Taponamiento cardíaco: síntomas, ECG, pulso paradójico, pautas
En medicina, el 'taponamiento cardíaco' se refiere a una acumulación anormal de líquido o sangre dentro de la cavidad pericárdica que conduce a alteraciones en el sistema cardiovascular.
El taponamiento cardíaco puede ser agudo o crónico y se caracteriza por una serie de eventos hemodinámicos relacionados que pueden progresar hasta el colapso cardiovascular.
El taponamiento de la ruptura de la pared libre del miocardio se presenta con mayor frecuencia en los ancianos con antecedentes cardíacos, como un infarto agudo de miocardio previo.
Fisiopatología
La acumulación de sangre en la cavidad pericárdica, que normalmente es una cavidad virtual, da como resultado:
- un aumento en la presión intrapericárdica;
- el aumento de la presión provoca un aumento de la presión venosa central, que tiene por objeto mantener el llenado cardíaco y evitar el colapso de la pared ventricular;
- esto conduce a una reducción del retorno venoso al corazón;
- al mismo tiempo, la presión transmural (es decir, la presión diastólica menos la presión pericárdica) se reduce a cero, lo que conduce a una reducción de la precarga.
El resultado final es, por tanto, un aumento de la presión auricular y pericárdica, una reducción inspiratoria de la presión arterial sistólica (pulso paradójico) e hipotensión arterial.
Causas del taponamiento pericárdico
En un pericardio sano hay entre 25 y 50 ml de líquido, conocido como líquido pericárdico, que sirve para lubricar y reducir el roce que se produciría durante el deslizamiento mutuo de las dos valvas pericárdicas.
A medida que aumenta el líquido, la presión pericárdica aumentará proporcionalmente y tendremos diferentes cuadros clínicos y sintomáticos: si el líquido aumenta repentinamente como en el caso de una ruptura de la pared miocárdica, la presión intrapericárdica aumenta rápidamente y puede superar la presión intracardíaca, que conduce a un taponamiento cardíaco.
Varios estudios han demostrado que los síntomas ya pueden ocurrir alrededor de 100 ml.
Las causas que pueden provocar tal aceleración son:
- obstrucción venosa y linfática, después de maniobras intracardíacas, como la inserción de un marcapasos, o durante el cateterismo cardíaco
- tumor y/o metástasis;
- trauma que afecta al miocardio, por ejemplo, en un accidente automovilístico o deportivo.
Varias enfermedades pueden conducir al desarrollo de taponamiento, incluidas las neoplasias y las enfermedades inflamatorias crónicas del pericardio: sin embargo, el curso es menos rápido y la insuficiencia cardíaca con edemas periféricos se manifestará durante un período de tiempo más largo.
Las principales causas del taponamiento cardíaco son:
1) colecciones de sangre secundarias a:
- heridas penetrantes o traumatismos cerrados graves;
- ruptura de aneurismas aórticos o coronarios;
- rotura del corazón en el curso de un infarto agudo de miocardio;
- perforación miocárdica durante cateterismo cardíaco, colocación de marcapasos, biopsia de médula ósea esternal, pericardiocentesis;
- diátesis o tratamiento hemorrágico) anticoagulante (colecciones exudativas hemorrágicas).
2) colecciones serosas o exudativas secundarias a:
- pericarditis aguda de etiología viral, bacteriana, tuberculosa, neoplásica, urémica;
- procesos neoplásicos cardíacos y extracardíacos (síndromes paraneoplásicos);
- anasarca.
Síntomas de taponamiento cardíaco
El taponamiento cardíaco leve puede ser asintomático, mientras que las formas moderadas y graves se manifiestan con síntomas como disnea, angina de pecho y mareos.
La presencia del llamado pulso paradójico, es decir, la reducción de la presión arterial en la inspiración más allá de los 10 mmHg fisiológicos, junto con el aumento de la presión venosa, visible como turgencia yugular, hipotensión arterial y la percepción de tonos cardíacos apagados (tríada de Beck) , a menudo conduce a la ausencia de percepción del pulso periférico, incluso en presencia de actividad eléctrica normal (disociación electromecánica).
Esquemáticamente, los síntomas del taponamiento son:
- reducción de la presión sistólica durante la fase inspiratoria;
- sensación de dolor precordial (pecho) y opresión;
- disnea;
- taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca);
- hipotensión arterial (disminución de la presión arterial);
- tonos lejanos y apagados;
- pulso paradójico de Kussmaul (disminución de la amplitud del pulso, hasta su desaparición, durante la fase inspiratoria);
- Signo de Kussmaul (distensión inspiratoria del cuello venas);
- turgencia de las venas del cuello y miembros superiores, secundaria al aumento de la presión venosa;
- Choque
Diagnóstico de taponamiento cardíaco
El diagnóstico de taponamiento cardíaco se sospecha a través de la clínica (historia y examen objetivo) y se confirma mediante
- electrocardiograma.
- radiografía de tórax: muestra agrandamiento de la sombra cardíaca con campos pulmonares no congestionados
- ecocardiografía: durante el taponamiento cardíaco, la velocidad de los flujos tricuspídeo y pulmonar aumenta con la inspiración, mientras que la de los flujos aórtico y mitral disminuye, ya que esto se observa en casi todos los casos, la ausencia de este elemento sugiere la presencia de un no-“ derrame de taponamiento
- cateterismo cardiaco: es útil si se quiere estar seguro del diagnóstico en casos dudosos, midiendo la presión de la aurícula derecha, que en el curso del taponamiento es igual a la presión pericárdica, siendo normalmente mayor.
ECG en taponamiento cardiaco
En el electrocardiograma realizado a un paciente con taponamiento cardíaco, se nota
- alternancia eléctrica inconstante de las ondas QRS y P y T;
- disminución del voltaje de la onda P, QRS (en ninguna derivación periférica la onda R es mayor de 5 mm y en ninguna derivación precordial la onda R es mayor de 10 mm) y onda T.
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El diagnóstico diferencial del taponamiento cardíaco debe hacerse principalmente con:
- shock cardiogénico;
- descompensación congestiva aguda derecha.
En ambos casos, un pulso paradójico es poco común.
Pulso paradójico: ¿cómo se evalúa?
Un pulso paradójico es una disminución significativa en la amplitud del pulso y la presión sistólica de más de 10 mmHg durante la inspiración.
Una ligera reducción de la presión sistólica secundaria a un aumento relativo de sangre en los vasos pulmonares durante la inspiración es normal, mientras que en el taponamiento la reducción es más pronunciada.
La magnitud del pulso paradójico se puede cuantificar con un esfigmomanómetro: es igual a la diferencia de presión audible en la exhalación en el primer tono de Korotkoff y el nivel de presión en el que los tonos son audibles en todas las fases del ciclo respiratorio.
La forma invertida (disminución de la presión sistólica y diastólica durante el ejercicio), por otro lado, es un indicio de miocardiopatía hipertrófica.
Tratamiento del taponamiento cardíaco
El protocolo de tratamiento incluye:
- la pronta admisión del paciente, posiblemente a una unidad de cuidados intensivos, para realizar pericardiocentesis y posiblemente pericardiectomía;
- la evitación de la reducción de la presión venosa con sangrías y diuréticos ya que la hipertensión venosa, al equilibrar el aumento de la presión intrapericárdica, asegura cierto grado de llenado cardíaco, representando un mecanismo de compensación temporal.
Es importante recordar que la eliminación de incluso pequeñas cantidades de líquido (incluso por debajo de 100 ml) conduce rápidamente a una buena mejoría en los síntomas y la hemodinámica, ya que cambia la relación presión/volumen pericárdico, por lo que el drenaje es la terapia más importante. en el paciente con taponamiento cardíaco.
pericardiocentesis
Cuando el taponamiento es de baja presión (menos de 10 cm de agua), se prefiere no utilizar la pericardiocentesis.
Por el contrario, en casos más severos, el procedimiento de drenaje debe ser utilizado: quirúrgicamente (vía incisión subxifoidea o videotoracoscopia) o percutáneamente, con aguja o catéter con balón.
Las ventajas del drenaje con aguja 'tapada' están relacionadas con el método ecoguiado: la sencillez de introducir y dejar el catéter colocado incluso durante días y poder administrar fármacos directamente en el espacio pericárdico.
El menor traumatismo y la posibilidad de seguir hemodinámicamente el drenaje, orientan el momento de la retirada, que generalmente se desaconseja salvo que el líquido residual esté en torno a los 25 ml.
Las ventajas del drenaje 'abierto' en la mesa de operaciones están relacionadas con la posibilidad de extracción completa de líquido, acceso directo al tejido para posibles biopsias y la posibilidad de drenar derrames localizados.
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