Lesión por inhalación de gas irritante: síntomas, diagnóstico y atención al paciente
Los gases irritantes son aquellos que, al ser inhalados, se disuelven en el agua de la mucosa de las vías respiratorias y provocan una respuesta inflamatoria, generalmente por la liberación de radicales ácidos o alcalinos.
Las exposiciones a gases irritantes afectan principalmente a las vías respiratorias, provocando traqueítis, bronquitis y bronquiolitis.
Otras drogas inhaladas pueden ser directamente tóxicas (p. ej., cianuro, monóxido de carbono) o causar daño simplemente reemplazando el oxígeno y causando asfixia (p. ej., metano, dióxido de carbono).
El efecto de la inhalación de gases irritantes depende de la magnitud, la duración de la exposición y el agente específico.
El cloro, el fosgeno, el dióxido de azufre, el ácido clorhídrico, el sulfuro de hidrógeno, el dióxido de nitrógeno, el ozono y el amoníaco se encuentran entre los gases irritantes más importantes.
El sulfuro de hidrógeno también es una potente toxina celular que bloquea el sistema de citocromos e inhibe la respiración celular.
Una exposición común implica la mezcla doméstica de amoníaco con detergentes que contienen lejía; se libera cloramina, un gas irritante.
Exposición aguda a gases irritantes
La exposición aguda a altas concentraciones de gas tóxico en un período corto es característica de accidentes industriales, debido a una válvula o bomba defectuosa en un cilindro de gas, o accidentes ocurridos durante el transporte de gas.
Muchas personas pueden estar expuestas y afectadas. La liberación de isocianato de metilo de una planta química en Bhopal, India, en 1984 mató a más de 2000 personas.
El daño respiratorio está relacionado con la concentración y la solubilidad en agua del gas y la duración de la exposición.
Más gases solubles en agua (por ejemplo, cloro, amoníaco, dióxido de azufre, ácido clorhídrico) se disuelven en el tracto respiratorio superior e inmediatamente causan irritación de las membranas mucosas, alertando a las personas sobre la necesidad de evitar la exposición.
El daño permanente en el tracto respiratorio superior, las vías respiratorias distales y el parénquima pulmonar solo ocurre si se evita el escape de la fuente de gas.
Los gases menos solubles (p. ej., dióxido de nitrógeno, fosgeno, ozono) no pueden disolverse hasta que ingresan al tracto respiratorio, llegando a menudo a las vías respiratorias inferiores.
Estos agentes son menos capaces de causar señales de advertencia tempranas (el fosgeno en bajas concentraciones tiene un olor agradable), es más probable que causen bronquiolitis grave y, a menudo, tienen un retraso de ≥ 12 horas antes de que se desarrollen los síntomas del edema pulmonar.
Complicaciones de la inhalación de gases irritantes
La complicación más grave e inmediata es la aguda. dificultad respiratoria síndrome, que por lo general ocurre de forma aguda, pero puede retrasarse hasta 24 h.
Los pacientes con afectación significativa de las vías respiratorias inferiores pueden desarrollar una infección bacteriana.
10 a 14 días después de la exposición aguda a ciertos agentes (p. ej., amoníaco, óxido de nitrógeno, dióxido de azufre, mercurio), algunos pacientes desarrollan bronquiolitis obliterante que evoluciona a síndrome de dificultad respiratoria aguda.
La bronquiolitis obliterante que evoluciona a neumonía puede ocurrir cuando el tejido de granulación se acumula en las vías respiratorias terminales y los conductos alveolares durante los procesos de reparación del cuerpo.
Una minoría de estos pacientes desarrollan fibrosis pulmonar de inicio tardío.
Sintomatología de la exposición aguda a gases irritantes
Los gases irritantes solubles provocan quemaduras graves y otras manifestaciones irritantes en los ojos, nariz, garganta, tráquea y bronquios principales.
Son frecuentes la tos intensa, la hemoptisis, las sibilancias, las arcadas y la dificultad para respirar. Las vías respiratorias superiores pueden estar obstruidas por edema, secreciones o laringoespasmo.
La gravedad generalmente está relacionada con la dosis. Los gases no solubles provocan menos síntomas inmediatos, pero pueden provocar disnea o tos.
Los pacientes que desarrollan el síndrome de dificultad respiratoria aguda tienen un empeoramiento de la disnea y una mayor demanda de oxígeno.
Diagnóstico de exposición aguda a gases irritantes
- Historial de exposición
- Radiografía del pecho.
- Espirometría y evaluación del volumen pulmonar
A partir de la historia, el diagnóstico suele ser obvio.
Los pacientes deben someterse a una radiografía de tórax y oximetría de pulso.
Un hallazgo en la radiografía de tórax de engrosamiento alveolar irregular o confluente suele indicar edema pulmonar.
Se realiza espirometría y valoración del volumen pulmonar.
Las anormalidades obstructivas son más comunes, pero las anormalidades restrictivas pueden predominar después de la exposición a altas dosis de cloro.
La tomografía computarizada se usa para evaluar a los pacientes con síntomas que se desarrollan tarde después de la exposición.
Aquellos con bronquiolitis obliterante, que evolucionan a insuficiencia respiratoria, muestran un cuadro de engrosamiento bronquiolar e hiperinsuflación en mosaico irregular.
Las lesiones por inhalación pueden ocurrir en cualquier lugar a lo largo de las vías respiratorias y pueden clasificarse según el área primaria de la lesión, como las vías respiratorias superiores, el sistema traqueobronquial o el parénquima pulmonar.
La visualización directa de la vía aérea puede ayudar a confirmar el diagnóstico.
La puntuación abreviada de lesiones es una escala de calificación utilizada para determinar la gravedad clínica de la lesión (1):
- Sin lesión: ausencia de depósitos de polvo de carbón, eritema, edema, broncorrea u obstrucción
- Lesión leve: áreas pequeñas o irregulares de eritema, depósitos de polvo de carbón en bronquios proximales o distales
- Lesión moderada: grado moderado de eritema, depósitos de polvo de carbón, broncorrea u obstrucción bronquial
- Lesión severa: inflamación severa con friabilidad, abundantes depósitos de carbonilla, broncorrea u obstrucción
- Lesión masiva, evidencia de descamación mucosa, necrosis y obliteración endoluminal
Referencia de diagnóstico
Albright JM, Davis CS, Bird MD, et al: La respuesta inflamatoria pulmonar aguda a la gravedad graduada de la lesión por inhalación de humo. Crit Care Med 40(4):1113-1121, 2012. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182374a67
Pronóstico de la exposición aguda a gases irritantes
La mayoría de las personas se recupera por completo, pero algunas tienen lesión pulmonar persistente con obstrucción reversible de las vías respiratorias (síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias) o anomalías restrictivas y fibrosis pulmonar; los fumadores tienen un alto riesgo.
Tratamiento de la exposición aguda a gases irritantes
Eliminación de la exposición y observación de 24 h.
- Broncodilatadores y oxígeno suplementario
- A veces adrenalina inhalada racémica, intubación endotraqueal y ventilación mecánica
- A veces, corticosteroides, dependiendo de la exposición química específica
Con pocas excepciones, el tratamiento se basa en los síntomas más que en el agente específico.
Los pacientes deben trasladarse al aire libre y recibir oxígeno suplementario.
El tratamiento está dirigido a asegurar una adecuada oxigenación y ventilación alveolar.
Los broncodilatadores y la oxigenoterapia pueden ser suficientes en casos menos graves.
La obstrucción grave del flujo de aire se trata con adrenalina racémica inhalada, intubación endotraqueal o traqueotomía y ventilación mecánica.
Debido al riesgo de síndrome de dificultad respiratoria aguda, cualquier paciente con síntomas del tracto respiratorio después de la inhalación de tóxicos debe mantenerse en observación durante 24 horas.
Las dosis altas de corticosteroides no deben usarse de forma rutinaria para el síndrome de dificultad respiratoria aguda inducido por lesión por inhalación; sin embargo, algunos casos clínicos sugieren eficacia en el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave tras la inhalación de humo de cloruro de zinc.
Después de tratar la fase aguda, el médico debe prestar atención al desarrollo del síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias, bronquiolitis obliterante con o sin neumonía, fibrosis pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda de aparición tardía.
Prevención de la exposición aguda a gases irritantes
La medida profiláctica más importante es tener cuidado al trabajar con gases y productos químicos.
La disponibilidad de protección respiratoria adecuada (por ejemplo, máscaras de gas con suministro de aire autónomo) también es de gran importancia para los rescatistas; rescatistas que se apresuran a liberar a la víctima sin protección equipo a menudo sucumben ellos mismos.
Exposición crónica
La exposición continua o intermitente a dosis bajas de gases irritantes o vapores químicos puede causar bronquitis crónica, aunque es particularmente difícil establecer el papel de tales exposiciones en fumadores.
La exposición por inhalación crónica a ciertos agentes (p. ej., bis[clorometil]éter o ciertos metales) causa neoplasias pulmonares u otras (p. ej., angiosarcoma hepático después de la exposición a monómeros de cloruro de vinilo).
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