Páncreas: prevención y tratamiento del cáncer de páncreas
Hay varios otros tipos de cáncer de páncreas, pero el adenocarcinoma es la neoplasia pancreática más común.
Es una enfermedad que se origina en los conductos que transportan las enzimas digestivas producidas por el páncreas, cuyas causas aún se desconocen.
Se forma como resultado de la acumulación de células pancreáticas que han sufrido una alteración genética que hace que se multipliquen sin control, sin morir nunca, y que crezcan y se propaguen rápidamente.
Es por esto que es una neoplasia difícil de diagnosticar en una etapa temprana.
Tipos de tumores exocrinos de páncreas
Alrededor del 80% de los tumores exocrinos de páncreas son adenocarcinomas del epitelio ductal y sólo el 2% son benignos.
Existen algunos tumores exocrinos muy raros como el carcinoma de células gigantes, el carcinoma adenoescamoso, el adenocarcinoma microglandular, el carcinoma mucinoso, el cistoadenocarcinoma, el carcinoma quístico papilar, el cistoadenocarcinoma y el cistoadenocarcinoma de células acinares, y finalmente el linfoma pancreático primario (tumor que comienza en el tejido conectivo).
Los tumores quísticos representan menos del 5% de todos los tumores pancreáticos (cistoadenoma mucinoso temprano y cistoadenocarcinoma), mientras que los tumores intraductales y mucinosos (tanto benignos como malignos) generalmente ocurren como una dilatación quística del sistema ductal pancreático.
Los tumores endocrinos, que son iniciados por las células del conducto pancreático, pueden ser funcionalmente inactivos, benignos o malignos, e incluyen insulinomas, glucagonomas y gastrinomas.
Aproximadamente el 40% de los tumores endocrinos pancreáticos son no funcionales y de estos hasta el 90% son malignos
Existen varios síndromes que incluyen neoplasias asociadas a tumores pancreáticos.
De estos, el más conocido es la neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo 1 (hiperplasia paratiroidea, tumores pancreáticos endocrinos y tumores hipofisarios), y los gastrinomas e insulinomas son los más frecuentemente representados aquí.
Estas variaciones en la función tumoral influyen en las estrategias de diagnóstico y tratamiento.
Estrategia clínica y tratamiento del cáncer de páncreas
Cuando se realiza el diagnóstico de cáncer de páncreas, es necesario evaluar si es susceptible de resección quirúrgica radical.
Un tumor pancreático en términos generales se define como resecable cuando se puede extirpar sin dejar residuo neoplásico (R0), irresecable cuando no se puede resecar por completo (R1-2) o borderline cuando la radicalidad es dudosa preoperatoriamente y hay que confiar en terapias neoadyuvantes o directamente en la evaluación quirúrgica durante la cirugía.
Desafortunadamente, solo alrededor del 20% de los pacientes con cáncer de páncreas en el momento del diagnóstico son radicalmente resecables.
Por lo tanto, es crucial definir la estadificación del tumor según el sistema TNM (AJCC) con la mayor precisión posible para evitar intervenciones innecesarias.
La estadificación del AJCC de un cáncer de páncreas es la siguiente:
Tumor (T)
TX: no se puede evaluar el tumor primario
T0: sin evidencia de tumor primario
Tis – Carcinoma in situ
T1: tumor limitado al páncreas, de 2 cm o menos de tamaño máximo
T2: tumor limitado al páncreas, mayor de 2 cm en su mayor dimensión
T3: el tumor se extiende más allá del páncreas (p. ej., duodeno, conducto biliar, vena porta o mesentérica superior) pero no afecta al eje celíaco ni a la arteria mesentérica superior
T4: el tumor afecta el eje celíaco o las arterias mesentéricas superiores
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0: sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1: metástasis en los ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia (M)
MX: las metástasis a distancia no se pueden evaluar
M0 – Sin metástasis a distancia
M1 – Metástasis a distancia
La clasificación por etapas del cáncer de páncreas es la siguiente:
Etapa 0 – Tis, N0, M0
Estadio IA: T1, N0, M0
Estadio IB: T2, N0, M0
Estadio IIA: T3, N0, M0
Estadio IIB: T1-3, N1, M0
Etapa III – T4, Cualquier N, M0
Etapa IV: Cualquier T, Cualquier N, M1
En la presentación inicial, solo el 20 % de los pacientes tienen enfermedad en estadio I, el 40 % tiene enfermedad localmente avanzada y el 40 % tiene enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos o en sitios distantes.
En términos generales, las etapas T1 y T2 se limitan al parénquima pancreático, mientras que las lesiones T3 invaden estructuras locales como el duodeno, el conducto biliar y/o las venas peripancreáticas principales y las lesiones T4 invaden órganos circundantes (p. ej., estómago, colon, hígado) o arterias principales. como las arterias mesentérica superior o celíaca.
Laparoscopia de estadificación preoperatoria
Algunos centros recomiendan realizar una laparoscopia de estadificación antes de proceder a la laparotomía.
El propósito de la estadificación laparoscópica es evitar someter a cirugía innecesaria a pacientes con metástasis hepáticas o peritoneales no visibles con métodos radiológicos comunes.
Sin embargo, tal investigación es apropiada cuando se presentan estas situaciones:
- CA 19-9 nivel > 150 U/mL
- Ascitis de bajo volumen
- Tumores en el cuerpo del páncreas
- Tumores borderline resecables
- Tamaño del tumor > 3 cm
- Linfadenopatía del conducto biliar común
- Terapia y tratamiento del cáncer de páncreas en formas operables
Existe un consenso razonable en la literatura de que la cirugía, cuando es radicalmente posible, es la principal modalidad de tratamiento para el cáncer de páncreas.
Sin embargo, existe un papel importante para la quimioterapia y/o la radioterapia en un entorno adyuvante o neoadyuvante y en el tratamiento de pacientes con enfermedad irresecable.
En general, la enfermedad extrapancreática impide la resección curativa y el tratamiento quirúrgico puede ser, en el mejor de los casos, paliativo.
Generalmente, la infiltración vascular se considera una contraindicación para la resección pancreática, aunque hoy en día la invasión de la vena mesentérica o porta superior ya no es una contraindicación absoluta, de hecho esta última puede ser extirpada y reconstruida (además, en muchos casos la vena solo se comprime y no infiltrado) utilizando la vena yugular interna, la vena safena mayor o la vena esplénica.
La valoración de la infiltración de las arterias mesentérica superior, celíaca y hepática, por otro lado, es diferente, ya que indiscutiblemente representan una contraindicación absoluta para la resección radical.
En este contexto, el abordaje quirúrgico debe adaptarse a la localización del tumor, por lo que se considerará la duodenocefalopancreasectomía (DCP), con o sin preservación del píloro, la pancreasectomía total (PT) y la pancreasectomía distal (DP).
Estos procedimientos, que requieren de cirujanos experimentados en este tipo de cirugía para su realización, tienen una incidencia de complicaciones y riesgos preoperatorios que deben ser conocidos y discutidos con el paciente antes de proceder a la operación.
Las guías de cáncer de páncreas de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) indican que la resección quirúrgica completa es el único tratamiento potencialmente curativo disponible; sin embargo, la supervivencia general a los 5 años es sólo del 10 al 20%, y la supervivencia a largo plazo en pacientes con enfermedad diseminada a los ganglios linfáticos es extremadamente baja.
Las recomendaciones de la ESMO incluyen las siguientes
El tratamiento sintomático óptimo juega un papel clave en el manejo de la enfermedad metastásica; los pacientes pueden requerir drenaje o cirugía de derivación por ictericia obstructiva u obstrucción gástrica.
El papel de la quimioterapia es limitado. La gemcitabina se ha asociado con un pequeño beneficio de supervivencia en comparación con el bolo de 5-fluorouracilo.
En pacientes con cáncer de páncreas irresecable localmente avanzado, la ablación local se ha explorado como una opción terapéutica. Una revisión sistemática concluyó que las siguientes estrategias parecen ser factibles y seguras:
- Ablación por radiofrecuencia (RFA)
- Electroporación irreversible
- Radioterapia corporal estereotáctica (SBRT)
- Ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU)
- Yodo-125
- Yodo-125-criocirugía
- Terapia fotodinámica
- Ablación por microondas
- Se ha demostrado que muchas de estas técnicas ablativas alivian el dolor y mejoran la supervivencia.
Por ejemplo, se ha informado una supervivencia media de hasta 25.6 meses con RFA y 24.0 meses con SBRT. Se han informado resultados prometedores sobre la calidad de vida de la SBRT.
Los otros procedimientos han mostrado resultados prometedores en algunas instalaciones, pero todavía tienen una aceptación baja.
Quimioterapia para el cáncer de páncreas
Actualmente no existen protocolos de tratamiento que den garantías de éxito en esta área.
Se cree que en pacientes con enfermedad metastásica, la combinación de gemcitabina y erlotinib puede proporcionar una mediana de supervivencia y una supervivencia a 1 año significativamente mayores que el uso de gemcitabina sola.
Algunos estudios indican que la combinación gemcitabina-capecitabina es una de las opciones estándar de primera línea en el cáncer de páncreas metastásico y localmente avanzado, mientras que otros estudios han demostrado que la combinación FOLFIRINOX (leucovorina más 5-lfuourouracilo [LV5-FU] más oxaliplatino más irinotecán ) es capaz de promover una mediana de supervivencia de 11.1 meses en comparación con 6.8 meses en el grupo de gemcitabina sola.
Actualmente no existen protocolos uniformemente aceptados y acordados.
Terapia adyuvante
Varios estudios han sugerido la posibilidad de que la quimioterapia, con o sin radioterapia, pueda mejorar significativamente la mediana de supervivencia después de la resección quirúrgica de la enfermedad operable.
Estos estudios no son definitivos y no son ampliamente aceptados para justificar el tratamiento de quimiorradioterapia como terapia adyuvante.
Terapia neoadyuvante
El uso de quimioterapia y/o radioterapia en el contexto neoadyuvante también sigue siendo motivo de controversia.
La justificación para el uso de la terapia neoadyuvante incluye las afirmaciones de que:
- el cáncer de páncreas es una enfermedad sistémica y debe tratarse sistemáticamente desde el principio;
- los pacientes pueden tolerar más fácilmente los efectos tóxicos de la quimioterapia antes de someterse a una resección pancreática mayor posteriormente;
- el tamaño del tumor puede reducirse con la terapia neoadyuvante y la resección puede ser menos compleja, lo que conduce a una mejor supervivencia general.
El problema es que todavía no hay un acuerdo definitivo sobre qué protocolos de tratamiento utilizar en este entorno clínico.
Duodenocefalopancreasectomía (procedimiento DCP de Whipple)
Esta operación se realiza en pacientes que presentan una neoplasia de la cabeza del páncreas, papila de Vater o colédoco terminal o duodeno.
La operación consiste tradicionalmente en la extirpación de la cabeza pancreática, el duodeno, la vesícula biliar y el antro del estómago, con drenaje quirúrgico del conducto pancreático distal y del sistema biliar, generalmente realizado mediante anastomosis con asa digital (anastomosis biliario-digestiva).
Se ha demostrado que la DCP tiene una tasa de mortalidad general del 6.6 % y una tasa de morbilidad del 25 %.
Las complicaciones más graves son las fístulas anastomóticas, el retraso de la salida gástrica y la hemorragia digestiva.
En pacientes con ictericia, muchos autores proponen el uso de drenaje biliar (endoscópico o transhepático) colocado preoperatoriamente.
Sin embargo, para que sea eficaz, el drenaje biliar debe mantenerse durante un tiempo adecuado para normalizar o casi normalizar el nivel de bilirrubina (aproximadamente 20 días).
Sin embargo, esta solución, además de retrasar la operación, predispone al riesgo de infección de la vía biliar, que a su vez se asocia a un mayor riesgo de complicaciones infecciosas postoperatorias e infección de la herida, por lo que no encuentra partidarios convencidos en la mayoría de los autores.
La operación estándar de Whipple se puede modificar evitando la resección del antro gástrico preservando el píloro.
Esta modificación se ha propuesto para mejorar el estado nutricional del paciente (función de reservorio del estómago), pero puede verse afectada por un mayor riesgo de enlentecimiento del vaciado gástrico (eliminación de la inervación duodeno-gástrica).
Desde un punto de vista oncológico, no existen diferencias entre ambos procedimientos.
Cáncer de páncreas, las guías de la Sociedad Europea de Oncología Médica dan las siguientes recomendaciones
- la resección quirúrgica con intención radical es el único tratamiento potencialmente curativo disponible. Sin embargo, la supervivencia general a los 5 años es solo del 10 al 20%; la supervivencia a largo plazo en tumores con ganglios linfáticos positivos es extremadamente pobre.
- El tratamiento sintomático óptimo juega un papel clave en el manejo de la enfermedad metastásica; estos pacientes pueden requerir drenaje o cirugía de derivación por ictericia obstructiva u obstrucción de la salida gástrica.
- El papel de la quimioterapia es limitado; La gemcitabina sola o en combinación con otros fármacos se ha asociado con un pequeño beneficio de supervivencia.
Pancreatectomía distal (DP)
Este procedimiento tiene una tasa de mortalidad más baja que el procedimiento estándar de Whipple, del 3.5%, pero su uso en la resección curativa sigue siendo limitado.
La PD es eficaz y técnicamente menos compleja que la DCP en tumores de localización distal.
Lamentablemente, las masas localizadas en esta zona se diagnostican mucho más tarde y, por lo tanto, suelen ser fácilmente inoperables por trombosis vascular o infiltración gástrica o intestinal.
El procedimiento implica el aislamiento de la porción distal del páncreas que contiene el tumor, seguido de la resección de ese segmento con o sin el bazo, con sutura del conducto pancreático distal.
Las principales complicaciones de la EP son la fístula pancreática, la hemorragia y el absceso.
Es fundamental colocar drenajes adecuados de la zona involucrada en el acto quirúrgico.
Pancreasectomía total (PT)
Si bien este procedimiento es el que se realiza con menos frecuencia, aún puede ser una herramienta valiosa en el tratamiento quirúrgico del cáncer de páncreas, particularmente en los casos en que el tumor involucra la cuello del páncreas o se sospecha que el tumor ha hecho metástasis a lo largo del conducto de Wirsung.
La tasa de mortalidad ronda el 8% y la morbilidad es menor (de hecho, no hay riesgo de fístulas pancreáticas o dehiscencia anastomótica), pero da lugar a un estado postoperatorio definitivo de diabetes total que no siempre es fácil de tratar.
Terapia paliativa para el cáncer de páncreas
Dolor
En pacientes que no son susceptibles de resección quirúrgica, es necesario ofrecer terapia para prevenir y tratar los síntomas más significativos e incapacitantes de la enfermedad.
El alivio del dolor es crucial en este contexto.
Se debe proponer el uso de analgésicos narcóticos de manera temprana y en dosis adecuadas en combinación con antidepresivos tricíclicos o antieméticos para potenciar sus efectos analgésicos.
En pacientes en los que los narcóticos son insuficientes, se deben considerar otros enfoques, como la neurólisis del ganglio celíaco, que puede proporcionar un alivio significativo del dolor a largo plazo.
Esto se puede realizar por vía transtorácica o transabdominal mediante radiología intervencionista o anestesiología, por vía transgástrica mediante una inyección con aguja fina guiada por ecografía o TC.
O intraoperatoriamente durante la evaluación del potencial de resección del paciente.
La radioterapia para el cáncer de páncreas puede aliviar el dolor, pero no afecta la supervivencia del paciente.
Algunos pacientes pueden experimentar dolor debido a la obstrucción de los conductos pancreáticos o biliares, especialmente si el dolor empeora significativamente después de comer.
Estos pacientes pueden beneficiarse de la descompresión endoscópica con drenaje pancreático colocado endoscópicamente retrógrado.
Ictericia
La ictericia obstructiva es una complicación grave para el paciente con cáncer de páncreas de la cabeza, ya que provoca un prurito intratable que provoca lesiones graves por rascado.
La resolución de este síntoma puede lograrse mediante la colocación de un drenaje biliar interno (transtumoral) introducido por vía endoscópica retrógrada, interno externo (con una rama transtumoral externa y otra interna) o externo (cuando el tumor no es transitable) mediante un drenaje transcutáneo. procedimiento radiológico.
Las prótesis metálicas de expansión son más costosas y permanentes, tienen un período de permeabilidad más prolongado y son preferibles en pacientes con una expectativa de vida estimada de más de 3 meses.
Los de plástico son mucho más económicos y suelen tener que ser reemplazados cada 3-4 meses y se utilizan preferentemente en pacientes con una esperanza de vida más corta.
En pacientes en buen estado general, estos procedimientos también pueden realizarse quirúrgicamente, mediante una anastomosis biliodigestiva (para sortear la neoplasia de la cabeza del páncreas), una anastomosis gastrodigestiva para evitar la obstrucción duodenal y asegurar la continuidad nutricional, y una neurólisis celíaca para prevenir el dolor de páncreas.
Dieta para pacientes con cáncer de páncreas
Como ocurre con la mayoría de los pacientes con cáncer avanzado, los pacientes con cáncer de páncreas suelen tener anorexia.
La estimulación farmacológica del apetito generalmente no tiene éxito, pero se puede intentar.
Los pacientes pueden presentar algún grado de malabsorción secundaria a insuficiencia pancreática exocrina causada por el cáncer que obstruye el conducto pancreático.
Los pacientes con diarrea por malabsorción y pérdida de peso pueden beneficiarse de la suplementación con enzimas pancreáticas.
Su diarrea también se puede mejorar evitando las dietas ricas en grasas o proteínas.
Prevención del cáncer de páncreas
Los datos epidemiológicos muestran que fumar es la causa de alrededor del 30% de los tumores pancreáticos.
Los carcinógenos específicos del tabaco son las metilnitrosaminas, las nitrosonornicotinas, los hidrocarburos aromáticos policíclicos y las aminas aromáticas.
Varios estudios han demostrado que los fumadores de cigarrillos desarrollan cáncer de páncreas entre 3.3 y 9.5 años antes que los no fumadores.
Los fumadores de cigarrillos tienen un 70% más de riesgo de neoplasias pancreáticas que los no fumadores.
Los cigarrillos con filtro de humo no reducen el riesgo de cáncer.
No fumar o dejar de fumar definitivamente debe considerarse como un factor importante de prevención del cáncer.
Los pacientes con pancreatitis crónica relacionada con el alcohol, si son fumadores a largo plazo al mismo tiempo, también tienen un mayor riesgo de cáncer de páncreas y de esófago.
La extirpación quirúrgica del cáncer de páncreas también puede tener un aspecto preventivo en pacientes con pancreatitis alcohólica crónica.
Dado que aproximadamente el 10% de todos los tumores pancreáticos se desarrollan sobre la base de una pancreatitis hereditaria crónica y una predisposición genética familiar, se están discutiendo exámenes de detección regulares (USE, tomografía computarizada, resonancia magnética) cada dos a cuatro años para estos grupos de riesgo a partir de los 40 años. .
Todavía no se han proporcionado pruebas de la eficacia de los exámenes de detección.
Sin embargo, la experiencia con el uso de la resección profiláctica en el cáncer de páncreas de alto riesgo hasta ahora solo está disponible para un pequeño número de pacientes.
Los pacientes con neoplasias quísticas del páncreas desarrollan con frecuencia cáncer de páncreas a largo plazo
Con los tumores IPMN (neoplasias pancreáticas mucinosas papilares intraductales), la transformación maligna en cáncer pancreático ductal se observa en aproximadamente el 60% -70% de los pacientes.
En la neoplasia IPMN, el carcinoma se localiza predominantemente en la cabeza del páncreas.
Las neoplasias quísticas mucinosas muestran transformación maligna en alrededor del 20% de los casos.
Aunque el mayor conocimiento de las mutaciones genéticas secuenciales en la neoplasia quística del páncreas aún no permite una predicción confiable del riesgo, la experiencia ha demostrado que la extirpación quirúrgica está indicada para las neoplasias quísticas de más de 2 o 3 cm, especialmente cuando se conoce el diagnóstico (IPMN, NCM y adenoma quístico seroso).
En muchas de estas enfermedades, la extirpación completa de las neoplasias quísticas es una estrategia de prevención del cáncer y ahora se realiza sin mortalidad quirúrgica en centros especializados.
La extirpación completa de un tumor quístico (IPMN, MCN) ofrece a los pacientes una cura para la neoplasia quística y los libera del miedo a desarrollar cáncer de páncreas.
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