Isquemia intestinal: supervivencia, pruebas, tratamiento, cuidados posteriores

By cristiano antonino On 22 de septiembre de 2022

En medicina, 'isquemia intestinal' hace referencia a una alteración de la circulación sanguínea en los tejidos del intestino, provocada por diversas causas, como la oclusión de una arteria que lleva sangre oxigenada al intestino, pero también la alteración del flujo venoso intestinal

Tipos de isquemia intestinal:

Por tanto, se distingue entre isquemia intestinal venosa o arterial, así como isquemia intestinal aguda o crónica y también isquemia intestinal oclusiva y no oclusiva.

Como resultado de la circulación alterada, la mucosa intestinal tiene un suministro reducido de nutrientes y oxígeno, con el resultado de que, si el flujo sanguíneo no se restablece rápidamente, la mucosa intestinal entra en 'necrosis' (es decir, muere), lo que lleva a la cuadro de un 'infarto intestinal', una complicación que puede ser letal.

Debe recordarse que la mucosa intestinal tiene una gran demanda de flujo sanguíneo (recibe casi una cuarta parte de todo el gasto cardíaco), lo que la hace muy sensible a los efectos de la disminución de la perfusión: por lo tanto, la isquemia intestinal se presenta con bastante rapidez y puede conducir a a una serie de eventos secuenciales, incluso letales:

necrosis de la mucosa
perforación de la mucosa;
liberación de bacterias, toxinas y mediadores vasoactivos;
depresión miocárdica;
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (sepsis y shock séptico);
fallo multiorgánico;
muerte del paciente.

La necrosis puede ocurrir tan pronto como 10 horas después del inicio de los síntomas.

La isquemia mesentérica es distinta de la colitis isquémica:

isquemia mesentérica: se altera el riego sanguíneo en el intestino delgado. Menos frecuente;
colitis isquémica: se altera el riego sanguíneo en el colon (intestino grueso). Más frecuente.

La isquemia intestinal puede producirse por obstrucción o rotura vascular a nivel de los tres grandes vasos que vascularizan los órganos abdominales:

tronco celíaco: irriga el esófago, el estómago, el duodeno proximal, el hígado, la vesícula biliar, el páncreas y el bazo;
arteria mesentérica superior: irriga el duodeno distal, el yeyuno, el íleon y el colon hasta el ángulo esplénico;
arteria mesentérica inferior: irriga el colon descendente, sigma y recto.

El flujo sanguíneo mesentérico puede verse afectado a nivel de estas arterias, pero también a nivel de los vasos venosos que recogen la sangre que ya no se oxigena desde el intestino.

Causas de isquemia intestinal aguda y crónica, oclusiva y no oclusiva

La isquemia mesentérica puede ser aguda o crónica:

isquemia mesentérica aguda: la interrupción del suministro de sangre es repentina y severa (muy poca sangre llega al tejido). Generalmente es más grave;
isquemia mesentérica crónica: el flujo de sangre al intestino disminuye de forma gradual y progresiva. Generalmente es menos grave que la isquemia aguda, aunque no es una condición grave en un sentido absoluto.

La isquemia mesentérica aguda tiene tres causas principales que ocurren en la arteria mesentérica superior

oclusión de la arteria por un coágulo de sangre (émbolo) que se origina en el corazón, por ejemplo, en casos de fibrilación auricular prolongada (frecuente);
oclusión de la arteria por un trombo causado por la lesión de un ateroma (depósito de colesterol que estrecha los vasos arteriales que sufren de aterosclerosis), por ejemplo, en el caso de un pico en la presión arterial
reducción del flujo en la arteria por hipotensión arterial abrupta, que puede ser inducida por shock, insuficiencia cardíaca, hemorragia interna, insuficiencia renal, abuso de ciertos medicamentos o drogas.

Las dos primeras situaciones se denominan 'isquemia mesentérica oclusiva aguda', mientras que la tercera situación se denomina 'isquemia mesentérica no oclusiva aguda'.

La isquemia mesentérica crónica, por otro lado, casi siempre es causada por una oclusión de la arteria mesentérica causada por un ateroma que se expande gradualmente.

En este caso, la aterosclerosis es por lo tanto la causa de la isquemia crónica: la isquemia mesentérica crónica es por lo tanto siempre del tipo "no oclusivo".

Isquemia intestinal por causas venosas

La isquemia intestinal puede tener causas no sólo arteriales, sino también venosas: cuando una obstrucción impide que la sangre venosa salga correctamente del intestino, se produce una acumulación y posteriormente un reflujo, es decir, la sangre 'refluye'.

La base de la obstrucción venosa es casi siempre un coágulo de sangre (émbolo) que bloquea la vena mesentérica o sus ramas.

Dicha embolia generalmente es causada o facilitada por:

pancreatitis aguda o crónica;
infección abdominal;
tumor abdominal;
colitis ulcerosa;
Enfermedad de Crohn;
diverticulitis;
trauma abdominal;
hipercoagulación;
tratamiento anticoagulante incorrecto (INR inadecuado);
arritmias cardíacas;
cirugía reciente, por ejemplo, después de una fractura de fémur.

La isquemia intestinal por causas venosas también se denomina "trombosis venosa mesentérica".

Sin embargo, la isquemia de causa venosa es menos frecuente que la isquemia arterial y, en teoría, menos grave.

Los pacientes con mayor riesgo de isquemia mesentérica son aquellos con las siguientes características y patologías:

hombres
edad > 50 años;
sobrepeso y obesidad;
obstrucción intestinal por diversas causas;
estreñimiento intestinal crónico;
fecaloma;
tumores de colon;
grandes tumores abdominales;
megacolon;
dolicocolon;
hipotensión arterial grave repentina ("presión arterial muy baja");
embolia arterial;
enfermedad de la arteria coronaria;
insuficiencia cardíaca
enfermedad valvular del corazón;
hipertensión arterial;
fibrilación auricular;
vólvulo intestinal;
estenosis intestinal;
cirugía previa;
historia positiva de embolia arterial previa;
trombosis arterial (30%);
aterosclerosis generalizada;
trombosis venosa (15%);
hipercoagulabilidad;
pancreatitis
diverticulitis;
inflamación crónica;
fumar cigarrillos;
dieta alta en grasas;
traumatismo, especialmente traumatismo abdominal (p. ej., por accidentes de tráfico);
insuficiencia cardíaca
insuficiencia renal;
hipertensión portal;
enfermedad de descompresión;
insuficiencia cardíaca
conmoción;
bypass cardiopulmonar;
vasoconstricción esplácnica;
adherencias intestinales;
uso de cocaína, anfetamina y metanfetamina;
vasculitis de la arteria intestinal;
lupus eritematoso sistémico (LES);
anemia falciforme;
uso de: medicamentos con efecto vasoconstrictor, medicamentos para el tratamiento de enfermedades del corazón, medicamentos para el tratamiento de la migraña, medicamentos hormonales (como los estrógenos);
esfuerzo físico excesivo, especialmente esfuerzo físico prolongado.

Síntomas y signos

El primer signo característico de la isquemia mesentérica es un dolor intenso acompañado de hallazgos físicos mínimos.

El abdomen permanece blando, con poco o ningún dolor.

Puede haber taquicardia leve.

Posteriormente, cuando se desarrolla la necrosis, aparecen signos de peritonitis, con marcado dolor abdominal, reacción defensiva, rigidez y ausencia de ruidos intestinales.

Las heces pueden presentar rastros de sangre (cada vez más probable a medida que avanza la isquemia), de diferente color según el tracto intestinal afectado: marrón más oscuro si el intestino delgado está afectado, gradualmente más rojo brillante si la lesión afecta áreas más cercanas al ano ( ej., colon descendente y sigma).

Se desarrollan signos típicos de shock, que a menudo son seguidos por la muerte.

El inicio súbito del dolor sugiere una embolia arterial pero no permite su diagnóstico, mientras que un inicio más gradual es típico de la trombosis venosa.

Los pacientes con antecedentes de molestias abdominales posprandiales (que sugieren angina intestinal) pueden tener trombosis arterial.

Los síntomas y signos se pueden diferenciar según tres factores principales

isquemia intestinal arterial o venosa;
colitis isquémica o isquemia mesentérica;
isquemia aguda o crónica.

Síntomas de la colitis isquémica

Cuando la isquemia afecta al colon descendente (colon izquierdo), existen:

dolor abdominal repentino en el cuadrante inferior izquierdo;
presencia de sangre roja brillante (si la parte inferior está afectada) o marrón (si la parte superior está afectada) en las heces.

Cuando la isquemia afecta al colon ascendente (colon derecho) existen:

dolor repentino en el cuadrante inferior derecho del abdomen;
ausencia de sangre en las heces o mínima presencia de sangre marrón o negra en las heces.

Síntomas de isquemia mesentérica aguda por causas arteriales

Cuando la isquemia afecta de forma aguda al intestino delgado, existen:

dolor abdominal repentino y muy intenso, especialmente si la causa es oclusiva (p. ej., embolia);
malestar general
distensión abdominal;
dolor abdominal;
náusea;
vómitos;
movimientos intestinales anormales;
necesidad urgente de defecar.

Síntomas de isquemia mesentérica crónica por causas arteriales

Cuando la isquemia afecta al intestino delgado de forma crónica, existen:

dolor abdominal posprandial (10-30 minutos después de las comidas, alcanza su punto máximo después de aproximadamente 2 horas y luego disminuye gradualmente). Este dolor tiende a volverse más intenso con el tiempo;
calambres abdominales;
descenso del peso corporal (el paciente come menos por miedo a sentir dolor).

Síntomas de isquemia mesentérica por causas venosas

Cuando la isquemia afecta al intestino delgado por causas venosas, existen:

dolor abdominal (menos intenso que con isquemia de causa arterial)
malestar general;
náusea;
vómitos;
Diarrea;
sangre en las heces (no siempre).

Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la isquemia intestinal

El diagnóstico precoz es particularmente importante ya que la mortalidad aumenta significativamente una vez que se ha producido el infarto intestinal: el diagnóstico precoz generalmente salva la vida del paciente.

Se debe considerar la isquemia mesentérica en cualquier paciente > 50 años de edad, con factores de riesgo conocidos o condiciones predisponentes, que presente dolor abdominal repentino e intenso.

Los pacientes con signos peritoneales claros deben ser enviados directamente al quirófano tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.

En otros, la angiografía mesentérica selectiva o la angiografía por TC es el procedimiento diagnóstico de elección.

Otros estudios de imagen y marcadores séricos pueden estar alterados pero no son sensibles y específicos en las primeras etapas de la enfermedad, cuando es más importante hacer el diagnóstico.

La radiografía directa de abdomen es útil en el diagnóstico diferencial para excluir otras causas de dolor (intestino perforado), aunque en estadios avanzados de la enfermedad se puede observar la presencia de burbujas de gas en la vena porta o neumatosis intestinal.

Estos hallazgos también son visibles en las tomografías computarizadas, que también pueden visualizar directamente la oclusión vascular con mayor precisión en el lado venoso.

El ecodoppler a veces puede identificar una oclusión arterial, pero la sensibilidad es baja. La RM es muy precisa en la oclusión vascular proximal, pero menos en la oclusión vascular distal.

Exámenes hematoquímicos

Los marcadores séricos (creatina fosfoquinasa y lactato) aumentan con la necrosis, pero son hallazgos inespecíficos y tardíos.

La leucocitosis de neutrófilos y la sangre oculta en las heces son otros parámetros importantes para el diagnóstico. La proteína fijadora de ácidos grasos intestinales seria quizás pueda resultar útil como un marcador temprano en el futuro.

Introducción al tratamiento

Si el diagnóstico se realiza durante la laparotomía exploradora, las opciones son embolectomía quirúrgica, revascularización o resección.

Puede ser necesaria una "segunda mirada" laparotómica para reevaluar la viabilidad de las áreas sospechosas del intestino.

Terapias específicas según la causa y el tipo de isquemia intestinal

El tratamiento específico de la isquemia intestinal varía según la causa, la gravedad y el tipo de isquemia.

Todas las terapias tienen en común tres objetivos

para restaurar el flujo sanguíneo normal al intestino
para reducir los síntomas dolorosos del paciente;
extirpar quirúrgicamente los tractos intestinales que ya no sean viables (necróticos).

Terapias específicas para la colitis isquémica

Si la causa es la aterosclerosis, la terapia implica un tratamiento farmacológico:

anticoagulante;
vasodilatador

En casos más severos, puede ser necesario

Cirugía de angioplastia con stent (la oclusión se elimina con una especie de globo)
una cirugía de bypass, para crear una 'ruta alternativa' que permita que la sangre siga llegando al tracto isquémico.

En otros casos (que no sean émbolos), se interviene la causa concreta si es posible: vólvulo intestinal, cáncer de colon, insuficiencia cardiaca, vasculitis, toxicomanía… son todas situaciones que se intervienen para interrumpir la isquemia.

Si el daño al intestino es irreversible, se realiza una cirugía para extirpar el tracto intestinal necrótico.

Terapias específicas para la isquemia mesentérica aguda de causa arterial

Si la causa es una embolia, la terapia incluye:

terapia anticoagulante;
terapia vasodilatadora;
embolectomía (si el émbolo no se elimina con remedios farmacológicos).

Si la causa es un trombo, la terapia implica la angioplastia con un stent.

En otros casos (que no sea un coágulo de sangre, ni un trombo), se aborda la causa concreta si es posible: insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, tumor oclusivo, abuso de drogas… todas son situaciones en las que intervenimos para interrumpir la isquemia.

Si el daño al intestino es irreversible, se realiza una cirugía para extirpar el tracto intestinal necrótico.

Terapias específicas para la isquemia mesentérica crónica de causa arterial

La terapia incluye:

Cirugía de angioplastia con stent (la oclusión se elimina con una especie de globo)
cirugía de derivación, para crear una "ruta alternativa" que permita que la sangre siga llegando al tracto isquémico.

Es importante reducir el riesgo aterosclerótico (por ejemplo, con dieta y estatinas).

Terapias específicas para la isquemia mesentérica de causa venosa

La terapia consiste en tomar anticoagulantes durante 3 a 6 meses (en algunos casos, la terapia es de por vida). En presencia de daño irreversible en el intestino, además de la terapia anticoagulante, se realiza cirugía para extirpar el tracto intestinal necrótico.

Curso postoperatorio

El curso postoperatorio depende básicamente de la condición del paciente, el tipo de terapia aplicada y la porción del intestino que se ha necrosado. En el caso de la extirpación de grandes partes del intestino, la estancia hospitalaria puede prolongarse.

Los pacientes generalmente regresan a sus actividades normales dentro de 3 a 4 semanas, durante las cuales deben evitar el esfuerzo y seguir la dieta recomendada por su médico.

Complicaciones de la isquemia intestinal

La isquemia intestinal, ya sea que afecte al colon o al intestino, ya sea por causas oclusivas o no oclusivas, es un evento potencialmente mortal, especialmente si es aguda y sobre todo si el diagnóstico y el tratamiento no son rápidos, dando lugar a un infarto intestinal.

En ausencia de un tratamiento oportuno o si es muy grave, la isquemia puede dar lugar a diversas complicaciones:

necrosis del tracto intestinal afectado (infarto intestinal)
perforación del tracto intestinal afectado;
hemorragia intestinal;
fuga de contenido intestinal (alimentos digeridos o heces dependiendo del tracto perforado);
peritonitis (infección del peritoneo);
cicatrización en el tracto intestinal afectado, con estrechamiento de la luz del tracto intestinal que favorece futuras oclusiones intestinales;
depresión miocárdica;
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (sepsis y shock séptico);
fallo multiorgánico;
muerte del paciente por hemorragia y/o shock y/o sepsis y/u otras causas relacionadas.

Supervivencia

La supervivencia a la isquemia mesentérica aguda es muy variable y está fuertemente influenciada por la oportunidad de la intervención: si el diagnóstico y el tratamiento se realizan antes de que la isquemia desemboque en infarto intestinal, el pronóstico es mucho mejor, con una baja mortalidad.

Si el diagnóstico y tratamiento se realiza después del infarto intestinal, la mortalidad es generalmente muy alta, alcanzando el 70-90%, con variabilidad debida a muchos factores, como la edad del paciente y otras patologías como diabetes o coagulopatías: pacientes ancianos con este tipo de patologías tienen un riesgo promedio más alto.

El diagnóstico precoz y el tratamiento precoz, como y más que en otras enfermedades, marcan la verdadera diferencia entre la vida y la muerte en este caso.

Tips

Puede reducir el riesgo de isquemia intestinal y recurrencias haciendo algunos cambios simples en su estilo de vida, que ayudan a prevenir la aterosclerosis y otros factores de riesgo.

Una dieta rica en frutas, verduras y cereales integrales y que reduzca la cantidad de azúcares añadidos, hidratos de carbono, colesterol y grasas es fundamental.

La fibra no debe ser ni demasiado ni demasiado poco.

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