Punción lumbar (punción lumbar): en qué consiste, para qué sirve
La punción lumbar se utiliza para evaluar la presión endocraneal y la composición del líquido cefalorraquídeo.
Terapéuticamente, se utiliza para reducir la presión endocraneal (p. ej., hipertensión endocraneana idiopática) y para administrar fármacos intratecales o un agente de contraste radiopaco para mielografía.
Las contraindicaciones para la punción lumbar o la punción lumbar incluyen
- Infección en el lugar de la punción.
- Diátesis hemorrágica
- Aumento de la presión endocraneal secundario a una lesión de masa endocraneal, obstrucción del flujo de salida del líquido cefalorraquídeo (p. ej., debido a estenosis del acueducto o malformación de Chiari I) o bloqueo del líquido cefalorraquídeo en el espinal médula (p. ej., debido a un tumor espinal compresivo)
Si hay papiledema o déficits neurológicos focales, se debe realizar una CT o MRI antes de la punción lumbar para excluir la presencia de una masa que pueda causar una hernia transtentorial o cerebelosa.
Procedimiento de punción lumbar
Para el procedimiento, el paciente generalmente se coloca en decúbito lateral izquierdo.
Se le pide a un paciente que coopere que abrace las rodillas y las levante (hacia la barbilla) dobladas y articuladas tanto como sea posible.
Los cuidadores deberán sostener a los pacientes que no pueden mantener esta postura, o la columna se puede flexionar mejor colocando al paciente, especialmente a los pacientes obesos, sentados a un lado de la cama e inclinándose hacia adelante sobre la mesa plegable al lado de la cama.
Se lava un área de 20 cm de diámetro con tintura de yodo, luego se limpia con alcohol para eliminar el yodo y evitar su introducción en el espacio subaracnoideo.
Se inserta una aguja de punción lumbar montada en un huso en el espacio entre L3 y L4 o L4 y L5 (la apófisis espinosa de L4 se encuentra típicamente en la línea que une las crestas ilíacas postero-superiores); la aguja se dirige rostralmente hacia el ombligo del paciente y siempre se mantiene paralela al suelo.
La entrada al espacio subaracnoideo a menudo se asocia con una sensación reconocible (pop); la guía se retira para permitir que drene el líquido cefalorraquídeo.
La presión de introducción se mide con un manómetro; Se llenan 4 tubos con aproximadamente 2-10 ml de líquido cefalorraquídeo para su examen. Luego se cubre el sitio de punción con un apósito adhesivo estéril.
El dolor de cabeza posterior a la punción lumbar ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes.
La punción lumbar se utiliza para:
- Evaluar la presión endocraneal y la composición del líquido cefalorraquídeo
- Reducir terapéuticamente la presión endocraneal (por ejemplo, hipertensión endocraneal idiopática)
- Administrar fármacos intratecales o un medio de contraste radiopaco para la mielografía.
Color del líquido cefalorraquídeo:
El LCR normal es claro e incoloro; ≥ 300 células/microL dan como resultado una apariencia opaca o turbidez del LCR.
La presencia de sangre puede deberse a una punción traumática (empujar la aguja demasiado profundamente en el plexo venoso a lo largo del canal espinal anterior) o una hemorragia subaracnoidea.
Una punción traumática se distingue por
- Compensación gradual del líquido cefalorraquídeo entre el primer y el cuarto tubo (confirmado por una disminución en el número de glóbulos rojos)
- Ausencia de xantocromía (líquido cefalorraquídeo amarillento debido a glóbulos rojos lisados) en una muestra centrifugada
- Glóbulos frescos no anudados
En la hemorragia subaracnoidea intrínseca, el líquido cefalorraquídeo permanece uniformemente hemático en todos los tubos recogidos; La xantocromía suele estar presente si han transcurrido varias horas desde el accidente cerebrovascular; Los glóbulos rojos son generalmente más viejos y tienen un aspecto deshilachado.
Un LCR ligeramente amarillo también puede deberse a un aumento de los cromógenos seniles, ictericia grave o aumento del contenido de proteínas (> 100 mg / dl).
Número de células y niveles de glucosa y proteínas en el líquido cefalorraquídeo
Los recuentos celulares y recuentos diferenciales y los niveles de glucosa y proteína son útiles en el proceso de diagnóstico de muchas enfermedades neurológicas.
Normalmente, la proporción normal de glucosa en sangre a LCR es de aproximadamente 0.6 y, excepto en casos de hipoglucemia grave, el LCR suele ser> 50 mg / dL (> 2.78 mmol / L).
Un aumento en la proteína del LCR (> 50 mg/dL) es un índice de enfermedad sensible pero no específico; se produce un aumento de las proteínas a > 500 mg/dl en la meningitis purulenta, la meningitis tuberculosa avanzada, el bloqueo completo del LCR debido a un tumor de la médula espinal o la punción lumbar con sangre.
Exámenes especiales para globulinas (usualmente < 15%), bandas oligoclonales y proteína básica de mielina ayudan en el diagnóstico de enfermedades desmielinizantes.
Tinción, análisis y cultivo de líquido cefalorraquídeo
Si se sospecha una infección, el sedimento de LCR centrifugado se tiñe para lo siguiente:
- Bacterias (tinción de Gram)
- Tuberculosis (tinción ácido-resistente o inmunofluorescente)
- Cryptococcus sp (tinta china)
Cantidades mayores de líquido (10 ml) aumentan las posibilidades de detectar el patógeno, especialmente los bacilos resistentes a los ácidos y algunos tipos de hongos, mediante tinción y cultivo.
En la fase inicial de la meningitis meningocócica o en casos de leucopenia grave, las proteínas del líquido cefalorraquídeo pueden estar demasiado bajas para que las bacterias se adhieran al portaobjetos durante la tinción de Gram, lo que produce un resultado falso negativo.
Mezclar una gota de suero aséptico con el sedimento de LCR evita este problema.
Cuando se sospecha meningoencefalitis hemorrágica, se utiliza una preparación nueva para buscar amebas.
La prueba de aglutinación de partículas de látex y la prueba de coaglutinación pueden permitir la identificación rápida de bacterias, especialmente cuando la tinción y el cultivo son negativos (por ejemplo, en meningitis parcialmente tratada).
El líquido cefalorraquídeo debe cultivarse en condiciones aeróbicas y anaeróbicas para detectar bacilos y miccetos resistentes a los ácidos.
Los virus rara vez se aíslan del líquido cefalorraquídeo, excepto los enterovirus.
Están disponibles paneles comercialmente disponibles para la identificación de anticuerpos virales.
Las pruebas de los Laboratorios de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL) y las pruebas de antígenos criptocócicos a menudo se realizan de forma rutinaria.
Las pruebas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el virus del herpes simple y otros patógenos del sistema nervioso central están cada vez más disponibles.
Se pueden realizar pruebas especializadas de líquido cefalorraquídeo; estos incluyen pruebas de anticuerpos específicos en diversos trastornos, como la encefalitis autoinmune (ver también Mayo Clinic: Algoritmo de evaluación autoinmune de encefalopatía: líquido cefalorraquídeo).
La encefalitis autoinmune es un trastorno cerebral mediado por anticuerpos que se dirigen a antígenos neuronales específicos; los síntomas incluyen alteración del nivel de conciencia, convulsiones y disfunción cognitiva y conductual.
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