionado y preoxigenado.
Si es posible, los medicamentos (sedantes y paralizantes) pueden ser útiles para facilitar la intubación.
Se debe continuar la ventilación con oxígeno y bolsa-mascarilla durante todo el procedimiento para evitar la desaturación y eliminar el CO2 exhalado.
La sedación a menudo se logra con fentanilo (4 mcg/kg) seguido de un enjuague con solución salina administrado primero, luego considere administrar atropina (20 mcg/kg) seguido de un enjuague con solución salina para reducir los problemas de bradicardia refleja y secreciones secas.
Se administra suxametonio (2 mg/kg) seguido de enjuague con solución salina para paralizar, y la intubación debe seguir inmediatamente.
El procedimiento debe detenerse si la intubación no se completa dentro de los 30 segundos desde el momento de la inserción del laringoscopio, si se presenta bradicardia <70 latidos/minuto en cualquier momento o si la saturación de oxígeno cae <70%.
Use ventilación con bolsa-mascarilla con oxígeno para recuperar una buena línea de base antes de reiniciar el procedimiento.3 Se puede usar un catéter bougie para establecer el camino a través de la glotis y permitir que el TET pase sobre el catéter hacia la vía aérea inferior.
La videolaringoscopia puede ser útil si no se puede visualizar la glotis.6
La posición correcta en las vías respiratorias es un desafío en los recién nacidos y los pacientes pediátricos más jóvenes debido a la corta longitud de la tráquea.
Se han utilizado modelos de predicción para brindar orientación sobre la profundidad del TET, pero se han realizado varios estudios que muestran problemas con muchas de las pautas. Se continúa trabajando para intentar mejorar estos modelos.2,8
La confirmación de la colocación del TET incluye examen físico, auscultación del tórax y epigastrio, capnografía, radiografía de tórax, uso de dispositivos transmisores de luz/sonido y ultrasonido.2
El movimiento de la cabeza (por flexión o extensión del cuello o girando la cabeza de lado a lado) mueve el TET hacia arriba o hacia abajo en la tráquea.
Esto puede colocar mal el TET, por lo que se debe tener especial cuidado para asegurarse de que el tubo esté en el lugar correcto y no esté mal colocado cuando se realicen procedimientos o se mueva al paciente (es decir, transporte, sujeción, reposicionamiento en la cama).2
Asegurar la vía aérea
Una vez que se ha insertado un ETT y se ha verificado que esté en la posición correcta, debe asegurarse. El TET se puede asegurar con cinta adhesiva o con un dispositivo de sujeción de tubos.
Con cualquier enfoque, se debe tener especial cuidado para evitar la irritación de la piel, la ruptura de la piel y las úlceras por presión.
Si usa cinta adhesiva, el uso de "cinta previa" con un vendaje transparente, como Tegaderm de 3M, Duoderm OpSite de Convatec o película de barrera No Sting de 3M, ayuda a aumentar la adhesión de la cinta y proteger la piel.
Hay varias cintas disponibles para su uso, incluidos productos como Leukoplast o Elastoplast de Beiersdorf Inc, o WetPruf de Kendall Healthcare Products.
Se recomienda que no se utilicen compuestos de benjuí para ayudar a que la cinta se adhiera a la piel para asegurar los TET para bebés, ya que se puede dañar la piel al quitar la cinta.9
El uso de cinta para asegurar el TET es difícil en recién nacidos y pacientes pediátricos debido a la gran cantidad de secreciones orales.
Muchos sitios están utilizando dispositivos de sujeción de ETT que funcionan de manera efectiva para asegurar las vías respiratorias. Hay una serie de dispositivos disponibles en el mercado, incluido el soporte de tubo ET AnchorFast, Cooper Surgical Neo-fit, soporte de tubo ET Smiths Medical Portex, Neotech Neo Bar, Ambu soporte para TET y el soporte para tubos Laerdal Thomas.9
Intubación pediátrica, conclusión
La intubación en pacientes neonatales y pediátricos es intensa y puede resultar estresante.
Requiere habilidad, conocimiento, práctica y el equipo correcto, el equipo adecuado, buena comunicación y buen momento para tener éxito.
Estos pacientes no pueden ser atendidos como “pequeños adultos”, sino que requieren cuidados especiales debido a su tamaño y naturaleza frágil.
Hay menos margen de maniobra, menos margen de maniobra para tener todo correcto; colocar el tubo del tamaño correcto en la posición correcta es más difícil.
Referencias
- Del sitio web Anesthesia Key: Intubación del paciente pediátrico | Clave de anestesia (aneskey.com).
- Volsko TA. Conferencia Kittredge: Seguridad de las vías respiratorias en neonatología y pediatría. Cuidado respiratorio. 2022 1 de junio; 67 (6): 756-68.
- Abdelhadi AA, et al. Intubación endotraqueal no emergente del recién nacido: manejo práctico. 2022 mar.
- Chen L, et al. Tubos endotraqueales con manguito versus sin manguito en pediatría: un metanálisis. Medicina Abierta. 2018 1 de enero; 13 (1): 366-73.
- Christian CE, et al. Uso y resultados de la intubación nasotraqueal entre pacientes que requieren ventilación mecánica en las UCIP de EE. UU. Ped Crit Care Med. 2020 11 de marzo; 21 (7): 620-4.
- Putra SR. Comparación de precisión entre cuatro métodos de estimación del diámetro del tubo endotraqueal para pacientes pediátricos: un estudio observacional transversal.
- Zhou M, et al. La videolaringoscopia mejora el éxito de la intubación traqueal neonatal para los novatos, pero no para el personal médico experimentado. Fronteras en Pediatría. 2020 de agosto de 6; 8:445.
- Volsko TA, et al. Desarrollo y validación interna de una ecuación utilizando medidas antropométricas para predecir la correcta profundidad de inserción del tubo endotraqueal. Can J Resp Ther. 2022;58:9.
- Andrews D, et al. Asegurar los tubos endotraqueales pediátricos: ¡Ponlos con cinta como si lo dijeras en serio! Australasia Emerg Nurs J. 2007 Mar 1;10(1):30-3.
- Atkins DL, et al. Orientación provisional de 2022 para proveedores de atención médica básica y ACLS en adultos, niños y recién nacidos con sospecha o confirmación de COVID-19. Circulación: calidad y resultados cardiovasculares. 2022 abril; 15 (4): e008900.
Lee también
¿Qué tan común es el daño cerebral al nacer?
Traumatismo craneoencefálico y lesiones cerebrales en la infancia: una visión general
Aspiración Endotraqueal Neonatal/Pediátrica: Características Generales Del Procedimiento
Guía paso a paso para la intubación
Atragantamiento Con Obstrucción De Alimentos, Líquidos, Saliva En Niños Y Adultos: ¿Qué Hacer?
Manejo del ventilador: ventilación del paciente
Aspiración Endotraqueal Neonatal/Pediátrica: Características Generales Del Procedimiento
Tres prácticas diarias para mantener seguros a sus pacientes con ventiladores
Ambulancia: ¿Qué es un aspirador de emergencia y cuándo debe usarse?
El propósito de succionar pacientes durante la sedación
Oxígeno Suplementario: Cilindros Y Soportes De Ventilación En Los Estados Unidos
Evaluación básica de las vías respiratorias: una descripción general
Dificultad respiratoria: ¿Cuáles son los signos de dificultad respiratoria en los recién nacidos?
EDU: catéter de succión de punta direccional
Unidad de succión para atención de emergencia, la solución en pocas palabras: Spencer JET
Manejo de la vía aérea después de un accidente de tráfico: una descripción general
Intubación traqueal: cuándo, cómo y por qué crear una vía aérea artificial para el paciente
¿Qué es la taquipnea transitoria del recién nacido o el síndrome del pulmón húmedo neonatal?
Asfixia: síntomas, tratamiento y qué tan pronto muere
Atragantamiento (asfixia o asfixia): definición, causas, síntomas, muerte
Primeros auxilios para quemaduras: cómo tratar las lesiones por quemaduras con agua caliente
Guía paso a paso para la intubación
Quemadura eléctrica: tratamiento de primeros auxilios y consejos de prevención
Intervenciones de emergencia: las 4 etapas que preceden a la muerte por ahogamiento
Resucitación por ahogamiento para surfistas
ERC 2018 – Nefeli salva vidas en Grecia
Primeros auxilios en niños ahogados, nueva modalidad de intervención Sugerencia
Perros de rescate acuático: ¿cómo se entrenan?
Prevención de ahogamientos y rescate acuático: la corriente resaca
Rescate Acuático: Primeros Auxilios para Ahogamientos, Lesiones por Buceo
Verano y altas temperaturas: deshidratación en paramédicos y socorristas
Primeros Auxilios: Tratamiento Inicial Y Hospitalario De Víctimas De Ahogamiento
Calor de verano y trombosis: riesgos y prevención
Ahogamiento Seco Y Secundario: Significado, Síntomas Y Prevención
Ahogamiento En Agua Salada O Piscina: Tratamiento Y Primeros Auxilios
Rescate acuático: un dron salva a un niño de 14 años de ahogarse en Valencia, España
Muerte por asfixia: signos, síntomas, etapas y momento