Ventilación controlada por presión: el uso temprano de PCV en el curso clínico de un paciente puede mejorar los resultados

By cristiano antonino On 8 de diciembre de 2022

La ventilación con presión positiva (a diferencia de la ventilación con presión negativa) ha sido el enfoque básico de la ventilación mecánica desde finales de la década de 1950.

Los primeros ventiladores de presión positiva requerían que el operador estableciera una presión específica; la máquina entregó flujo hasta que se alcanzó esa presión.

En ese momento, el ventilador entró en ciclo de espiración, lo que hizo que el volumen tidal administrado dependiera de la rapidez con la que se alcanzó la presión preestablecida.

Cualquier cosa que causara cambios regionales en la distensibilidad (como la posición del paciente) o la resistencia (como el broncoespasmo) resultó en una disminución indeseable, y a menudo no reconocida, en los volúmenes corrientes administrados (y, posteriormente, hipoventilación) debido al ciclo prematuro de la máquina en la espiración. fase.

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La ventilación ciclada por volumen (VC) se introdujo a fines de la década de 1960

Este tipo de ventilación garantiza un volumen tidal prescrito consistente y ha sido el método de elección desde la década de 1970.

Aunque el volumen corriente es uniforme con la ventilación ciclada por volumen, los cambios en la distensibilidad o la resistencia provocan un aumento de la presión generada dentro de los pulmones.

Esto puede causar barotrauma y volutrauma. En cierto sentido, la solución al problema de la hipoventilación creó el problema del exceso de presión/volumen.

VENTILACIÓN Y CONTROL DE PRESIÓN

La mayoría de los ventiladores de nueva generación están disponibles con el modo de ventilación controlada por presión (PCV).

En PCV, la presión es el parámetro controlado y el tiempo es la señal que finaliza la inspiración, con el volumen tidal entregado determinado por estos parámetros.

El flujo más alto se proporciona al comienzo de la inspiración, cargando las vías respiratorias superiores al principio del ciclo inspiratorio y permitiendo más tiempo para que las presiones se equilibren.

El flujo se desacelera exponencialmente en función del aumento de la presión y la presión inspiratoria preestablecida se mantiene durante el tiempo inspiratorio establecido por el operador.

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VENTAJAS CLÍNICAS

El desajuste de ventilación/perfusión a menudo ocurre en pulmones que tienen baja distensibilidad, como se encuentra en adultos. dificultad respiratoria síndrome (SDRA).

Cuando algunas unidades pulmonares tienen una distensibilidad más baja que otras, el gas administrado a una velocidad de flujo constante (como la que se administra comúnmente usando ventilación de volumen convencional) sigue el camino de menor resistencia.

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Esto da como resultado una distribución desigual de la ventilación.

Cuando la distensibilidad disminuye en otras unidades pulmonares, se produce una mayor mala distribución de la respiración.

Las unidades pulmonares más complacientes se sobreventilan y las unidades pulmonares menos complacientes permanecen subventiladas, lo que provoca un desajuste entre la ventilación y la perfusión.

Esto a menudo resulta en presiones de ventilación locales altas y aumenta el potencial de barotrauma.

Se ha postulado1 que el alto flujo máximo inicial y el patrón de flujo inspiratorio desacelerado que se usan en la PCV pueden resultar en el reclutamiento de unidades pulmonares adicionales y una mejor ventilación de los alvéolos (con constantes de tiempo prolongadas).

Esta forma de onda de flujo desacelerado da como resultado un flujo de aire más laminar al final de la inspiración, con una distribución más uniforme de la ventilación en los pulmones con valores de resistencia marcadamente diferentes de una región del pulmón a otra.2

El análisis de forma de onda permite al médico optimizar el tiempo inspiratorio, reduciendo aún más el desajuste de ventilación/perfusión.

El tiempo inspiratorio ideal permite que tanto el flujo inspiratorio como el espiratorio alcancen 0 l/min durante las respiraciones mecánicas.

Si el tiempo inspiratorio para respiraciones mecánicas es demasiado corto, el ventilador pasa a la fase espiratoria antes de que las presiones inspiratorias tengan el tiempo suficiente para equilibrarse.

Esto da como resultado un volumen corriente inspirado reducido.

Al alargar el tiempo inspiratorio en incrementos muy pequeños, es posible aumentar el volumen tidal administrado y aumentar la ventilación alveolar.

Sin embargo, se debe tener cuidado para evitar aumentar demasiado el tiempo inspiratorio; si es demasiado largo, el flujo espiratorio no llega a 0 l/min (línea base) antes de que el ventilador pase a la fase inspiratoria.

Esto indica (pero no cuantifica) la presencia de presión positiva intrínseca al final de la espiración (PEEP) o autoPEEP.

Si el tiempo inspiratorio se prolonga hasta el punto en que se crea la autoPEEP, puede resultar en un volumen tidal reducido.

Un método utilizado para alcanzar el tiempo inspiratorio óptimo es aumentar el tiempo inspiratorio en intervalos de 0.1 segundos hasta que el volumen corriente exhalado disminuya.

En este punto, el tiempo inspiratorio debe reducirse 0.1 segundos y mantenerse.3

Otro posible riesgo de establecer un tiempo inspiratorio demasiado largo es el compromiso hemodinámico debido al aumento de la presión intratorácica.

La PCV por lo general da como resultado una presión media más alta en las vías respiratorias.

Algunos investigadores han asociado este aumento de la presión intratorácica con compromiso hemodinámico, caracterizado por una disminución del gasto cardíaco4 y un índice cardíaco significativamente reducido5.

En ocasiones (particularmente con una frecuencia respiratoria preestablecida alta), no se puede alcanzar el flujo cero en la inspiración o la espiración, lo que crea una paradoja.

El médico debe decidir si aumenta el tiempo inspiratorio o espiratorio para lograr el volumen tidal y los resultados hemodinámicos más deseables para el paciente en particular.

Las formas de las ondas del ventilador pueden presentar cambios significativos a medida que cambia la condición del pulmón enfermo, a veces en muy poco tiempo.

Por esta razón, es importante un control cuidadoso y constante de la curva de flujo-tiempo.

También es importante monitorear el volumen corriente.

No hay garantía de volumen tidal presente en PCV en comparación con la ventilación por volumen.

Los pacientes pueden sufrir hipo o hiperventilación a medida que se producen cambios en la distensibilidad y la resistencia.

VENTAJAS DE PCV (ventilación controlada por presión)

Coincidencia V/Q mejorada

La PCV se ha utilizado con mayor frecuencia en pacientes, como aquellos con ARDS, que tienen una distensibilidad pulmonar significativamente reducida caracterizada por presiones de ventilación altas y empeoramiento de la hipoxemia a pesar de una fracción alta de oxígeno inspirado (Fio2) y nivel de PEEP.1,3,4,6, 9-XNUMX

Al administrar la respiración mecánica con un patrón de flujo que se desacelera exponencialmente, la PCV permite que las presiones se equilibren en las unidades pulmonares durante un tiempo predeterminado, lo que da como resultado presiones significativamente reducidas y una mejor distribución de la ventilación.

Esto reduce el riesgo de barotrauma atribuible a las altas presiones que a menudo se requieren para ventilar a estos pacientes.

Los estudios1,6-9 sugieren que la PCV mejora la oxigenación arterial y el suministro de oxígeno a los tejidos.

Una posible explicación de esta mejora de la oxigenación es que la PCV provoca un aumento en el reclutamiento alveolar, con reducciones en la derivación y la ventilación del espacio muerto.3

Debido a que la oxigenación mejorada se ha asociado con una mayor presión media en las vías respiratorias,2,6,9 este nivel de presión media debe registrarse antes de la conversión a PCV; se deben hacer ajustes en los niveles de PEEP y el tiempo inspiratorio (si es posible) para mantener una presión media constante en las vías respiratorias.

Algunos autores también sugieren que la autoPEEP está estrechamente relacionada con la oxigenación5 y recomiendan utilizar la autoPEEP como variable de control principal de la oxigenación10.

La resistencia extremadamente alta de las vías respiratorias, como la que se encuentra en el broncoespasmo grave, da como resultado un desajuste grave entre la ventilación y la perfusión.

La alta resistencia de las vías respiratorias provoca un flujo de gas muy turbulento, lo que genera picos de presión elevados y una distribución de la ventilación muy deficiente.

La forma de onda de desaceleración exponencial de PCV crea más flujo de aire laminar al final de la inspiración.

La administración de la respiración durante un período fijo de tiempo "entablilla" las vías respiratorias abiertas para que pueda ocurrir una distribución más uniforme de la ventilación a las unidades pulmonares que participan en el intercambio de gases.

Sincronía mejorada

Ocasionalmente, la demanda de flujo inspiratorio de un paciente excede la capacidad de suministro de flujo del ventilador en ventilación VC. Cuando el ventilador está configurado para administrar un patrón de flujo fijo, como en la ventilación de volumen convencional, no ajusta el flujo inspiratorio para adaptarse a las necesidades de flujo del paciente. En PCV, el ventilador se adapta al suministro de flujo y la demanda del paciente, lo que hace que las respiraciones mecánicas sean mucho más cómodas y, a menudo, reduce la necesidad de sedantes y analgésicos.

Presiones máximas más bajas de las vías respiratorias

El mismo ajuste de volumen tidal, administrado por PCV versus VC, dará como resultado una presión máxima más baja en las vías respiratorias.

Esta es una función de la forma de la onda de flujo y puede explicar la menor incidencia de barotrauma y volutrauma con PCV.

AJUSTES INICIALES

Para PCV, la presión inspiratoria inicial se puede establecer como la presión meseta de volumen-ventilación menos PEEP.

TRANSICIÓN A PCV (ventilación controlada por presión)

En nuestra institución, una transición temprana a PCV para personas con riesgo de complicaciones pulmonares (SDRA, neumonía por aspiración y similares) parece haber mejorado los resultados al prevenir algunos de los peligros asociados con la ventilación mecánica, como el barotrauma.

Los estudios futuros deben examinar el papel de la PCV en las primeras etapas del curso clínico de un paciente, cuando la insuficiencia respiratoria puede ser menos grave y el estado fisiológico general puede ser mejor.

La mejora tras el inicio de la PCV no siempre es inmediata.

Aunque la presión máxima reducida de las vías respiratorias se observa con frecuencia de inmediato, otras mejoras pueden aparecer solo después de varios minutos u horas.

Por ejemplo, a menudo hay una disminución inicial en la saturación de oxígeno porque las unidades previamente ventiladas comienzan a participar en el intercambio de gases, lo que provoca un desajuste inmediato entre la ventilación y la perfusión.

En ausencia de signos de compromiso hemodinámico, se sugiere dejar al paciente en PCV hasta que se permita que ocurra la estabilización completa.

Las relaciones I:E inversas no siempre son necesarias.

Los primeros informes publicados6,8,10 indicaron que las proporciones I:E inversas siempre debían usarse con PCV.

Informes publicados más recientemente3,5 han cuestionado la utilidad de este concepto.

Se ha escrito mucho sobre los efectos de las relaciones I:E inversas sobre parámetros hemodinámicos como el gasto cardíaco y la presión de enclavamiento de los capilares pulmonares.

Algunos investigadores1,6,8 han encontrado que la PCV tiene poco o ningún efecto sobre las variables hemodinámicas, mientras que otros4,5 sugieren efectos significativos sobre estos parámetros.

Un estudio reciente3 encontró que el uso de una relación I:E inversa no es universalmente necesario.

Cualquier efecto hemodinámico adverso de las relaciones I:E inversas variará de un paciente a otro.

Ya sea que se utilicen o no proporciones inversas, los parámetros hemodinámicos individuales deben monitorearse en la medida de lo posible, y se deben tomar medidas correctivas si se produce algún efecto adverso.

Por ejemplo, una autoPEEP alta requerirá un aumento del tiempo E con una reducción de la frecuencia respiratoria o un aumento de la relación I:E (de 1:1 a 1:1.5).

CONCLUSIÓN

Los ventiladores con microprocesador actuales nos han dado la capacidad de volver a visitar una forma antigua de ventilación con mucha mayor seguridad y eficiencia.

Los estudios sobre PCV se están volviendo cada vez más comunes en la literatura médica, y se informan resultados favorables en todo el espectro de pacientes, desde poblaciones pediátricas hasta adultas.

Para mantenerse al día con la explosión de información de PCV y aplicar este modo ventilatorio de manera segura y eficiente, los RCP deben tener una comprensión profunda de los conceptos fundamentales de PCV.

REFERENCIAS:

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