Miocarditis: causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento
Miocarditis: "Cardiomiopatía" es un término general para la enfermedad primaria del músculo cardíaco (miocardio)
El daño miocárdico por enfermedad arterial coronaria e hipertensión es responsable de la gran mayoría de las enfermedades cardíacas.
En este artículo hablaremos de las enfermedades miocárdicas de origen no isquémico y no hipertensivo, que son responsables de aproximadamente 5-10 de los casos de insuficiencia cardíaca.
Este grupo incluye:
- miocardiopatía dilatada
- miocardiopatía hipertrófica;
- miocardiopatía restrictiva;
- cardiomiopatía alcohólica;
- miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho;
- miocarditis
Miocarditis
La miocarditis es una enfermedad inflamatoria autolimitada del miocardio, el músculo cardíaco, pero, en ocasiones, potencialmente mortal y capaz de afectar a personas de cualquier edad.
La inflamación del miocardio puede tener muchas causas, pero con frecuencia ocurre como consecuencia de infecciones virales, a menudo causadas por Coxsackievirus, Citomegalovirus, Hepatitis C virus, Herpes virus, VIH, Adenovirus, Parvovirus: en este caso se habla de 'miocarditis viral' que ocurre durante la replicación activa del virus en el miocardio o en la fase autoinmune subsiguiente de la enfermedad.
La expresión miocarditis posviral también se ha utilizado para describir específicamente la fase autoinmune.
Cuando no se puede establecer una relación etiológica directa ni una causa específica, se acepta más ampliamente el uso de la expresión miocarditis linfocítica para indicar esta característica histológica predominante en los individuos afectados.
En los Estados Unidos, se estima que el 25 por ciento de los 750,000 50 pacientes con insuficiencia cardíaca presentan DCM, lo que representa el XNUMX por ciento de los pacientes con trasplante de corazón.
Aunque la MCD tiene múltiples causas, la infección viral juega un papel clave en su patogenia y es responsable del 21 % de los casos de MCD durante un seguimiento promedio de 33 meses.
En reclutas militares y adultos menores de 40 años, los estudios epidemiológicos han calculado que la miocarditis viral es un factor etiológico en el 20% de los casos de muerte súbita.
La evidencia histológica de miocarditis se observa rutinariamente en el 1-9% de los exámenes de autopsia.
Causas de miocarditis
Como ya se mencionó, la infección viral es responsable de la mayoría de los casos de miocarditis en las sociedades industrializadas.
Los enterovirus como el Coxsackie B son virus de ARN sin envoltura de la familia de los picornavirus.
El grupo B de coxsackievirus, en particular los subtipos B3 y B4, y los adenovirus ocupan un lugar destacado en la lista de patógenos humanos.
Los coxsackievirus se distinguen de los otros tipos de picornavirus sobre la base de su patogenia en organismos huéspedes susceptibles y clasificaciones antigénicas.
Estas clases principales son el grupo A de coxsackievirus (Al a A22, A24) y el grupo B de coxsackievirus (B1 a B6).
Los coxsackievirus del grupo A después de la inoculación en ratones lactantes producen miositis y parálisis generalizada.
Los coxsackievirus del grupo B producen lesiones musculares focales distintas, necrosis de las almohadillas de grasa interescapular, daño cerebral y parálisis espástica.
Las mejoras en la detección molecular han hecho posible implicar a otros virus, como los virus de la hepatitis C y el citomegalovirus humano (CMV), solos o en combinación con agentes cardiotrópicos como el VIH.
El VIH se ha perfilado como uno de los principales agentes etiológicos de la MCD de origen viral.
En los pacientes seropositivos, la descompensación cardíaca con miocardiosis intersticial linfocítica es una complicación frecuente, con una prevalencia estimada entre el 8 y el 50% o más.
Se ha debatido el mecanismo preciso de la cardiopatía inducida por el VIH, pero la evidencia científica disponible sugiere que el VIH muestra cardiotropismo.
Entre los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) activo, se observa comúnmente miocarditis y otras infecciones virales, protozoarias y bacterianas, lo que indica que estas enfermedades concomitantes y la autoinmunidad pueden ser factores que contribuyen a la miocarditis inducida por el VIH Los agentes infecciosos no virales también pueden causar miocarditis.
En América Central y del Sur, la infección por el protozoario Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) es la principal causa de miocarditis.
Esta infección parasitaria es en gran medida inmunomediada, por lo que es beneficioso el tratamiento con terapia antiprotozoaria con nifurtimox o bencimidazol.
Asimismo, se ha notificado miocarditis diftérica en el 22 % de los pacientes con una tasa de letalidad del 3 %
La terapia combinada con antitoxina diftérica y antibióticos suele ser eficaz.
También se sabe que las infecciones bacterianas, la toxoplasmosis o la infección por espiroquetas de picadura de garrapata, Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme) son causas de miocarditis.
Aunque no se ha identificado una causa definitiva de la miocardiopatía periparto, se ha encontrado infiltración linfocitaria en hasta el 50% de las muestras de biopsia de miocardio, lo que sugiere la presencia de un proceso autoinmune o una mayor susceptibilidad a la miocarditis viral.
Finalmente, numerosas causas no infecciosas de miocarditis están bien documentadas e incluyen agentes farmacológicos, fármacos, trastornos inflamatorios sistémicos y enfermedades granulomatosas.
Los síntomas y signos de miocarditis pueden incluir:
- disnea (dificultad para respirar);
- edema en las extremidades inferiores (hinchazón de las piernas);
- opresión en el pecho;
- dolor en el pecho (similar al de un infarto de miocardio);
- dolor en la parte superior del abdomen;
- palpitaciones y arritmias (latidos cardíacos irregulares);
- taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca);
- astenia (cansancio);
- fácil fatigabilidad incluso con un esfuerzo leve;
- fiebre;
- desmayo
- síntomas similares a los de la gripe (como dolor de garganta y dolor de cabeza).
Diagnóstico
En un examen objetivo, las características clínicas de la miocarditis inflamatoria varían ampliamente.
La hipótesis de la miocarditis viral puede considerarse cuando los pacientes son atendidos después de una enfermedad febril reciente seguida de la aparición de síntomas cardíacos como disnea, astenia, dolor torácico o palpitaciones arrítmicas.
Otros pueden presentarse con anomalías del sistema de conducción, insuficiencia cardíaca congestiva aguda o un evento embólico originado por trombos intracardíacos.
Después del insulto inicial, pueden pasar varios días antes de que se manifieste cualquiera de los síntomas cardíacos.
En el examen objetivo, el paciente suele estar taquicárdico.
En casos graves, los signos típicos de insuficiencia cardíaca congestiva son venas yugulares distendidas, estertores pulmonares, edema periférico, hepatomegalia y ritmo de galope S3 en el examen cardíaco.
Si hay inflamación pericárdica, se puede apreciar la fricción.
Las enzimas cardíacas elevadas y los títulos virales elevados confirman el diagnóstico.
Aunque no hay hallazgos patognomónicos de miocarditis en el electrocardiograma, son frecuentes la taquicardia sinusal y las anomalías inespecíficas del segmento ST y de la onda T.
Con compromiso pericárdico, se observan hallazgos ECG típicos de pericarditis aguda, incluyendo elevación difusa del segmento ST.
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Las complicaciones electrofisiológicas pueden incluir arritmias, defectos de conducción o paro cardíaco; También se ha descrito muerte súbita por fibrilación ventricular.
La ecocardiografía se utiliza para confirmar la gravedad de la disfunción ventricular sistólica y, en algunos casos, produce cambios cualitativos en el brillo de la imagen indicativos de miocarditis, sin embargo, la RM es una poderosa herramienta diagnóstica, con alta sensibilidad y especificidad en la evaluación no invasiva de sospechas virales. miocarditis, debido a los avances en la caracterización tisular del miocardio.
El uso de la biopsia endomiocárdica transvenosa, introducido por primera vez en 1962, facilita el diagnóstico y tratamiento de la miocarditis en muestras antemortem.
Aunque durante mucho tiempo hemos confiado en las anomalías histomorfológicas observadas bajo el microscopio óptico, los llamados criterios de Dallas, muchos patólogos y médicos ahora han abandonado estas clasificaciones clinicopatológicas arbitrarias debido a la amplia variabilidad intraobservador e interobservador.
Las anomalías histomorfológicas que confirman esta clasificación de MCD incluyen fibrosis intersticial, degeneración de miocitos y aumento de la fibrosis reparadora de la matriz extracelular.
Ahora es posible un diagnóstico más rápido de la miocarditis mediante la aplicación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar genomas virales específicos en el miocardio.
Cuando la biopsia es guiada por técnicas de imagen como la RM, se ha descrito un aumento en la sensibilidad y especificidad de esta herramienta diagnóstica en un número limitado de estudios.
Según la literatura científica disponible, las indicaciones de la biopsia endomiocárdica son:
- hacer el diagnóstico de miocarditis hipotética en un paciente con insuficiencia cardíaca de nueva aparición,
- considerar diagnósticos alternativos (p. ej., miocarditis de células gigantes) en pacientes que no responden al tratamiento convencional para la insuficiencia cardíaca
- monitorear la respuesta después de la terapia inmunosupresora si está clínicamente indicado (por ejemplo, recaída o progresión de la enfermedad),
- decidir la implantación de un marcapasos definitivo cuando la causa sea un proceso inflamatorio.
Tanto la sensibilidad como la especificidad de la biopsia endomiocárdica se reducen cuando la infección viral es focal, remota o subclínica.
En la población pediátrica, la etiología viral es un diagnóstico frecuente de insuficiencia cardiaca de nueva aparición y/o shock cardiogénico.
En adultos, la miocarditis viral se presenta de forma más insidiosa
Sin un alto índice de sospecha clínica, puede ser mal diagnosticada como insuficiencia cardiaca secundaria a cardiopatía isquémica, diabetes, hipertensión o valvulopatía cardiaca.
Para la insuficiencia cardíaca de nueva aparición que dura menos de tres meses, se debe considerar la miocarditis idiopática de células gigantes (IGCM) en pacientes que no responden a la terapia convencional para la insuficiencia cardíaca.
Para hacer el diagnóstico, se requiere una biopsia endomiocárdica con evidencia histológica de infiltrado linfocítico inflamatorio difuso y necrosis miocítica intercalados con eosinófilos y células gigantes multinucleadas.
La terapia inmunosupresora se ha utilizado para IGCM, pero ningún estudio publicado ha establecido su beneficio.
Nuevos conocimientos sobre los mecanismos moleculares relacionados con las diferentes etapas de la enfermedad, desde la infección viral hasta la remodelación cardíaca, sugieren la necesidad de reevaluar las prácticas existentes para el diagnóstico y tratamiento de la miocarditis viral.
La enfermedad temprana puede escapar al reconocimiento clínico porque la replicación viral puede ser completamente asintomática y pasar desapercibida sin secuelas en el miocardio.
Se puede esperar una recuperación completa con un pronóstico excelente en la mayoría de los casos de miocarditis no complicada.
En los lactantes, el desarrollo de miocarditis, a menudo debido a epidemias en la sala de recién nacidos o de madres infectadas, puede progresar a una enfermedad multisistémica que afecta al hígado y al sistema nervioso central.
Signos clínicos como dificultad para alimentarse, letargo y fiebre son precedidos por problemas cardíacos o dificultad respiratoria síndrome, o ambos.
La infección inicial con compromiso miocárdico prepara el escenario para las múltiples etapas de miocarditis con mayor riesgo de reinfección y reactivación autoinmune de la enfermedad.
Los pacientes ancianos suelen buscar atención médica para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva y posiblemente de la MCD.
Factores pronósticos negativos
En pacientes con MCD, los factores de riesgo de muerte súbita son un ECG promediado de señal positivo, un índice de variabilidad de la frecuencia cardíaca bajo, taquicardia ventricular o fibrilación inducible, taquicardia ventricular no sostenida y disfunción ventricular izquierda.
Terapia
Hasta la fecha, no se ha esbozado ninguna terapia eficaz para la miocarditis viral.
Los ensayos clínicos para la terapia inmunosupresora no han demostrado eficacia clínica.
Los ensayos empíricos en los que se administran agentes antivirales específicos basados en el diagnóstico genómico carecen de seguimiento a largo plazo de los resultados clínicos.
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca miocárdica sigue la terapia clínica establecida e incluye diuréticos, bloqueadores alfa-adrenérgicos, inhibidores de la ECA y antagonistas de la aldosterona.
Los pacientes con evidencia probable o definitiva de miocarditis deben retirarse de todas las actividades deportivas competitivas y pasar por un período de convalecencia de al menos 6 meses después del inicio de las manifestaciones clínicas.
Los atletas pueden volver a entrenar y competir después de este tiempo si la función y el tamaño cardíacos vuelven a la normalidad, no hay arritmias clínicamente relevantes y los marcadores séricos de inflamación e insuficiencia cardíaca se han normalizado.
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