Síndrome de aspiración: prevención e intervención de emergencia
El síndrome de aspiración en la mayoría de los casos es una entrada repentina de contenido gástrico ácido en el tracto respiratorio (aspiración), que causa una quemadura de las vías respiratorias y, a menudo, se acompaña del desarrollo de una condición crítica en el paciente.
Esta complicación potencialmente mortal fue descrita por primera vez por SL Mendelssohn en 1946 como una emergencia por aspiración masiva de contenido gástrico en mujeres que daban a luz bajo anestesia general.
Aunque han pasado más de 7 décadas desde entonces, muchas preguntas sobre la prevención, el diagnóstico de emergencia y el tratamiento del síndrome siguen sin resolverse, como lo demuestra la alta tasa de mortalidad de ≥40-50% [4].
Síndrome de aspiración: etiología y patogenia
El desarrollo del síndrome se basa en la aspiración del contenido gástrico, que conduce a la quemadura química de las vías respiratorias y los alvéolos tras la exposición al ácido clorhídrico con las propiedades de un ácido fuerte, así como a la obstrucción de las vías respiratorias por vómitos.
Se desarrolla una forma obstructiva (asfixia) de insuficiencia respiratoria aguda con la posibilidad de un desenlace fatal en minutos, con menos frecuencia, horas y días.
Se cree que 20-30 ml de jugo gástrico, que tiene un pH bajo, es suficiente para que el desarrollo del síndrome de Mendelssohn ingrese al tracto respiratorio.
Una quemadura química de la membrana mucosa del tracto respiratorio se acompaña de daños en el epitelio de la tráquea, los bronquios, los bronquiolos, las paredes de los alvéolos y el endotelio de los capilares pulmonares.
El grado de efecto nocivo depende directamente de la acidez y de la cantidad de jugo gástrico aspirado.
Como resultado de una quemadura de ácido, se produce la extravasación de la porción de plasma de la sangre hacia el intersticio pulmonar, así como hacia la cavidad de los alvéolos, lo que lleva a un edema pulmonar y al desarrollo de una enfermedad aguda. dificultad respiratoria síndrome.
El aumento del edema de la membrana mucosa de los bronquios y bronquiolos conduce rápidamente a la obstrucción broncopulmonar, que se manifiesta por bronquiolospasmo difuso y llenado excesivo de los alvéolos con líquido.
Los cambios destructivos en los pulmones, manifestados por daño a las capas epiteliales y endoteliales y edema, pueden ocurrir bajo la influencia del jugo gástrico a pH 2.5-5.0, así como cuando la bilis, las enzimas gástricas y otros componentes agresivos ingresan al tracto respiratorio [1 ].
Con la aspiración masiva de contenido gástrico o esofágico, el paciente puede desarrollar rápidamente asfixia, donde el factor mecánico es de suma importancia; al mismo tiempo hay obstrucción de la tráquea, bronquios y bronquiolos.
Además de la obstrucción, estas macroestructuras pulmonares están expuestas a ataques químicos, que agravan la gravedad del daño a las estructuras del tejido pulmonar.
Es posible la aspiración del contenido gástrico o la regurgitación del contenido del esófago en violación de la conciencia (narcosis, intoxicación, sedación, coma, posición horizontal del paciente).
En todas las pacientes antes de la cirugía de emergencia, durante el parto, se asume la presencia de contenido en el estómago, cuando su evacuación del estómago al intestino está alterada.
En pacientes con cardioespasmo y cardioestenosis, en los que suele estar indicada la cirugía electiva bajo anestesia, casi siempre hay líquido en el esófago.
La aspiración se ve facilitada por la presión intraabdominal e intragástrica elevada, por ejemplo, con aumento del volumen del abdomen debido a la expansión aguda del estómago, varios tipos de obstrucción intestinal aguda, pancreatitis aguda, peritonitis, etc.
La regurgitación y la aspiración a menudo están predispuestas por la estenosis pilórica descompensada de etiología ulcerosa y cancerosa, así como por la atonía del esfínter cardíaco en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Si no se realiza la descompresión oportuna del estómago y el esófago, se produce una aspiración masiva del contenido gástrico durante la anestesia, con mayor frecuencia durante la intubación, que a menudo se acompaña de un paro cardíaco.
Características clínicas y diagnósticas del síndrome de aspiración.
El síndrome de aspiración se caracteriza por insuficiencia respiratoria aguda causada por laringoespasmo o broncoespasmo, una condición asmática.
Estas quejas generalmente ocurren después de la aspiración o después de 1 a 6 horas, con menos frecuencia, 12 horas, y se manifiestan como un aumento de la ansiedad del paciente, disnea espiratoria, taquicardia y cianosis.
En la mayoría de los casos, el síndrome de aspiración se acompaña de una caída de la presión arterial (PA) y otros trastornos del sistema cardiovascular, hasta el paro cardíaco.
Hay cianosis persistente, que no desaparece incluso cuando se suministra oxígeno a una concentración del 100%.
En la auscultación de los pulmones, se escucha un silbido y en las secciones inferiores, estertores crepitantes.
Con la progresión de la insuficiencia respiratoria aguda, la Pa02 disminuye a 35-45 mm Hg. Art., aumenta la resistencia vascular pulmonar.
Con mayor progresión del síndrome de aspiración, sus manifestaciones clínicas de los pulmones corresponden a la clínica del síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Un examen de rayos X en pacientes con síndrome de aspiración puede revelar el llamado "pulmón impactado": áreas de aireación reducida, oscurecimiento difuso del tejido pulmonar.
Con la aspiración de contenidos gástricos que tienen una reacción ácida o neutra moderada, el síndrome puede evolucionar relativamente favorablemente.
Con una pequeña cantidad de aspiración, a menudo se limita al daño en el lóbulo inferior del pulmón derecho, manifestándose como un cuadro clínico de neumonía del lóbulo inferior derecho.
Paciente con síndrome de aspiración: tratamiento urgente
A medida que se desarrolla el síndrome de aspiración, es necesario bajar rápidamente la cabecera de la cama o mesa de operaciones para drenar el contenido gástrico de la orofaringe, luego limpiar su cavidad con succión eléctrica o una almohadilla sujeta con pinzas.
Es urgente intubar la tráquea después de un examen preliminar de la glotis con un laringoscopio.
Elevar la cabeza y el torso en este punto puede evitar la posibilidad de reinspiración.
Después de insertar el tubo endotraqueal en la tráquea, se debe inflar su manguito, lo que ayuda a evitar el reingreso de contenido gástrico a las vías respiratorias.
Incluso dentro de los primeros minutos de la aspiración, el paciente requiere reanimación cardiovascular.
Después de la intubación, es necesario retirar rápidamente el aspirado de las vías respiratorias mediante un catéter insertado a través de un tubo endotraqueal y conectado a un aspirador eléctrico.
Se deben hacer esfuerzos para eliminar completamente el aspirado de la tráquea y los bronquios.
La aspiración urgente del aspirado de la tráquea y los bronquios, además de la tos de los pacientes, es mucho más eficaz para restaurar la permeabilidad de las vías respiratorias que la broncoscopia realizada 30-60 minutos después de la aspiración.
Después de las medidas terapéuticas de emergencia, es necesario comenzar a realizar un lavado bronquial, para lo cual se utiliza una pequeña cantidad de solución de cloruro de sodio al 0.9% (10-15 ml) con la adición de bicarbonato de sodio (1 vial – 44 mmol). La cantidad total de la solución se ajusta a 30-50 ml.
Durante el período inicial de aspiración broncopulmonar se suele utilizar oxígeno puro.
En ausencia de respiración espontánea efectiva, se realiza ventilación pulmonar artificial, manteniendo la saturación arterial de oxígeno en 90-95%.
Para eliminar el shock y el broncoespasmo, la hidrocortisona se administra por vía intravenosa en una dosis de 150-200 mg o dexametasona en una dosis de 4-8 mg, 10 ml de una solución de aminofilina al 2.4%.
También se muestra la introducción de antihistamínicos (difenhidramina 30 mg o suprastin 20-40 mg), con presión arterial baja - introducción de dopamina a una dosis de 10-15 mcg / kg - min.
Es necesario realizar infusiones de electrolitos isotónicos y soluciones coloidales, plasma fresco congelado (200-400 ml), solución de glucosa al 20% (10-20 ml) y heparina a dosis de 5000-10,000 UI [4].
Cuando el estado del paciente se haya estabilizado, se recomienda realizar una broncoscopia higienizante mediante un fibroscopio insertado a través de un tubo endotraqueal.
La broncoscopia debe completarse lavando los bronquios con una solución de glucocorticoides (hidrocortisona, dexametasona) e introduciendo antibióticos (gentamicina, etc.).
Es necesario mantener un pulso de tos, en el que el vaciado de los bronquios es más efectivo.
Asegúrese de realizar un masaje vibratorio en el pecho, monitoreando la actividad de los sistemas respiratorio y cardiovascular.
Después de la restauración de la respiración espontánea adecuada, se realiza la extubación.
Síndrome de aspiración: prevención
Antes de una operación de emergencia, una enfermera y un médico vacían el estómago del paciente con un tubo.
Los pacientes no deben recibir agua ni alimentos antes de cualquier cirugía, especialmente cuando se requiere anestesia.
Asegúrese de realizar la premedicación, que consiste en introducir atropina a una dosis de 0.1 mg por cada 10 kg de peso corporal.
Al realizar la intubación, se deben observar las siguientes medidas: dar a la cabeza una posición elevada presionando el cartílago cricoides, lo que asegura la compresión del esófago entre la tráquea y la columna vertebral (maniobra de Sellick).
Esta técnica se utiliza inmediatamente después de la preoxigenación con oxígeno al 100% antes de la introducción de relajantes musculares y finaliza después de la intubación traqueal y el inflado del manguito.
Si hay un flujo de contenido gástrico hacia la faringe en el momento de la intubación, se debe insertar un tubo endotraqueal en el esófago y se debe inflar el manguito [4].
Después del saneamiento de la orofaringe, se debe realizar la intubación traqueal con un tubo endotraqueal de repuesto.
Luego se debe insertar una sonda en el estómago.
Debe recordarse que la aspiración de una pequeña cantidad de contenido gástrico puede pasar desapercibida, por lo que los pulmones se secan completamente durante y después de la anestesia.
Después de la extubación, se examina la orofaringe con un laringoscopio y, si es necesario, se realiza un desbridamiento.
La extubación solo se realiza cuando se restablecen el tono muscular y la conciencia.
Desafortunadamente, en todos los manuales de anestesiología y reanimación, la intubación traqueal tiene el papel principal en el síndrome de aspiración.
Sin embargo, la práctica clínica demuestra que en esta situación crítica no es posible realizar la intubación traqueal en algunos casos por diversas razones.
Por lo tanto, este método no puede considerarse un método de 'último recurso'.
Además, el síndrome de aspiración puede desarrollarse en personas que no requieren anestesia (estado de intoxicación, fuga del contenido del esófago hacia la orofaringe durante el cardioespasmo, expansión aguda del estómago, etc.).
Dichos pacientes sin intubación traqueal o intubación fallida deben someterse a cricotiroidotomía (conicotomía).
Lo anterior nos permite concluir que:
- El síndrome de aspiración es una afección grave y potencialmente mortal que requiere una intubación traqueal rápida. Si la intubación no tiene éxito, se le muestra al paciente una traqueostomía urgente y, si esto es imposible, se indica una cricotiroidotomía. La mortalidad en el síndrome de aspiración alcanza ≥40-50%.
- La aspiración espontánea de contenido gástrico se encuentra a menudo en enfermedades quirúrgicas agudas de los órganos abdominales (peritonitis, obstrucción intestinal aguda, etc.) En pacientes con líquido en la cavidad del estómago durante la intubación, sonda gástrica, después de la extubación. Esta complicación es posible con cardioespasmo y cardioestenosis por regurgitación del contenido del esófago atónico dilatado, con insuficiencia del esfínter cardíaco en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico y en pacientes sometidos a gastrectomía total con formación de una anastomosis digojunoesofágica.
- Las medidas preventivas incluyen elevar la cabecera de la cama, colocación de una sonda nasogástrica previa a la cirugía. La intubación traqueal debe realizarse mediante la maniobra de Sellick y el inflado del manguito del tubo endotraqueal.
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