Pruebas de provocación en medicina: ¿qué son, para qué sirven, cómo se realizan?

By cristiano antonino On 6 de jul, 2022

La prueba de provocación (o 'prueba de desafío') es una prueba diagnóstica utilizada en medicina que consiste en administrar una sustancia (por ejemplo, un fármaco o un alérgeno como el polen) por varias vías para confirmar o descartar su participación en una reacción alérgica, cuando la piel las pruebas no están disponibles o son negativas

En términos simples, se administra una sustancia dada al paciente y se observa si esta sustancia provoca una reacción alérgica en el paciente.

Con frecuencia, si la sustancia a ensayar es un fármaco, se realiza un test de provocación/tolerancia, con el fin de descartar cualquier fármaco que provoque alergia y probar la tolerancia a un fármaco alternativo, química o funcionalmente similar, de manera que el primer fármaco pueda ser sustituida por ella.

Alto riesgo de reacciones adversas

Una prueba de provocación se realiza necesariamente en un entorno 'protegido' donde los médicos pueden tratar inmediatamente cualquier reacción alérgica grave.

Esto es particularmente importante porque, de todas las investigaciones alergológicas, las pruebas de provocación son las que, si bien ofrecen las mayores garantías diagnósticas, tienen el mayor riesgo de reacciones adversas incluso graves, por lo que deben realizarse en entornos controlados donde el personal esté capacitado para intervenir rápidamente.

Por las mismas razones, las pruebas de provocación nunca se realizan si el paciente ya ha experimentado un shock anafiláctico o una reacción alérgica grave en el pasado.

Por las mismas razones, las pruebas de provocación se consideran una investigación diagnóstica de alergia de nivel tres, que se realiza solo cuando las pruebas de nivel uno y nivel dos arrojan un resultado dudoso:

Pruebas de alergia de nivel 1:

prueba de punción cutánea prueba de provocación cutánea;

prueba del parche de provocación cutánea.

Pruebas de alergología de nivel 2:

ensayo IGE en suero o prueba Prist;

prueba de radioalergoabsorción o 'Rast test'.

Pruebas de alergia de tercer nivel

prueba de provocación oral;

prueba de provocación bronquial con metacolina;

prueba de provocación conjuntival;

Prueba de provocación nasal.

Las pruebas de eliminación también se asocian con estos exámenes en algunos casos.

¿En qué consiste el examen?

El examen consiste en la administración directa de una sustancia que puede ser

un alérgeno sospechoso (prueba de provocación específica);
diversos tipos de sustancias (pruebas de provocación no específicas, como pruebas bronquiales con metacolina o histamina).

La administración puede tener lugar de varias maneras.

Si, por ejemplo, se sospecha una alergia alimentaria, el alérgeno específico (p. ej., proteína de cacahuete o huevo) se administra por vía oral, normalmente en cápsulas.

Si se sospecha asma, por otro lado, el alérgeno se administra por inhalación, por ejemplo, por aerosol.

Si se sospecha alergia de contacto, el alérgeno se administra en la piel.

Después de tomar la sustancia, el paciente se mantiene bajo observación, buscando signos de alergia.

Síntomas y signos que indican reacción alérgica.

Los síntomas y signos que típicamente indican una reacción alérgica son:

náusea;
vómitos;
dolor de cabeza;
irritabilidad;
tensión;
ponfi;
astenia (falta de fuerza);
malestar general;
Comezón;
urticaria
angioedema;
dolor abdominal;
Diarrea;
hinchazón
disnea (dificultad para respirar con una sensación de "falta de aire" y ahogo);
taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca);
taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria);
tos
rinorrea (secreción nasal);
dolores de cabeza;
estornudos
lagrimeo

En caso de reacciones alérgicas severas que pueden incluso poner en peligro la vida del paciente (raro), el personal de salud presente durante la prueba está capacitado para intervenir rápidamente con medicamentos de cortisona, antihistamínicos y adrenalina.

Prueba de provocación oral (con alimentos, aditivos alimentarios o fármacos)

Las pruebas de provocación oral se pueden realizar para el diagnóstico de reacciones alérgicas a alimentos o medicamentos.

El alérgeno se administra al paciente comenzando con una dosis baja y luego se administran cantidades crecientes del alérgeno a intervalos de tiempo regulares de aproximadamente 30 minutos.

Para una máxima fiabilidad, la prueba de provocación debe realizarse a doble ciego (el alérgeno potencial debe estar flanqueado por una sustancia de control no alergénica y, obviamente, el paciente no debe saber cuál de las dos sustancias administradas es el alérgeno y cuál es un placebo).

La prueba de provocación alimentaria doble ciego controlada con placebo (DBPCFC) es la prueba de referencia para el diagnóstico de alergias alimentarias.

Las pruebas de provocación oral solo se pueden realizar en unos pocos centros especializados y además tienen la limitación de que muchas veces son incapaces de reproducir lo que le sucede al paciente en su día a día.

Un ejemplo de la limitación de las pruebas de provocación oral es la anafilaxia dependiente de alimentos e inducida por el ejercicio: los pacientes que la padecen sólo presentan una reacción anafiláctica si a la ingestión del alimento al que se es alérgico le sigue ejercicio, en cuyo caso la prueba realizado en un consultorio médico daría resultados falsos negativos (paciente alérgico que resulta no ser alérgico).

En el caso de la alergia alimentaria, las pruebas de provocación suelen utilizarse si las dietas de eliminación han producido una desaparición completa o al menos una mejora significativa del cuadro clínico.

Prueba de provocación bronquial

La prueba de provocación bronquial puede ser

Prueba de provocación nasal

Al paciente se le administra el alérgeno por inhalación, como un tipo específico de polen a través de un spray, momento en el que se observa la reacción del paciente y se mide con un rinomanómetro el flujo de aire por las fosas nasales y la resistencia que ofrece al paso del aire: la reducción del flujo de aire y el aumento de la resistencia indican positividad a la prueba.

La prueba de provocación conjuntival

Esta prueba se realiza instilando 1 ó 2 gotas del extracto alergénico en el saco conjuntival de un ojo, utilizando el otro como control.

Generalmente se utilizan extractos alergénicos liofilizados diluidos en solución de albúmina, en concentraciones crecientes, comenzando con concentraciones de 1:10,000 – 1:1000 del extracto por prick test; los dos sacos conjuntivales se utilizan alternativamente, con un intervalo de 20 a 30 minutos entre cada prueba.

La evaluación clínica se realiza, al igual que con la prueba de provocación nasal, mediante un puntaje (hiperemia, lagrimeo, prurito informado por el paciente). Cualquier reacción positiva ocurre dentro de 5-10 minutos.

Si la reacción es muy intensa, se puede producir edema de conjuntiva y párpados, que persiste durante varias horas (hasta 24-48), pero suele desaparecer a las pocas horas.

En el caso de positividad intensa, los síntomas pueden bloquearse mediante la instilación de vasoconstrictores. También se puede realizar un raspado conjuntival, así como un examen de los desgarros.

Esto permite documentar histológicamente, en más de la mitad de los casos positivos, una reacción tardía, con amplia participación de células inflamatorias (primero hilos neutros, luego eosinófilos y luego linfocitos).

También es posible estudiar los diversos mediadores liberados durante la reacción sobre el líquido lagrimal.

Recientemente se ha demostrado que tras pruebas de provocación específicas se observa la aparición de moléculas de adhesión (ICAM-l) sobre las células epiteliales de la conjuntiva.

Por medio de una 'cámara de desafío', es posible una visualización digital de la conjuntiva para poder seguir las reacciones tardías a lo largo del tiempo, especialmente a nivel vascular.

Pruebas de provocación cutánea

Estas son la prueba del pinchazo y la prueba del parche. La prueba de punción se utiliza para detectar/excluir el alérgeno responsable de una alergia respiratoria o una alergia alimentaria, por lo que se utiliza principalmente si el médico sospecha dicha alergia.

Los pacientes típicos son aquellos que padecen oculorinitis o asma tanto estacional como perenne, o aquellos que tras la ingestión de determinados alimentos manifiestan síntomas y signos como picor y pápulas en la cavidad bucal, urticaria, angioedema, asma, oculorinitis, síntomas gastrointestinales, edema de la glotis y shock anafiláctico.

A menos que esté médicamente indicado, se recomienda suspender cualquier tratamiento antialérgico aproximadamente una semana antes de someterse a la prueba: tales tratamientos pueden, de hecho, alterar la prueba y dar lugar a un resultado "falso negativo", es decir, el paciente parece NO ser alérgico cuando en realidad él/ella es alérgico.

La prueba del parche se utiliza para detectar/excluir el alérgeno responsable de una alergia.

La prueba del parche está indicada en presencia de dermatitis alérgica de contacto, eczema y/o dermatitis atópica, que (pese a ser debida a un mecanismo mediado por IgE o 'reacción de hipersensibilidad tipo I') también tiene una reacción de fase tardía (alrededor de 24 horas) consistente en la acumulación de neutrófilos, eosinófilos y linfocitos T auxiliares: aunque la prueba más recomendada para diagnosticar esto último es la prueba del pinchazo, la prueba del parche también es útil, especialmente en casos raros donde la reacción de fase tardía ocurre en ausencia de una hipersensibilidad inmediata manifiesta reacción.

A menos que esté médicamente indicado, las terapias con corticosteroides sistémicos (por vía oral o por inyección) en dosis medias/altas y/o durante períodos prolongados deben suspenderse antes de la prueba, ya que pueden alterar el resultado de la prueba.

La terapia con antihistamínicos, por el contrario, no interfiere con el resultado de la prueba y puede mantenerse.