Shock espinal: causas, síntomas, riesgos, diagnóstico, tratamiento, pronóstico, muerte

Shock de distribución espinal: 'shock' en medicina se refiere a un síndrome, es decir, un conjunto de síntomas y signos, causado por una perfusión reducida a nivel sistémico con un desequilibrio entre la disponibilidad de oxígeno y su demanda a nivel tisular.

El shock se clasifica en dos grandes grupos

  • shock por disminución del gasto cardíaco: cardiogénico, obstructivo, hipovolémico hemorrágico e hipovolémico no hemorrágico;
  • shock distributivo (por disminución de la resistencia periférica total): séptico, alérgico ('shock anafiláctico'), neurogénico y espinal.

Choque distributivo espinal

El shock distributivo es un tipo de shock producido por una desproporción entre el lecho vascular, que se encuentra anormalmente dilatado, y el volumen de sangre circulante, que, aunque no se reduce del todo, se vuelve insuficiente debido a la vasodilatación creada.

El shock espinal es un tipo raro de shock distributivo en el que la vasodilatación periférica es causada por una lesión en la médula espinal contenida en el columna vertebral.

Esta forma no debe confundirse con una similar, el shock neurogénico.

En varios textos se asocian los dos tipos de shock, pero en el caso del shock medular se observa una pérdida de los reflejos mediados por la médula espinal.

El shock suele ser la primera manifestación de una lesión de la médula espinal.

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En este tipo de shock espinal existe, para simplificar, esta secuencia de eventos:

  • el daño a los nervios da como resultado una disminución en los mecanismos nerviosos que controlan la circulación sanguínea;
  • se produce vasodilatación periférica;
  • la vasodilatación periférica conduce a hipotensión arterial;
  • la hipotensión arterial provoca hipoperfusión tisular;
  • la hipoperfusión tisular conduce a la anoxia tisular;
  • isquémico angustia conduce a la necrosis (muerte) de los tejidos, que dejan de funcionar.

Síntomas y signos de shock espinal

En este tipo de shock se pueden observar los siguientes signos y síntomas clínicos:

  • hipotensión arterial
  • fatiga;
  • frecuencia respiratoria alterada;
  • bradicardia o taquicardia (frecuencia cardíaca disminuida o aumentada);
  • síntomas y signos de disfunción multiorgánica;
  • colapso de la presión arterial;
  • paro cardiaco;
  • paro pulmonar;
  • reducción severa en el nivel de conciencia;
  • coma
  • muerte.

Estos síntomas y signos también deben estar asociados con otros síntomas y signos causados ​​por la condición anterior y/o patología que provocó el shock, como los de compresión de la médula espinal, que pueden conducir a déficits motores (por ejemplo, parálisis de las extremidades inferiores o incluso los miembros superiores en caso de lesión de vértebras cervicales) y déficits sensoriales.

La pérdida de sensibilidad y movimiento ocurre debajo del sitio de la lesión, por lo que cuanto más alta sea la lesión (p. ej., fractura de vértebra cervical), más grave será el daño en general.

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Otros síntomas inmediatos pueden incluir:

  • dolor en el área de la herida
  • espasticidad muscular;
  • hormigueo y entumecimiento en las extremidades;
  • priapismo en hombres;
  • disnea;
  • insuficiencia respiratoria;
  • arritmia cardiaca;
  • pérdida de la función de la vejiga;
  • pérdida de la función intestinal.

Los efectos a largo plazo del trauma espinal varían según la ubicación y la gravedad de la lesión: como ya se mencionó, cuanto mayor es el daño en la columna, más graves, en general, son los síntomas.

Por ejemplo, una lesión en la columna cervical afectará a las cuatro extremidades, así como a los músculos que controlan la respiración y otras funciones esenciales.

Una lesión en la columna lumbar, por otro lado, afectará las extremidades inferiores (no las extremidades superiores) y la función del intestino y la vejiga, pero por lo general no afecta a otros órganos o sistemas.

alta completa cuello las lesiones y los traumatismos complicados con otras lesiones graves pueden causar la muerte inmediata o provocar un deterioro grave de la autonomía, que eventualmente requerirá asistencia total por el resto de la vida del paciente.

Etapas del shock espinal

Este tipo de shock se distingue en cuatro fases diferentes según el curso de los reflejos:

  • fase 1 pérdida de reflejos (arreflexia);
  • fase 2 después de unos dos días se recuperan parte de los reflejos;
  • ocurre hiperreflexia de fase 3;
  • fase 4 fase espástica.

Según otros autores, el shock medular se puede dividir en dos fases:

- Fase aguda

  • arreflexia;
  • retención de rutas de evacuación;
  • vasoparálisis;
  • hipotermia de la piel;
  • paraplejía;
  • hipotonía muscular;

– fase crónica:

  • hiperflexia;
  • espasticismo;
  • automatismo espinal.

Estas fases generalmente comprenden un lapso de tiempo de tres a seis semanas; en algunos casos la duración total de estas fases ha sido de varios meses.

En el período inmediatamente posterior a la lesión (que dura horas o días), el shock medular se caracteriza por flacidez, pérdida de funciones autonómicas y anestesia total debajo de la lesión, que dura cuanto más tiempo dura la propia lesión en la parte superior de la columna; a este cuadro le sucede progresivamente la espasticidad.

Causas y factores de riesgo del shock espinal

Las patologías y condiciones que más frecuentemente provocan y/o promueven el shock neurogénico son las lesiones medulares con tetraplejia o paraplejia.

Un traumatismo frecuente es la fractura de una vértebra y/o su luxación, con la consiguiente compresión y/o lesión de la médula espinal.

Este tipo de traumatismos suele darse en accidentes de tráfico o deportivos, o en caídas o lesiones provocadas por disparos.

El trauma de la médula espinal puede ser

  • directo (cerrado o penetrante);
  • relacionado con exceder los límites de movimiento otorgados a la médula espinal dentro del canal espinal (hiperextensión, hiperflexión o torsión excesivas).

El shock espinal también es a veces una consecuencia de tumores espinales o una anomalía que puede ocurrir después del nacimiento debido a eventos relacionados con el estrés.

Curso de shock espinal

En general, se pueden identificar tres fases diferentes en un shock:

  • Fase compensatoria inicial: se agrava la depresión cardiovascular y el organismo desencadena mecanismos de compensación mediados por el sistema nervioso simpático, las catecolaminas y la producción de factores locales como las citocinas. La fase inicial es más fácilmente tratable. El diagnóstico temprano conduce a un mejor pronóstico, sin embargo, a menudo es arduo ya que los síntomas y signos pueden ser borrosos o inespecíficos en esta etapa;
  • Fase de progresión: los mecanismos de compensación se vuelven ineficaces y el déficit de perfusión a órganos vitales empeora rápidamente, provocando graves desequilibrios fisiopatológicos con isquemia, daño celular y acumulación de sustancias vasoactivas. La vasodilatación con aumento de la permeabilidad tisular puede conducir a una coagulación intravascular diseminada.
  • fase de irreversibilidad: esta es la fase más severa, donde los síntomas y signos marcados facilitan el diagnóstico, que, sin embargo, realizado en esta etapa, a menudo conduce a terapias ineficaces y un mal pronóstico. Puede ocurrir un coma irreversible y una función cardíaca reducida, hasta un paro cardíaco y la muerte del paciente.

Diagnóstico de shock espinal

El diagnóstico de shock se basa en varias herramientas, entre ellas:

  • anamnesis
  • examen objetivo;
  • Pruebas de laboratorio;
  • hemocromo;
  • hemoanálisis;
  • TC;
  • coronarografía;
  • angiografía pulmonar;
  • electrocardiograma;
  • radiografía de pecho;
  • ecocardiograma con doppler color.

Las exploraciones más utilizadas para el diagnóstico diferencial son la tomografía computarizada, la ecocardiografía, el cateterismo cardíaco, la ecografía abdominal, así como las pruebas de laboratorio para descartar hemorragias y alteraciones de la coagulación.

La anamnesis y el examen objetivo son importantes y deben realizarse muy rápidamente.

En el caso de un paciente inconsciente, la historia se puede tomar con la ayuda de familiares o amigos, si están presentes.

En el examen objetivo, el sujeto con shock a menudo se presenta pálido, con piel fría y húmeda, taquicárdico, con pulso carotídeo reducido, alteración de la función renal (oliguria) y alteración de la conciencia.

Durante el diagnóstico, será necesario asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias en pacientes con alteración de la conciencia, colocar al sujeto en posición antichoque (supino), cubrir al herido, sin hacerlo sudar, para evitar la lipotimia y, por lo tanto, un mayor agravamiento del estado de choque.

En cuanto a las pruebas de laboratorio, fundamental en el diagnóstico del shock es el análisis de hemogasos arteriales o venosos, para evaluar el equilibrio ácido-base del organismo.

Característicamente, el choque se acompaña de un cuadro de acidemia metabólica con aumento de lactatos y deficiencia de bases.

Las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas de la columna vertebral son esenciales para detectar daños en la médula espinal

El diagnóstico y el tratamiento de las lesiones de la médula espinal pueden ser difíciles y las lesiones que no se diagnostican a tiempo pueden causar complicaciones graves.

Si se sospecha una lesión de la médula espinal, la columna debe protegerse e inmovilizarse en todo momento durante la evaluación y el diagnóstico.

La evaluación inicial incluye la historia clínica, el examen clínico y, sobre todo, estudios de imagen (radiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética), que deben incluir toda la columna, no solo la región donde se sospecha la lesión.

La elección de las técnicas diagnósticas varía en función del estado de conciencia del paciente y de la presencia de otras lesiones.

En el shock de distribución espinal, se presenta esta situación:

  • precarga: disminuye/normal
  • poscarga: disminuye;
  • contractilidad: normal;
  • satO2 venoso central: varía; en el shunt arteriovenoso hay un aumento;
  • Concentración de Hb: normal;
  • diuresis: normal/disminuida;
  • resistencia periférica: disminuida;
  • sensorial: normal en shock neurogénico y espinal; agitación/confusión en shock séptico y alérgico.

Recordemos que el gasto sistólico depende por la ley de Starling de la precarga, la poscarga y la contractilidad del corazón, las cuales pueden ser monitoreadas clínicamente indirectamente por varios métodos:

  • precarga: mediante la medición de la presión venosa central mediante el uso del catéter de Swan-Ganz, teniendo en cuenta que esta variable no está en función lineal con la precarga, sino que esta también depende de la rigidez de las paredes del ventrículo derecho;
  • poscarga: midiendo la presión arterial sistémica (en particular diastólica, es decir, la 'mínima');
  • contractilidad: por ecocardiograma o gammagrafía miocárdica.

Los otros parámetros importantes en caso de shock se verifican mediante:

  • hemoglobina: por hemocromo;
  • saturación de oxígeno: por medio de un medidor de saturación para el valor sistémico y tomando una muestra especial del catéter venoso central para la saturación venosa (la diferencia con el valor arterial indica el consumo de oxígeno por los tejidos)
  • presión de oxígeno arterial: mediante análisis de hemogas
  • diuresis: vía sonda vesical.

Durante el diagnóstico, se observa continuamente al paciente, para comprobar cómo evoluciona la situación, manteniendo siempre el 'abecedario regla' en mente, es decir, comprobar

  • permeabilidad de las vías respiratorias
  • presencia de respiración;
  • presencia de circulación.

Estos tres factores son vitales para la supervivencia del paciente y deben ser controlados y, si es necesario, restablecidos, en ese orden.

Terapia

La terapia depende de la causa aguas arriba del shock. Suele llevarse a cabo la administración de oxígeno, seguida del ajuste de los líquidos del individuo para restaurar la volemia adecuada: para este fin se utilizan cristaloides isotónicos; en casos más severos donde la terapia normal parece no tener éxito, se usa dopamina o noradrenalina.

Específicamente, la terapia incluye

  • inmovilización de la cabeza, cuello y espalda;
  • implementación de medidas específicas relacionadas con la causa anterior del shock, por ejemplo, terapia quirúrgica neurológica y/o ortopédica en el caso de tumores y/o lesiones traumáticas de vértebras y médula espinal;
  • retirada de fármacos vasodilatadores;
  • expansión de la volemia: infusión de solución cristaloide ev (1 litro durante 20-30 minutos, continuando hasta que se normalicen los valores de presión venosa central). Los coloides también se pueden usar en este tipo de shock;
  • fármacos vasoconstrictores: contrarrestan la vasodilatación periférica y la hipotensión arterial. Es útil la administración de dopamina en dosis de 15-20 mg/kg/minuto o de noradrenalina en dosis de 0.02-0.1 mcg/kg/minuto (se debe ajustar la infusión para no superar los 100 mmHg de presión arterial sistólica).

Rehabilitación en shock espinal:

Además de las terapias enumeradas anteriormente, los tratamientos de rehabilitación fisioterapéutica se combinan a lo largo del tiempo para restaurar en la medida de lo posible la función sensorial y/o motora perdida debido a la lesión de la médula espinal.

La terapia física, ocupacional, del habla y de rehabilitación son partes importantes del proceso de recuperación a largo plazo.

La rehabilitación se enfoca en la prevención de la atrofia muscular y la contractura, ayuda a los pacientes a aprender a volver a entrenar algunos de sus músculos para compensar la pérdida de otros y puede mejorar la comunicación en un paciente que ha perdido cierta capacidad para hablar y moverse.

Desafortunadamente, los tratamientos no siempre dan los resultados que el paciente espera.

Dependiendo de la gravedad de la lesión, pueden ser necesarias intervenciones a largo plazo para mantener las funciones cotidianas, por ejemplo, pueden incluir:

  • ventilación mecánica para facilitar la respiración;
  • sonda vesical para drenar la vejiga;
  • sonda de alimentación para proporcionar nutrición y calorías adicionales.

Evolución y pronóstico del shock espinal

El shock medular severo que no se trata rápidamente a menudo tiene un mal pronóstico, especialmente en el caso de lesiones en las vértebras cervicales.

Incluso cuando la intervención médica es oportuna, el pronóstico a veces es desfavorable.

Una vez iniciado el proceso desencadenante del síndrome, la hipoperfusión tisular conduce a una disfunción multiorgánica, que aumenta y empeora el estado de shock: se vierten en el torrente circulatorio diversas sustancias, desde vasoconstrictores como las catecolaminas, hasta diversas cininas, histamina, serotonina, prostaglandinas, radicales libres, activación del sistema del complemento y factor de necrosis tumoral.

Todas estas sustancias no hacen más que dañar órganos vitales como el riñón, el corazón, el hígado, los pulmones, los intestinos, el páncreas y el cerebro.

El shock medular severo que no es tratado a tiempo tiene mal pronóstico, ya que puede conducir a daño irreversible de los nervios motores y/o sensoriales, coma y muerte del paciente.

Con una duración de unas pocas horas a un par de semanas, el shock espinal puede disminuir con el tiempo para revelar el verdadero alcance del daño, que, sin embargo, a menudo es grave e irreversible, con poca respuesta a la terapia de rehabilitación.

¿Qué hacer?

Si sospechas que alguien sufre un shock, contacta con el Número Único de Emergencias.

El sujeto se inmoviliza comenzando por el cuello, que se bloquea con un collarín, después de lo cual se inmovilizan la espalda, los miembros superiores, la pelvis y los miembros inferiores.

Para ello, se pueden utilizar correas o cinturones para inmovilizar los movimientos del sujeto.

Si es posible, coloque al sujeto en la posición antichoque, o Posición Trendelenburg, que se consigue colocando al herido en el suelo, en decúbito supino, inclinado 20-30° con la cabeza en el suelo sin almohada, con la pelvis ligeramente elevada (p. ej. con almohada) y los miembros inferiores elevados.

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