Tratamiento de la hipertensión arterial.
En la lucha contra las enfermedades cardiovasculares, el control de la hipertensión arterial es el que mejores resultados está dando en términos de rentabilidad
De hecho, grandes estudios de intervención farmacológica han demostrado que una reducción de solo el 10 % en la presión arterial condujo a una reducción del 40 % en la mortalidad por accidentes cerebrovasculares y una reducción del 16-20 % en la mortalidad por accidentes coronarios.
Este resultado, considerado por muchos como modesto, es, sin embargo, bueno si se compara con la reducción del 40% de la mortalidad coronaria conseguida con las estatinas, pero con más del doble de reducción de la colesterolemia.
La investigación farmacológica ha puesto a disposición del médico un gran número de fármacos con los requisitos básicos para su uso satisfactorio en el tratamiento de la hipertensión arterial.
Se caracterizan por varias propiedades: mecanismo de acción, efectos secundarios, propiedades auxiliares….
Estas últimas, en particular, son aquellas características farmacodinámicas propias de determinadas categorías de fármacos antihipertensivos y no de otras, y que, al margen de su acción sobre la presión arterial, los hacen especialmente útiles en el tratamiento de la hipertensión asociada a otras enfermedades o a Daño orgánico secundario a la hipertensión.
- actividad antiarrítmica
- actividad antianginosa
- regresión de la hipertrofia ventricular izquierda
- regresión o ralentización de la historia natural de la aterosclerosis
- actividad hipolipidémica
- actividad antihemorrágica
- prevención de la nefropatía
- eficacia en el prostatismo
Las principales tareas del médico frente al paciente hipertenso son documentar la existencia de hipertensión y definir su gravedad, buscar daños en órganos relacionados e identificar patologías asociadas que requieran medidas terapéuticas que puedan interferir con los fármacos antihipertensivos o condicionar la elección. de antihipertensivos.
Con la excepción de los quimioterapéuticos, los antihipertensivos son hoy en día quizás la categoría más rica de medicamentos disponibles para el médico.
Esta es una ventaja indudable sobre la disponibilidad limitada en el pasado, incluso en el pasado reciente, pero puede conducir al riesgo de una desorientación total a la hora de elegir.
Por ello, es oportuno añadir algunas sugerencias sobre los criterios a seguir para instaurar un tratamiento racional y adecuado para normalizar o acercar los valores de presión arterial a la normalidad.
El primer criterio debe basarse en el grado de hipertensión, ya sea leve, moderada o grave, que, si bien tiene un valor meramente orientativo, es de gran utilidad desde el punto de vista clínico-terapéutico.
En el paciente con hipertensión leve, es aconsejable un período suficientemente prolongado de observación clínica controlada, hasta 4-5 meses, antes de iniciar la terapia, ya que la presión arterial puede normalizarse espontáneamente o con simples medidas higiénico-dietéticas.
Además, en la hipertensión leve es recomendable comenzar con una terapia farmacológica 'ligera', como monoterapia, ya que el control de la presión arterial suele ser fácil y el riesgo de complicaciones se proyecta a largo plazo y, en cualquier caso, es bajo.
En el caso de la hipertensión moderada o severa, por el contrario, ya no hay dudas sobre la conveniencia del tratamiento farmacológico inmediato.
En este caso, el paciente será iniciado en la terapia, que debe realizarse de forma gradual y continua.
La mayoría de las veces se realiza por etapas ('step up'): comenzando con un fármaco, para asociar, en caso de respuesta terapéutica insatisfactoria, a un segundo fármaco y luego a un tercero y así sucesivamente hasta controlar la hipertensión.
A veces, no pudiendo prever cuál es el fármaco más eficaz y mejor tolerado, ya se puede comenzar con una combinación de dos antihipertensivos, para intentar suspender uno de ellos después de la normalización de los valores de tensión, para identificar el responsable de la buena respuesta (' reducir'). Finalmente, se puede probar un tipo de antihipertensivo, para ser modificado, en caso de respuesta insatisfactoria, por otro con características farmacodinámicas diferentes ('side stepping').
La primera forma de llevar a cabo la terapia ("intensificar") es la recomendada hace muchos años por el Comité Nacional Conjunto Estadounidense y todavía se sigue ampliamente.
El segundo ('step down') se utiliza cuando es necesario obtener un buen control de la presión rápidamente, pero luego se desea aligerar el programa de tratamiento.
El tercero ('side stepping') requiere un largo período de observación y solo debe seguirse cuando no haya prisa por normalizar los valores de presión arterial, ya que para muchos antihipertensivos la máxima respuesta terapéutica no aparece hasta unas semanas después.
Otro criterio útil a efectos del abordaje terapéutico es el que se basa en la presencia o no de daño orgánico, es decir, en las consecuencias de la hipertensión
Está claro que el tratamiento de la hipertensión que ya ha provocado insuficiencia cardíaca, accidentes cerebrovasculares o insuficiencia renal plantea problemas mucho más difíciles que la hipertensión sin complicaciones evidentes y requiere un esfuerzo considerable por parte del médico.
Un tercer criterio es el de la posible presencia de patologías concomitantes sobre las que pueden interferir negativamente algunos fármacos antihipertensivos o cuyo tratamiento puede interaccionar negativamente con el de la hipertensión.
Es el caso de la hipertensión migrañosa en la que el uso de bloqueadores beta no cardioselectivos puede controlar la hipertensión y la cefalea, de la hipertensión con hipertrofia prostática, en la que se recomienda el uso de un bloqueador a1 para controlar la presión y la polaquiuria.
Afortunadamente, la gran mayoría de los casos de hipertensión están representados, como ya se mencionó, por la forma leve y sin complicaciones, por lo que el problema de cómo establecer la terapia no es tan crucial y básicamente se identifica con el problema de elegir el medicamento o medicamentos más. apropiado.
La elección del fármaco antihipertensivo es, de hecho, todavía hoy sustancialmente empírica.
De hecho, no disponemos de criterios que nos permitan realizar elecciones terapéuticas racionales, es decir, basadas en las características fisiopatológicas del estado hipertenso.
A lo sumo, podemos confiar en algunos datos clínicos, que tienen alguna relevancia para la fisiopatología, pero que no son estrictamente fisiopatológicos.
Elección inicial del tratamiento antihipertensivo según las complicaciones de la hipertensión
- Hipertrofia ventricular izquierda: inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores Ang II AT1, bloqueadores de los canales de calcio, antiadrenérgicos centrales
- Infarto agudo de miocardio: betabloqueantes, inhibidores de la ECA
- Angina de pecho: bloqueadores beta, bloqueadores de los canales de calcio
- Nefropatía hipertensiva e insuficiencia renal leve: inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio, antiadrenérgicos centrales, bloqueadores alfa1, diuréticos de asa
- Insuficiencia renal avanzada: bloqueadores de los canales de calcio, antiadrenérgicos centrales, bloqueadores alfa, diuréticos de asa
- Insuficiencia cardíaca: inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor Ang II AT1, diuréticos
- Claudicación: bloqueadores de los canales de calcio, bloqueadores alfa1, inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor Ang II AT1
- El primero de los criterios que debe guiar al médico en la elección de los fármacos a utilizar está representado por una buena tolerabilidad.
Este último es bueno incluso con las excepciones de los efectos secundarios indicados anteriormente para las categorías individuales.
Sin embargo, es frecuente que al comienzo del tratamiento el paciente sienta esa ligera sensación de astenia física, psíquica y sexual, que tan a menudo acompaña a la misma bajada de la tensión arterial en pacientes acostumbrados a regímenes de alta tensión: se trata en realidad de un fenómeno transitorio. , que no puede eximir al médico de perseguir su objetivo principal que es llevar la presión arterial a valores normales o lo más cerca posible de la norma.
En la elección del fármaco antihipertensivo, otro criterio es el fisiopatológico-clínico:
- Elección inicial del tratamiento antihipertensivo según las características clínico-demográficas del paciente
- Dislipidemia, síndrome multimetabólico: bloqueadores alfa1, inhibidores de la ECA
- Hiperuricemia: losartán
- Síndrome hipercinético: betabloqueantes
- Embarazo: alfametildopa, atenolol
- Diabéticos: inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio
- Raza negra: diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio
La elección se hace en base a algunas características clínicas del paciente examinado, características que son reflejo de su estado fisiopatológico.
Ante un hipertenso joven y taquicárdico, que por lo tanto ciertamente tiene una circulación hipercinética y probablemente un gasto cardíaco elevado, la elección se orienta fácilmente hacia el uso de un bloqueador beta.
Por otra parte, ante un paciente bradicárdico y en el que prevalece un aumento de la presión diastólica, el médico está autorizado a hipotetizar que el gasto cardíaco es normal y las resistencias periféricas aumentadas, por lo que orientará su elección hacia un fármaco con actividad vasodilatadora. .
Finalmente, si prevalece el aumento de la presión sistólica y la presión diferencial es alta, es muy probable que, además del aumento de la resistencia arteriolar, también exista una menor distensibilidad de los grandes vasos elásticos, por lo que es posible utilizar activos drogas tanto en los pequeños. vasos arteriales que en grandes vasos elásticos, es decir, antagonistas del calcio o inhibidores de la ECA.
Otros criterios de orientación en la elección de fármacos antihipertensivos podrían provenir de pruebas de laboratorio.
El hallazgo de hipopotasemia fuera de cualquier tratamiento diurético previo conducirá al control de la actividad de la renina plasmática.
Si éste es alto (después de excluir la hipertensión renovascular secundaria corregible), será lógico orientar la preferencia inicial hacia los inhibidores de la enzima de conversión y bloqueadores del receptor AT1 de ANG II; si es bajo, será más lógico pensar en hipertensión hipervolémica y pasar a los diuréticos, asociando de forma natural las espironolactonas a las tiazidas, por la hipopotasemia y posible hiperaldosteronismo, aunque latente.
La detección de hiperuricemia o hiperglucemia también hará cauteloso el uso de diuréticos, teniendo en cuenta los efectos secundarios bioquímicos de este grupo de fármacos.
Otros elementos a tener en cuenta son los derivados de una evaluación clínica global del paciente, con especial atención a la presencia de patologías asociadas y, en el caso de hipertensión severa, complicaciones de la propia hipertensión.
Sólo es necesario recordar la precaución con la que se deben utilizar los betabloqueantes en pacientes diabéticos, y las contraindicaciones que constituyen la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma, bloqueo av, una descompensación del ventrículo izquierdo.
Los bloqueadores beta también están contraindicados en aquellos hipertensos que tienen claudicación intermitente debido a la aterosclerosis de las arterias de las extremidades: en tales casos, los fármacos con acción vasodilatadora (IECA, antagonistas del calcio, bloqueadores a1) se convertirán obviamente en los fármacos de primera elección. .
En pacientes hipertensos con enfermedad arterial coronaria de tipo anginoso, los bloqueadores beta y los bloqueadores de los canales de calcio serán los fármacos de elección, al menos en primera instancia. En caso de infarto previo, es imprescindible el uso de bloqueadores beta e IECA, salvo que existan otras contraindicaciones, ya que diversos estudios han demostrado su eficacia en la prevención del reinfarto y la muerte súbita.
En pacientes hipertensos con insuficiencia renal manifiesta, el uso de diuréticos es racional, ya que en su mayoría son pacientes hipervolémicos; sin embargo, la elección del diurético debe ser prudente, dado que en pacientes con un aclaramiento de creatinina particularmente bajo los únicos diuréticos efectivos y bien tolerados son los diuréticos del asa, usados a dosis más altas de lo habitual.
La serie de casos podría alargarse, pero basta aquí haber citado algunos ejemplos para recordar que en todo paciente hipertenso la evaluación clínica debe ser minuciosa y completa para que el abordaje terapéutico tenga alguna racionalidad o incluso no sea perjudicial.
Lea también:
Insuficiencia Cardíaca: Causas, Síntomas Y Tratamiento
Las mil caras de la enfermedad vascular
Presión arterial: ¿cuándo es alta y cuándo es normal?
Síndrome metabólico: por qué no subestimarlo
Urgencias endocrinas y metabólicas en medicina de urgencias
Terapia farmacológica para el tratamiento de la presión arterial alta
Todo lo que necesita saber sobre H. Presión arterial (hipertensión)
Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial
Presión arterial: ¿cuándo es alta y cuándo es normal?
Los niños con apnea del sueño en la adolescencia podrían desarrollar presión arterial alta
Cardiopatía isquémica: qué es, cómo prevenirla y cómo tratarla
Cardiopatía Isquémica: Crónica, Definición, Síntomas, Consecuencias