Neumotórax y hemotórax: trauma de la cavidad torácica y sus consecuencias
El neumotórax y el hemotórax son acumulaciones de material anormal (aire y sangre, respectivamente) dentro de la cavidad torácica, en el espacio normalmente ocupado por el tejido de los pulmones.
Son complicaciones comunes de un traumatismo cerrado o penetrante en el tórax.
Esta sección revisará los tipos, las causas y el manejo básico del neumotórax y el hemotórax a nivel de EMT.
Neumotórax
El neumotórax tiene tres presentaciones únicas; sencillo, abierto y tenso.
Cada uno implica la entrada de aire en la cavidad torácica normalmente cerrada con una disminución resultante en la capacidad de expansión del pulmón afectado.
Los tres subtipos tienen elementos únicos de sus presentaciones, manejo y resultado esperado.
NEUMOTORAX SIMPLE:
Ocurre cuando un orificio en la pleura visceral permite que el aire escape del pulmón y se acumule en el espacio pleural, es decir, un orificio en el revestimiento que cubre el pulmón.
Los agujeros en la pleura generalmente ocurren como consecuencia de una costilla fracturada que lacera directamente la pleura o cuando se rompe una ampolla en un paciente con enfisema.
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“Síndrome de la bolsa de papel”:
El traumatismo cerrado que se produce cuando un paciente contiene la respiración en plena inspiración también puede "explotar" la pleura como un globo a medida que la presión alveolar aumenta más allá de lo que la pleura puede contener, es decir, la ruptura alveolar.
El manejo de un neumotórax simple generalmente solo requiere la administración de oxígeno a través de un respirador a 12 a 15 LPM, ya que los pacientes solo tienen disnea leve.
Para descartar otras complicaciones del trauma, se debe obtener acceso intravenoso, se debe colocar a los pacientes en monitores cardíacos, oximetría de pulso y, en el raro caso de que se necesite ventilación con presión positiva, monitoreo de CO2 al final de la espiración.
NEUMOTORAX ABIERTO:
Ocurre cuando un orificio en la pared torácica y la pleura permite que se acumule aire en el espacio pleural, normalmente un orificio mayor que el tamaño de una moneda de cinco centavos.
Estas heridas son casi exclusivamente secundarias a un traumatismo penetrante y a menudo se denominan "heridas torácicas de succión" por los ruidos que hacen cuando la sangre que sale de la circulación se mezcla con el aire que entra en la herida cuando el paciente inhala.
Estas heridas tienen una alta tasa de conversión a neumotórax a tensión y/o hemotórax.
La hemostasia puede ser imposible de mantener debido a la incapacidad de ejercer presión sobre la superficie interna de la herida.
Esto a menudo resulta en síntomas de hemorragia leve a severa además de los síntomas esperados de mala ventilación.
El manejo del neumotórax abierto se centra en la colocación de un “vendaje oclusivo”.
Al colocar el vendaje, pegar con cinta adhesiva tres lados y dejar un extremo abierto al aire, se crea una válvula unidireccional que sella el tórax al inspirar pero permite que el aire y la sangre acumulados salgan del pulmón al exhalar.
El aire todavía puede acumularse si la pleura visceral de los pulmones también está dañada, levantar el vendaje de la herida temporalmente permitirá que cualquier neumotórax a tensión en desarrollo se descomprima.
El neumotórax puede progresar rápidamente, lo que requiere que coloque una mano enguantada sobre la herida hasta que se pueda aplicar un vendaje oclusivo.
El resto del manejo es similar a un neumotórax abierto, se indica oxígeno a través de un respirador, monitores cardíacos, oximetría de pulso y monitoreo de CO2 al final de la espiración.
La reevaluación frecuente para el desarrollo de neumotórax a tensión (hipotensión, JVD y disminución de los sonidos respiratorios) y pérdida de sangre (dolor de cabeza, extremidades frías, diaforesis y pulso débil) es primordial.
TENSIÓN NEUMOTORAXICA:
Es una verdadera emergencia y resulta de un orificio en el pulmón o en la pared torácica que actúa como una válvula unidireccional, que permite que el aire ingrese al tórax con la inspiración y evita que salga con la espiración.
CONSEJOS RÁPIDOS: Los signos característicos de un neumotórax a tensión son:
- Distensión yugular de Vien (JVD)
- Hiper-resonancia en un lado
- Taquicardia
- La hipotensión
El neumotórax a tensión es una afección progresiva que empeora a medida que aumenta la presión dentro del tórax con cada respiración, lo que desinfla aún más el pulmón.
A medida que aumenta la presión, el mediastino es empujado hacia el lado opuesto.
La desviación y la presión mediastínicas trabajan juntas para disminuir el retorno venoso al corazón, disminuyendo drásticamente la precarga y provocando la distensión del cuello venas, pulso débil e hipotensión.
Eventualmente, el cambio dramático del mediastino conduce a una desviación de la tráquea del lado afectado.
Esta combinación de agresiones al sistema cardiorrespiratorio conduce a una hipoxia dramática y un shock obstructivo.
El manejo del neumotórax a tensión comienza con su identificación, no se debe confiar en el síntoma clásico de desviación traqueal por ser un hallazgo muy tardío.
Un compromiso progresivo de la circulación combinado con sonidos pulmonares desiguales en el examen debe llevar a considerar el neumotórax a tensión y su tratamiento de campo principal, la descompresión con aguja.
Dependiendo de su jurisdicción, la descompresión con aguja puede estar disponible para proveedores capacitados en el EMT, AEMT o Paramédico .
Está indicado proporcionar oxígeno al 100 % a través de una máscara sin reinhalación o una bolsa con válvula y máscara, independientemente de la disponibilidad de descompresiones con aguja.
Todos los pacientes con sospecha de neumotórax a tensión deben ser vistos en un servicio de urgencias incluso si la descompresión alivia los síntomas, ya que casi se garantiza la recurrencia de la tensión sin tratamiento adicional.
Procedimiento de descompresión con aguja
El procedimiento de descompresión con aguja está indicado siempre que se sospeche un neumotórax a tensión en base a los síntomas clínicos, el procedimiento para hacerlo se describe a continuación.
datos en tiempo real Equipos-Un angiocatéter grande (calibre 14 o mayor) funciona bien. Es imperativo que utilice al menos una aguja de 3 ¼” de largo.
Para que el procedimiento sea efectivo, debe poder perforar en la cavidad pleural.
Algunos pacientes pueden tener una pared torácica gruesa (2-3 cm).
Hay varios dispositivos comerciales en el mercado que están diseñados específicamente para la descompresión con aguja.
La mayoría incluye una válvula de aleteo o un dispositivo de válvula unidireccional.
Estas válvulas actúan para permitir que el aire escape pero no vuelva a entrar en la cavidad pleural.
Un corte en el dedo con un guante de látex o un condón también funciona.
Usar una válvula de aleteo en la aguja no es tan imperativo como usar una aguja lo suficientemente larga.
La probabilidad de que vuelva a entrar suficiente aire a través de la aguja para afectar realmente al paciente es pequeña.
Identifique puntos de referencia: puede usar el segundo espacio intercostal (ICS) en la línea medioclavicular o el 2th-5th ICS en la línea axilar anterior para realizar el procedimiento.
Tenga cuidado de anotar el sitio adecuado y los puntos de referencia.
El quinto ICS es aproximadamente la línea del pezón. Escoja su sitio y limpie la zona con alcohol o betadine.
Inserte la aguja en la cara superior de la costilla.
Recuerde que un nervio, una vena y una arteria discurren por la cara inferior.
Puede pinchar la piel sujetando la aguja de forma perpendicular; Si golpea una costilla "túnel" levemente para perforar sobre la cara superior.
A medida que la aguja ingresa al espacio pleural, debe escuchar un silbido o una ráfaga de aire a medida que se libera el aire bajo tensión.
Asegure la aguja o el dispositivo a la pared torácica y, si está disponible, conecte una válvula de aleteo.
Anticipe la colocación de un tubo torácico tan pronto como se disponga de personal y equipos calificados.
Continúe monitoreando al paciente por disnea o retorno/empeoramiento de los síntomas.
Si el paciente se deteriora aún más, considere repetir el procedimiento en otro sitio.
La aguja o el dispositivo colocado previamente podría haberse coagulado.
Hemotórax
El hemotórax es el llenado de sangre de los pulmones de la cavidad torácica, esta condición tiene fuertes similitudes y diferencias con el neumotórax.
SIMILITUDES CON EL NEUMOTORAX:
El hemotórax puede deberse a cualquier lesión en el tórax, ya que el neumotórax suele deberse a fracturas internas de las costillas.
Las heridas punzantes que resultan en un neumotórax abierto también pueden convertirse en un hemotórax si se acumula más sangre que aire.
Los síntomas del hemotórax resultan del desplazamiento del tejido pulmonar por la sangre, comprometiendo la capacidad ventilatoria.
Si se permite que progrese, se puede presentar un hemotórax a tensión, estos son en gran medida idénticos en presentación que el neumotórax a tensión.
Al igual que con el neumotórax, los síntomas clave son la hipoxia, la dificultad para respirar y la disminución o ausencia de los sonidos pulmonares en el lado afectado.
DIFERENCIAS DEL NEUMOTORAX:
La mayoría de los pacientes que presentan un neumotórax traumático tendrán algo de sangre en la cavidad torácica, el diferenciador que lo convierte en un hemotórax es la presencia de más sangre que aire en la cavidad torácica.
Una cantidad suficiente de sangre dentro del pulmón (como la de una hemorragia pulmonar) también se considera un hemotórax.
Cualquier colección de sangre que desplace significativamente la capacidad ventilatoria se denomina hemotórax.
Los signos y síntomas del hemotórax se basan en la realidad de que un líquido denso está llenando el espacio que normalmente ocupan los pulmones a diferencia del aire.
Esto da como resultado un tórax sordo a la percusión (hiporresonante), a diferencia del tímpano (hiperresonante).
La pérdida de sangre en la cavidad torácica también da como resultado el rápido desarrollo de signos y síntomas de pérdida significativa de sangre: taquicardia, taquipnea, piel fría, diaforesis y, finalmente, hipotensión.
HEMOTORAX: sordo (hiporresonancia) a la percusión
No hay JVD (las venas del cuello son planas).
NEUMOTORAX: timpánico (hiper-resonancia) a la percusión
A menos que haya hipovolemia, hay JVD (venas del cuello distendidas).
Aunque ambos pueden mover el mediastino (tráquea), el neumotórax lo hará primero, porque se necesitaría MUCHA sangre para acumularse lo suficiente como para crear tensión (lo cual, admitámoslo, sería un hallazgo muy tardío y muy malo: el shock ¡ven primero!).
En otras palabras, si le hacen la prueba re: neumo- vs hemotórax y se menciona la presencia o ausencia de JVD, vaya con
- presencia = neumotórax, y
- ausencia = hemotórax.
MANEJO DEL HEMOTORAX: Dos vías intravenosas de gran calibre
El tratamiento del hemotórax es similar al del neumotórax en que, por lo general, la principal preocupación es mantener la oxigenación del paciente.
Junto con la oxigenación, esté atento a los signos de compromiso circulatorio, ya que la cavidad torácica tiene un volumen suficiente para "ocultar" suficiente sangre para provocar un shock hemorrágico en casi cualquier paciente.
Recuerde el principio de la hipotensión permisiva, ya que la reanimación excesiva con líquidos puede eliminar los factores de coagulación y provocar más sangrado.
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