Prolapso útero-vaginal: ¿cuál es el tratamiento indicado?
El prolapso útero-vaginal es una patología de extrema actualidad ya que, a medida que ha aumentado la edad media de las mujeres, cada vez son más las mujeres que se enfrentan a esta patología ginecológica
La falla de las estructuras de soporte del aparato genital femenino conduce a una serie de problemas que afectan la calidad de vida de la mujer
De hecho, el prolapso provoca molestias cuando la mujer camina, se sienta o durante las relaciones sexuales; también interfiere con la función de la vejiga y el recto, dando lugar, en el primer caso, a incontinencia urinaria, dificultad para orinar e infecciones urinarias recurrentes, y en el segundo, a alteraciones de las deposiciones, como dificultad para defecar.
Esto requiere una nueva conciencia del problema por parte de la mujer y un nuevo enfoque por parte del ginecólogo en la valoración de las características de la mujer para identificar el tratamiento terapéutico más adecuado, que puede ser farmacológico, rehabilitador y/o quirúrgico.
El programa terapéutico no puede, sin embargo, ser estereotipado, sino que debe personalizarse, cuantificando la entidad objetiva del prolapso y valorando sobre todo la importancia subjetiva de los trastornos.
Está claro que el prolapso uterino-vaginal asintomático leve no debe ser tratado quirúrgicamente, ya que la cirugía podría provocar un empeoramiento de la calidad de vida, provocando síntomas que inicialmente eran inexistentes.
Luego se intervendrá con la medicación adecuada o con ejercicios para restaurar la función muscular del suelo pélvico, fundamental en el soporte de las vísceras pélvicas.
Hoy en día, no hay límite de edad para la cirugía: gracias a los avances en los procedimientos perioperatorios y las técnicas anestesiológicas, incluso las mujeres mayores, a menudo mayores de 80 años, se someten a cirugía cuando están discapacitadas por un prolapso.
Los cuatro grados de prolapso útero-vaginal
El prolapso útero-vaginal es el descenso hacia abajo del útero y las paredes vaginales, asociado con la vejiga y el recto.
Según la magnitud del descenso de las vísceras, se distinguen cuatro grados de prolapso:
1er grado: cuando el órgano aún está contenido en el canal vaginal;
2do grado: cuando sobresale en el introito vaginal;
3er grado: cuando sobresale fuera del introito;
4º grado: cuando es completamente exterior.
El prolapso representa una de las patologías más frecuentes que afectan a las mujeres, ya que más del 50% de ellas presentan un déficit de soporte pélvico y en un 10-20% de estos casos se presentan síntomas clínicos significativos.
Normalmente, estas vísceras pélvicas se mantienen en su posición anatómica mediante dos tipos de soportes; un sistema de apoyo, representado por los músculos del piso pélvico, especialmente el músculo elevador del ano; y un sistema de suspensión, constituido por el tejido conectivo de la fascia endopélvica, especialmente los ligamentos cardinales y uterosacros.
Estos soportes en el curso de la vida pueden verse alterados por agresiones traumáticas o envejecimiento celular.
Prolapso útero-vaginal: cuáles son las causas
Las causas más comunes del prolapso útero-vaginal son el parto y la menopausia.
De hecho, el prolapso es más frecuente en mujeres multíparas, mientras que es raro en mujeres nulíparas; además, tiende a ocurrir principalmente después de la menopausia.
En el caso del parto, durante el período expulsivo, la cabeza fetal en su avance por el canal vaginal puede producir lesiones tanto de estructuras musculares como conectivas.
Durante la menopausia, con el cese de la actividad funcional de los ovarios, se produce una pérdida progresiva de fibras colágenas y elásticas, lo que se traduce en un debilitamiento del soporte fascial.
Además, existen otros factores que conducen a un aumento crónico de la presión abdominal como la tos, el estreñimiento crónico, la actividad laboral intensa.
Los síntomas del prolapso útero-vaginal
Los síntomas del prolapso están relacionados con el grado del propio prolapso y varían de una mujer a otra.
El síntoma informado con mayor frecuencia es la sensación de que el útero y la vagina caen hacia abajo, como un cuerpo extraño.
Si hay cistocele o rectocele, se asocian otras molestias.
El cistocele provoca dificultad para orinar y muchas veces obliga a la mujer a orinar en posición semisentada hasta que tiene que reposicionar manualmente el prolapso para orinar; en otras ocasiones hay pérdida involuntaria de orina con el esfuerzo; en otros casos puede haber urgencia urinaria, con o sin incontinencia, micción frecuente diurna y nocturna.
El rectocele casi siempre es asintomático aunque grados altos pueden causar alguna dificultad en la defecación, obligando a la mujer a reposicionar el rectocele para poder defecar.
A menudo, la mujer también informa de un problema en las relaciones sexuales, con o sin dolor.
La incontinencia urinaria, cuando se presenta, es el trastorno más grave desde el punto de vista higiénico-social.
Es de fundamental importancia, para un adecuado abordaje terapéutico, distinguir entre la incontinencia de urgencia (SIU), es decir, la pérdida de orina tras un esfuerzo como tos, estornudo, etc., y la incontinencia urinaria de urgencia, es decir, la pérdida de orina. después de una intensa necesidad de orinar.
De hecho, la incontinencia de esfuerzo, por lo general, se trata, en primera instancia, con rehabilitación del suelo pélvico y sólo tras el fracaso de esta última, con corrección quirúrgica (mini-slinging); la incontinencia de urgencia, en cambio, no tiene indicación quirúrgica, sino sólo médico-rehabilitadora.
En casos especialmente complejos o en mujeres que van a ser intervenidas quirúrgicamente, es necesaria una evaluación instrumental adicional mediante examen urodinámico, que nos permita caracterizar mejor la función urinaria del paciente.
Finalmente, es importante considerar la posibilidad de incontinencia urinaria de esfuerzo, enmascarada por el prolapso, que debe ser detectada con maniobras de reposicionamiento del propio prolapso, durante la evaluación uroginecológica.
De hecho, la presencia de un cistocele voluminoso determina un arrodillamiento de la uretra que impide el escape de la orina de esfuerzo, enmascarando la incontinencia, que puede ocurrir tras la reparación quirúrgica del prolapso.
Tratamiento del prolapso útero-vaginal y rehabilitación del suelo pélvico
El objetivo del tratamiento del prolapso útero-vaginal es restaurar una calidad de vida satisfactoria para la mujer.
Los objetivos de la terapia son esencialmente cuatro
- eliminar los síntomas
- restaurar la anatomía
- restablecer la función normal
- garantizar un resultado duradero.
El desafío es lograr estos resultados sin recurrir a la cirugía.
Los 3 pasos fundamentales para conseguirlo son
rehabilitación del suelo pélvico combinada con rehabilitación postural;
terapia estrogénica local o, muy recientemente, prasterona por vía vaginal, en mujeres menopáusicas;
uso de los nuevos pesarios de silicona, tanto de cubo como de anillo, para mujeres con prolapso útero-vaginal, o el uso de pesarios de cuenco con soporte uretral para mujeres con prolapso y SIU asociado o enmascarado.
La rehabilitación del suelo pélvico incluye Biofeedback, Electroestimulación Funcional y Kinesioterapia
La biorretroalimentación le permite a la mujer tomar conciencia de una parte del cuerpo que normalmente no le es familiar (1 de cada 2 mujeres no puede mover su piso pélvico de manera coordinada cuando se le ordena).
A menudo, durante el intento de contracción, mueve los abdominales, los glúteos y los aductores simultáneamente: el objetivo de Biofeedback es eliminar las sinergias antagónicas (abdominales) y agonísticas (aductores y glúteos).
Esto se hace introduciendo una sonda en la vagina y dos electrodos adhesivos en el abdomen: un dispositivo conectado a los transductores le muestra a la paciente el resultado de la contracción muscular, así la mujer aprende a separar la contracción perineal de la contracción abdominal.
En los casos en los que exista poco control de los músculos, se puede utilizar la Electroestimulación Funcional, con el objetivo de determinar una contracción pasiva de los músculos del suelo pélvico que la paciente aprenda a controlar de forma paulatina.
Cuando se logra la conciencia muscular del piso pélvico, se procede con la Kinesioterapia Perineal, que es la piedra angular de la terapia de rehabilitación.
A la paciente se le enseña una serie de ejercicios de contracción y relajación muscular que puede realizar en casa.
Crucialmente, la mujer entonces usa el piso pélvico cada vez que tiene que esforzarse, para sostener las vísceras pélvicas y corregir el SIU asociado o no con el prolapso.
La rehabilitación postural debe ir siempre asociada a este cuidado perineal: en la mujer de pie, la correcta inclinación pélvica permite la descarga de las fuerzas endoabdominales en la concavidad sacra.
Cuando esta inclinación se ve alterada, por fenómenos de aumento o reducción de la lordosis lumbar fisiológica, el vector resultante de las fuerzas endoabdominales se anterioriza y descarga sobre el hiato urogenital, punto débil del suelo pélvico, determinando, en sujetos que ya tienen lesiones fasciales subclínicas, un descenso progresivo de las vísceras endopélvicas con aparición o agravamiento de prolapso útero-vaginal y/o SIU.
En las mujeres posmenopáusicas es entonces fundamental el uso de estrógenos locales, que permiten restablecer el trofismo vaginal óptimo, con desaparición de la sequedad vaginal y las consiguientes molestias durante el coito, mejoría marcada de los trastornos urinarios irritativos y resolución de la sensación de peso y volumen en los primeros momentos. prolapsos
Nuevas estrategias terapéuticas
Pero la innovación que ha revolucionado la estrategia terapéutica en el prolapso útero-vaginal son los nuevos pesarios de silicona, en forma de anillo o de cubo.
En nuestro Centro de Uroginecología, gracias al uso de estos dispositivos, se ha logrado reducir a más de la mitad las intervenciones quirúrgicas, y actualmente solo operamos a las mujeres que rechazan el pesario o a las que, a pesar de varios intentos con diferentes pesarios, no lo hacen. tener un restablecimiento satisfactorio de su calidad de vida.
El pesario de cubo consta de un cubo de silicona, de varios tamaños, que la paciente inserta por la mañana y retira por la noche.
El prolapso es un problema relacionado con la bipedestación: cuando la mujer está en la cama, no necesita el pesario porque el prolapso vuelve a caer.
La ventaja de retirarlo por la noche es que se eliminan las pequeñas erosiones asociadas a la persistencia de un pesario en la vagina durante meses, que ocurre con el pesario de anillo.
Para las mujeres que tienen dificultad para ponerse y quitarse el pesario cúbico, se puede proponer un anillo de silicona que el médico retira cada 6 meses y vuelve a colocar después de un descanso de 20-30 días.
Las mujeres que reportan SIU con estos pesarios pueden ser tratadas con pesarios de cuenco con soporte uretral, que evitan las molestias reportadas.
El tratamiento con pesarios puede durar toda la vida sin mayores efectos secundarios y se puede utilizar a cualquier edad: permite realizar cualquier actividad sin tener molestias relacionadas con el prolapso.
Tratamiento quirúrgico del prolapso útero-vaginal
Es importante considerar que los mejores resultados se obtienen de la integración de los tres métodos mencionados (rehabilitación, estrógenos y pesarios) con una restauración completa de la calidad de vida.
En cuanto a la cirugía, solo debe reservarse para fracasos del manejo conservador o para mujeres que requieren cirugía.
Hay más de 120 operaciones descritas para el tratamiento del prolapso útero-vaginal, con diferentes abordajes, vaginal, laparoscópico y robótico, y con resultados y complicaciones a menudo muy variables.
En nuestra Escuela, el prolapso a operar se trata el 98% de los casos por vía vaginal y sólo el 2% de los casos se manejan por vía laparoscópica (esencialmente mujeres muy jóvenes, de 35 a 50 años, y/o que desean conservar el útero) con Operación de Dubuisson (histerocistoplastia con malla de polipropileno titanizado suspendida 'sin tensión' de la fascia de los músculos oblicuos del abdomen.
Para la corrección del prolapso total, la cirugía que proponemos es una colpohisterectomía con técnica mínimamente invasiva, uretrocistoplastia según Lahodny modificada con Prolene Mesh, rectopexia tipo Nichols y colpoperineoplastia.
Gracias a este tipo de cirugía, que llevamos realizando desde hace más de 20 años, con las evoluciones tecnológicas necesarias implementadas a lo largo del tiempo, tenemos una tasa de curación del prolapso en torno al 90% y del SIU asociado o enmascarado por prolapso en torno al 85%. .
Todas las nuevas propuestas quirúrgicas, protésicas o no, laparoscópicas o robóticas que han salido en estos 20 años, aún no han dado mejores resultados que estas con un seguimiento medio de unos 10 años.
Los riesgos de las operaciones para corregir un prolapso útero-vaginal son los riesgos generales asociados a las operaciones quirúrgicas: riesgos anestesiológicos, hemorrágicos, infecciosos, tromboembólicos y lesiones vesicales, ureterales, intestinales y rectales iatrogénicas.
Además, se deben considerar los riesgos típicos de la cirugía de prolapso:
- la recurrencia del prolapso, que suele aparecer al poco tiempo, cuando persisten los factores que provocaron su aparición;
- alteraciones de la micción: permanencia o aparición de incontinencia urinaria;
- aparición de fenómenos obstructivos o retención urinaria en caso de sobrecorrección (10-15% de los casos);
- aparición de vejiga arreflecta, a menudo relacionada con la denervación de la vejiga;
- alteración en las relaciones sexuales, debido a la pérdida de la capacidad vaginal, lo que resulta en dispareunia.
¿Qué enfoque elegir?
El tratamiento del prolapso útero-vaginal siempre debe ser conservador, también en deferencia a nuestro famoso aforismo “Primum, non nocere”.
Los resultados de la cirugía, en manos expertas, son muy buenos, pero lamentablemente siempre queda cierto porcentaje importante e inevitable de posibles complicaciones y/o recidivas del prolapso.
Por tanto, dada la ausencia total de complicaciones y la alta tasa de curación del tratamiento conservador, recomiendo siempre un abordaje rehabilitador inicial, con el uso asociado de pesarios y estrógenos locales, cuando esté indicado, reservando el quirófano solo para casos seleccionados en los que, la voluntad de la paciente o el fracaso de los pesarios, requiere una respuesta quirúrgica.
Consejos útiles en caso de prolapso útero-vaginal
En caso de prolapso y/o incontinencia urinaria, no derivar a un ginecólogo o urólogo general sino a un uroginecólogo.
Preferir siempre, en primera instancia, un abordaje conservador mediante tratamiento rehabilitador, uso de pesarios y estrógenos locales cuando esté indicado.
Considere el abordaje quirúrgico solo al final de un curso y nunca al principio.
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