Neumotórax espontáneo primario, secundario e hipertensivo: causas, síntomas, tratamiento
El neumotórax (PNX) es una afección de aparición repentina caracterizada por la presencia de aire en el espacio pleural (es decir, el espacio virtual entre las dos valvas pleurales que recubren el pulmón y la pared torácica)
Se produce por la rotura de una burbuja pulmonar por la que se acumula aire en la cavidad pleural, restando espacio al pulmón con el consiguiente riesgo de colapso pulmonar.
Puede ser espontáneo, postraumático o secundario a una enfermedad.
Causas del neumotórax
El neumotórax puede ser primario o secundario.
Neumotórax espontáneo primario
El tipo espontáneo o simple es de etiología desconocida y a menudo ocurre en ausencia de enfermedad pulmonar.
Se encuentra con frecuencia en varones: menores de 40 años, altos, delgados, frecuentemente fumadores.
Se produce por la rotura espontánea de pequeñas ampollas subpleurales, localizadas en los vértices pulmonares.
A menudo afecta al pulmón derecho y tiene una alta probabilidad de recurrencia (50%).
Neumotórax espontáneo secundario
El neumotórax secundario espontáneo ocurre en el contexto de una variedad de enfermedades pulmonares.
La más común es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que representa alrededor del 70% de los casos.
En los niños, otras causas son el sarampión, la equinococosis, la inhalación de un cuerpo extraño y ciertas malformaciones congénitas (malformación adenomatoide quística y enfisema lobar congénito).
El 11.5% de los individuos con neumotórax espontáneo tenían un familiar que a su vez había tenido previamente esta condición.
Las condiciones hereditarias como el síndrome de Marfan, la homocistinuria, el síndrome de Ehlers-Danlos, la alfa 1-antitripsina (que provoca enfisema) y el síndrome de Birt-Hogg-Dubé se han relacionado con el neumotórax familiar.
En general, estas condiciones causan otros signos y síntomas, y el neumotórax no suele ser el primer evento que ocurre.
El síndrome de Birt-Hogg-Dubé está causado por mutaciones en el gen FLCN (ubicado en el cromosoma 17 p11.2), que codifica una proteína llamada foliculina.
También se han identificado mutaciones en el gen FLCN y lesiones pulmonares en casos familiares de neumotórax en los que faltan otras características del síndrome de Birt-Hogg-Dubé.
Además de las correlaciones genéticas recién descritas, el haplotipo HLA A2B40 también es una predisposición genética para el neumotórax espontáneo.
Neumotórax traumático
Un neumotórax traumático puede deberse a un traumatismo cerrado o una herida penetrante en la pared torácica.
El evento más común es una fractura de costilla en la que el muñón óseo penetra en la pleura dañando el tejido pulmonar.
Este tipo también se puede encontrar en víctimas de explosiones.
Ciertos procedimientos médicos que involucran el tórax, como la inserción de un catéter venoso central o una biopsia de tejido pulmonar, puede provocar un neumotórax.
La administración de ventilación con presión positiva, ya sea mecánica o no invasiva, puede provocar un barotrauma que lleve a un neumotórax.
Síntomas
El neumotórax se manifiesta por un dolor torácico punzante repentino, que puede estar asociado con dificultad para respirar y tos seca.
En algunos casos la condición puede ser asintomática.
Neumotórax hipertensivo
El neumotórax hipertensivo se refiere a una condición que conduce a un deterioro significativo de la respiración o la circulación sanguínea.
Los hallazgos más comunes en personas con neumotórax hipertensivo son dolor en el pecho y dificultad para respirar, a menudo con un aumento del ritmo cardíaco (taquicardia) y respiración rápida (taquipnea).
Esta es una emergencia médica que puede requerir tratamiento inmediato sin más investigación.
La hipertensión del neumotórax puede ocurrir durante la ventilación mecánica, en cuyo caso puede ser difícil de detectar, ya que el afectado está sedado.
Desviación de la tráquea hacia un lado y presencia de aumento de la presión venosa yugular (dilatación cuello venas) no son fiables como signos clínicos.
Diagnóstico
El diagnóstico de neumotórax puede basarse en:
- radiografía de tórax: para observar la presencia de aire en la cavidad pleural y colapso pulmonar;
- TAC de tórax: fundamental para detectar patologías que puedan causar neumotórax secundario y presencia de burbujas;
- examen especialista en neumología.
Radiografía del pecho.
Radiografía de tórax que muestra un neumotórax espontáneo.
Tradicionalmente, la radiografía de tórax, en proyección posteroanterior, es la prueba diagnóstica más adecuada.
Si la radiografía no muestra un neumotórax pero existe una fuerte sospecha, puede ser necesaria una radiografía de tórax adicional en una proyección lateral.
No es inusual que el mediastino (la estructura ubicada entre los pulmones y que contiene el corazón, los vasos sanguíneos grandes y las vías respiratorias) se desplace hacia el pulmón sano debido a las diferencias de presión.
En un neumotórax hipertensivo, el diagnóstico se determina principalmente por la observación de síntomas como hipoxia y shock.
El tamaño del neumotórax (es decir, el volumen de aire en el espacio pleural) puede determinarse con un grado razonable de precisión midiendo la distancia entre la pared torácica y la pared pulmonar.
Esto es relevante para el tratamiento, ya que los neumotórax de diferentes tamaños deben manejarse de manera diferente.
El uso de la tomografía computarizada permite una medición más precisa del tamaño, pero no se recomienda su uso rutinario en este contexto.
No todos los neumotórax son uniformes.
En la radiografía de tórax se pueden ver pequeñas cantidades de líquido (hidroneumotórax), este líquido puede ser sangre (hemoneumotórax).
En algunos casos, la única anomalía significativa visible en la radiografía es el "signo del surco profundo", en el que el espacio entre la pared torácica y el diafragma se ve agrandado debido a la presencia anormal de líquido.
Además, la ecografía se utiliza habitualmente en la evaluación de personas que han sufrido traumatismos físicos, por ejemplo con el protocolo FAST echo.
El uso de ultrasonido puede ser más sensible que la radiografía de tórax para identificar un neumotórax después de un traumatismo cerrado.
Esta técnica también puede proporcionar un diagnóstico rápido en otras situaciones de emergencia y permitir la cuantificación del tamaño del neumotórax.
Tratamientos
Si el neumotórax es primario, menor y el paciente es poco sintomático, puede ser suficiente mantener al paciente en observación en un ámbito hospitalario con seguimiento clínico y radiografía de tórax para documentar su resolución.
Si el colapso pulmonar es más severo, puede ser necesario colocar un drenaje torácico para permitir que el aire escape del espacio pleural y así permitir que el pulmón se expanda nuevamente.
En el caso de un neumotórax primario, el tratamiento quirúrgico (resección de las ampollas o áreas esclerodistróficas responsables de la fuga de aire) se establece:
- si la patología ocurre por primera vez y el pulmón no se ha vuelto a expandir por sí solo;
- si, a pesar de haber transcurrido varios días desde la colocación del drenaje, persiste la fuga de aire prolongada;
- en caso de reincidencia.
En el caso del neumotórax secundario, en cambio, la elección del tratamiento debe tener en cuenta la patología que lo provocó, el estado del paciente y la función respiratoria.
¿Cómo prevenir el neumotórax?
No existen estrategias preventivas posibles para el neumotórax, pero dado que se ha observado que el tabaquismo, probablemente por un mecanismo inflamatorio, puede favorecer la aparición de neumotórax primario, se recomienda su cese.
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