Primeros auxilios: tratamiento inicial y hospitalario de víctimas de ahogamiento

By cristiano antonino On 13 de junio de 2022

El ahogamiento' o 'síndrome de ahogamiento' en medicina se refiere a una forma de asfixia aguda de causa mecánica externa provocada por la ocupación del espacio alveolar pulmonar por agua u otro líquido introducido a través de las vías respiratorias superiores, que se encuentran completamente sumergidas en dicho líquido.

Si la asfixia se prolonga durante mucho tiempo, normalmente varios minutos, se produce 'muerte por ahogamiento', es decir, muerte por asfixia por inmersión, generalmente ligada a hipoxia aguda y fallo agudo del ventrículo derecho del corazón.

En algunos casos no mortales, el ahogamiento puede tratarse con éxito con maniobras de reanimación específicas

IMPORTANTE: Si un ser querido ha sido víctima de ahogamiento y no tienes idea de qué hacer, primero contacta con los servicios de emergencia inmediatamente llamando al Número Único de Emergencias.

Tratamiento inicial de víctimas de ahogamiento

Se deben practicar las maniobras de emergencia y activar la ayuda lo antes posible llamando al Número de Emergencia.

Mientras tanto, el reanimador debe despejar con cuidado las vías respiratorias del sujeto y, en ausencia de actividad respiratoria espontánea, comenzar la reanimación boca a boca hasta que el paciente recupere la respiración independiente.

La búsqueda de un latido del corazón debe realizarse después de que el paciente haya sido devuelto a la orilla o subido a un flotador lo suficientemente grande como para acomodar tanto a la víctima como al rescatador.

Las maniobras de compresión torácica realizadas en el agua no son lo suficientemente efectivas para restaurar el flujo.

Si el accidente se produjo en agua fría, es recomendable dedicar unos segundos más a buscar pulsaciones periféricas, para descartar la presencia de una bradicardia marcada o una actividad cardiaca especialmente débil.

Un masaje cardíaco realizado apresuradamente puede inducir fibrilación ventricular y, de hecho, empeorar la perfusión cerebral.

La maniobra de Heimlich no debe realizarse a menos que coexista una obstrucción de la vía aérea causada por algún objeto: las víctimas de ahogamiento pueden tragar cantidades considerables de agua y la maniobra de Heimlich puede provocar que se vomitar, con aspiración posterior, que puede empeorar la situación.

la cabeza y cuello no debe movilizarse, especialmente si la persona se ahogó después de sumergirse en aguas poco profundas.

Si una lesión en el columna vertebral se sospecha, es necesario inmovilizar al paciente antes del transporte para evitar posibles daños mayores, en algunos casos irreversibles e incapacitantes, como el que conduce a la parálisis.

Tan pronto como sea posible, el paciente debe ser transportado al hospital.

Tratamiento hospitalario de víctimas de ahogamiento

El personal del hospital debe preparar los necesarios equipo para la intubación (laringoscopio, varios bisturís, cánulas de varios calibres, puntas flexibles, pinzas Magill, jeringas para comprobar la permeabilidad de los manguitos y para inflarlos, aspirador, esparadrapo para fijar la cánula endotraqueal, ventilador adecuado de la 'válvula de balón- mascarilla').

Se debe disponer de un kit de análisis de hemogaso arterial y ropa adecuada para garantizar las precauciones higiénicas necesarias.

El tratamiento de las víctimas de ahogamiento se basa en un rápido examen clínico inicial y posterior clasificación de la gravedad del estado del paciente.

Ahogamiento, el siguiente esquema hace referencia a la clasificación neurológica post-ahogamiento de Modell y Conn:

A) Categoría A. Despierto

Paciente despierto, consciente y orientado

B) Categoría B. Embotamiento

Entorpecimiento de la conciencia, el paciente está letárgico pero puede despertarse, respuesta intencionada a estímulos dolorosos
El paciente no puede ser despertado, responde anormalmente a los estímulos dolorosos

C) Categoría C. Comatoso

C1 Flexión tipo descerebración ante estímulos dolorosos
C2 Extensión tipo descerebrado a estímulos dolorosos
C3 Respuesta flácida o ausente a estímulos dolorosos

Ahogándose, veamos ahora las diferentes categorías individualmente

Categoría A (Despierto)

Estos pacientes están en estado de alerta y tienen una Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 14, indicativo de daño hipóxico mínimo.

Aunque las víctimas de esta categoría son básicamente sanas, aún deben ser hospitalizadas y puestas en observación continua durante 12-24 horas para permitir una intervención temprana en caso de deterioro repentino de la función pulmonar o neurológica, deterioro que siempre debe anticiparse incluso en el caso de un sujeto aparentemente completamente sano.

Los exámenes deben incluir:

un hemograma completo,
una determinación de electrolitos séricos y glucosa en sangre,
una radiografía de tórax,
un análisis de gases en sangre arterial,
pruebas de cultivo de esputo,
determinación de los tiempos de coagulación.

También puede ser necesaria la detección toxicológica de fármacos.

En caso de sospecha de traumatismo cervical, se debe realizar una radiografía y/o una tomografía computarizada de la columna vertebral.

En el caso de traumatismo craneoencefálico o fracturas, la imaginología obviamente también debe investigar el cráneo y las fracturas.

El tratamiento de los pacientes que entran en esta categoría es básicamente sintomático.

Se puede administrar oxígeno, mediante cánula o mascarilla, para mantener una PaO2 por encima de 60 mmHg.

La espirometría puede ser útil.

La posible aspiración de cuerpos extraños puede confirmarse mediante una radiografía de tórax o una endoscopia.

El broncoespasmo se puede tratar con fármacos β2-adrenérgicos en aerosol.

Por último, es importante asegurar el acceso venoso, que permita controlar el equilibrio hidroelectrolítico y una intervención rápida en caso de deterioro del cuadro clínico.

Un empeoramiento de la condición neurológica puede depender de muchos factores, tales como:

hipoxemia, secundaria al deterioro de la función pulmonar;
aumento de la presión intracraneal (PIC), secundario a hipoxia;
ingesta de medicamentos o drogas antes del accidente;
enfermedades metabólicas, respiratorias, coagulativas y/o cardiológicas previas.

Si la condición clínica se mantiene estable y no hay empeoramiento de la función neurológica o pulmonar dentro de las 12-24 horas, el paciente generalmente puede ser dado de alta, excepto en casos raros.

Se recomienda encarecidamente un chequeo médico dentro de 2-3 días.

Categoría B (somnolencia)

Estos pacientes se encuentran en un estado de embotamiento o semiinconsciencia, pero se les puede despertar.

La puntuación GCS suele estar entre 10 y 13, lo que indica un episodio de asfixia más grave y prolongado.

Responden a estímulos dolorosos con movimientos decididos, la actividad respiratoria y los reflejos pupilares son normales.

Pueden estar irritables y agresivos.

Tras la reanimación y valoración inicial en urgencias, estos pacientes deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI), vigilando atentamente la aparición de alteraciones en la función neurológica, pulmonar y/o cardiovascular.

Su estancia hospitalaria suele ser más larga que la de los pacientes de categoría A.

Se deben realizar todas las pruebas de diagnóstico y todas las terapias discutidas anteriormente en la sección sobre pacientes de categoría A.

Se debe realizar un cultivo diario de muestras de sangre, esputo y, si es posible, orina.

La administración de vitamina K puede mejorar los tiempos de coagulación.

La terapia con antibióticos solo debe administrarse en presencia de pruebas de cultivo positivas para flora bacteriana patógena.

La condición neurológica del paciente también puede cambiar rápidamente y se debe observar la rutina normal para pacientes con lesiones en la cabeza.

La aparición de edema pulmonar o acidosis metabólica intratable, y la necesidad de prolongar las maniobras de reanimación (excepto en pacientes extraídos de agua muy fría) suelen ser indicativos de hipoxia severa.

La hipoxemia puede volverse refractaria al aumento de las concentraciones de oxígeno en el aire inspirado.

Para mantener una PaO2 por encima de 60 mmHg, puede ser necesaria la ventilación con presión positiva continua (CPAP) con mascarilla o equipo mecánico.

A veces es necesario reducir la ingesta de líquidos, pero la osmolaridad plasmática no debe superar los 320 mOsm/litro.

Categoría C (Coma)

La condición neurológica de estos pacientes extremadamente críticos es tal que no pueden ser despertados.

La puntuación GCS es inferior a 7.

El tratamiento debe ir básicamente dirigido a mantener una oxigenación, ventilación, perfusión, presión arterial, glucemia y electrolitos séricos normales.

Los estudios de resucitación cerebral en animales pequeños han generado nuevas esperanzas para la recuperación de pacientes comatosos que han sufrido un insulto anóxico severo.

El objetivo de las maniobras de reanimación cerebral es prevenir el aumento de la PIC y preservar las neuronas vitales pero no funcionales.

El tratamiento puede incluir hipotermia, hiperventilación, bloqueadores de los canales de calcio, barbitúricos, relajación muscular o parálisis, etomidato, infusión de fluorocarbono.

Desafortunadamente, los resultados de las maniobras de reanimación cerebral son irregulares y aún es controvertido qué tratamiento se prefiere.

Un grave problema ético se relaciona con la duda de que la reanimación cerebral no mejore la calidad de vida de los pacientes, sino que simplemente retrase su muerte al aumentar el número de personas en estado vegetativo persistente.

Los siguientes párrafos se basan en las recomendaciones de Conn sobre reanimación cerebral.

En este contexto, el prefijo 'HIPER' se usa de forma no aleatoria, ya que los pacientes con lesiones cerebrales graves son frecuentemente

hiperhidratado,
hiperpirético,
hiperexcitable,
hiperrígido,
hiperventilado.

Hiperhidratación

La hiperhidratación puede contribuir a un aumento de la PIC y la aparición de edema pulmonar.

En un intento de prevenir esto, generalmente se administran diuréticos.

Se realiza monitorización hemodinámica para evitar una excesiva restricción de líquidos, que podría inducir insuficiencia renal.

Pequeñas dosis de dopamina (menos de 5 μg/kg/min) estimulan los receptores renales de dopamina, aumentando la perfusión renal y, por lo tanto, pueden estimular la formación de orina.

Sin embargo, no se debe forzar la diuresis hasta que la osmolaridad sérica supere los 320 mOsm/litro.

La realización de una monitorización hemodinámica invasiva requiere la inserción de un catéter en la arteria pulmonar, que permite registrar la presión venosa central, la presión de la arteria pulmonar y la presión de enclavamiento pulmonar.

Si la presión arterial es inestable, o si se realizan numerosos ABG, también puede ser necesaria la inserción de un catéter arterial.

En la década de 1980, la PIC se practicaba ampliamente para prevenir o controlar la aparición de hipertensión intracraneal.

Actualmente, este procedimiento se aplica con mayor frecuencia en pacientes que pertenecen a las categorías A y B y muestran signos de deterioro mental y neurológico.

Se espera que la hiperventilación y el uso de diuréticos osmóticos y tiopental puedan hacer retroceder el edema cerebral secundario a la isquemia.

Desafortunadamente, incluso el control efectivo de la PIC no garantiza la supervivencia sin secuelas.

La hiperventilación

Los pacientes que requieran ventilación mecánica deben hiperventilarse, manteniendo la paC02 entre 25 y 30 mmHg.

La resistencia vascular cerebral está controlada por el tono arteriolar, que se modifica por cambios en el pH.

Dado que el pH está influenciado por los valores de PaCO2, la hiperventilación induce vasoconstricción y reduce los valores de PIC.

El volumen corriente se puede configurar de 10 a 15 ml/kg, a la frecuencia ventilatoria necesaria para inducir la reducción de PaCO2 deseada.

La oxigenación tisular es un objetivo importante en el tratamiento de pacientes con insuficiencia pulmonar más grave.

Sería óptimo, pero no siempre posible, mantener la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en torno al 96% (PaO2 de 100 mmHg).

El uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) es un medio útil para asegurar una oxigenación adecuada (PaO2 por encima de 60 mmHg).

En adultos y niños mayores, los valores de PEEP deben aumentarse en 5 cm H2O a la vez hasta que se logre una oxigenación adecuada.

En pacientes más jóvenes, los aumentos subsiguientes deberían ser menores.

Hiperpirexia

Se ha propuesto la inducción de hipotermia (temperatura corporal de 30 ± 1 °C o menos) para pacientes con lesión cerebral y comatosos porque puede reducir las demandas metabólicas del cerebro y la PIC.

Se sabe que la hipotermia, inducida antes de la isquemia cerebral, ejerce un efecto protector sobre el cerebro.

A pesar de ello, este procedimiento no mejoró el estado neurológico de los pacientes que ya habían sufrido hipoxia cerebral y, por el contrario, puede inducir complicaciones, como la supresión de la respuesta inmune normal, un desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina y arritmias cardíacas. .

Si la temperatura corporal es elevada, se debe restablecer la normotermia, con la administración de antipiréticos y el uso de colchones refrescantes, ya que la fiebre induce un aumento del consumo de oxígeno.

Hiperexcitabilidad

Se cree que los barbitúricos reducen la PIC al inducir la vasoconstricción, suprimir la actividad convulsiva y ralentizar el metabolismo cerebral.

El tiopental es probablemente el único barbitúrico capaz de eliminar los radicales libres de oxígeno.

No se ha demostrado que la inducción de un coma farmacológico con barbitúricos mejore la supervivencia o la evolución de las condiciones neurológicas en víctimas de ahogamiento con daño cerebral severo y puede, por el contrario, acentuar la inestabilidad cardiovascular.

Por estas razones, la administración de barbitúricos ya no forma parte del tratamiento recomendado; en cambio, estos medicamentos se usan para controlar las convulsiones.

Se ha propuesto la administración de esteroides, en casos de ahogamiento fallido, con la esperanza de reducir la PIC, pero estudios posteriores han demostrado que no son efectivos.

Además, estos medicamentos pueden interferir con la respuesta inmunitaria a las infecciones bacterianas, lo que lleva a una mayor incidencia de sepsis.