Tratamiento y pronóstico de la mediastinitis: ¿que son las infecciones mediastínicas?
Las infecciones mediastínicas (denominadas conjuntamente mediastinitis) se relacionan principalmente con la cirugía, la perforación del esófago y la diseminación infecciosa desde las regiones adyacentes, con una incidencia que varía según el entorno clínico. La mediastinitis posoperatoria es la entidad observada con mayor frecuencia.
Cuando se enfrenta a una mediastinitis aguda, todos los esfuerzos de tratamiento deben adaptarse a la patología primaria y las manifestaciones clínicas asociadas.
Si bien la cirugía se realiza a menudo en los casos agudos de la enfermedad, en los casos crónicos la utilidad del tratamiento quirúrgico es meramente paliativa.
En general, se justifica un enfoque especializado multidisciplinario, considerando tanto la condición general del paciente como la dinámica y características específicas de la enfermedad que dieron lugar a la mediastinitis en primer lugar.
Se necesita un diagnóstico temprano, una terapia inicial definitiva y un seguimiento programado por tomografía computarizada después del tratamiento inicial para evaluar la necesidad de una reintervención quirúrgica.
Principios generales del tratamiento de la mediastinitis
Aunque el tratamiento de la mediastinitis está guiado por la etiología de la enfermedad subyacente, ciertos elementos de la atención son comunes a todos los pacientes. Al tratarse de una infección bastante grave, la mediastinitis a menudo se convierte en un shock séptico.
En pacientes con mediastinitis necrotizante descendente, existe una fuerte correlación entre el tiempo de ingreso a las unidades de cuidados intensivos (y las puntuaciones de gravedad correspondientes) y la mortalidad global.
Debe esperarse una vía aérea comprometida al principio del tratamiento, especialmente en los casos que se sabe que involucran la cuello y parte superior del mediastino.
Debido a la inflamación local y el trismo, el acceso frontal a las vías respiratorias y la visualización laringoscópica pueden verse comprometidos.
Las pautas de expertos estipulan que el anestesiólogo debe manejar las vías respiratorias (con un plan alternativo bien delineado).
Sin embargo, se avala la participación tanto del cirujano maxilofacial como del otorrinolaringólogo durante el proceso de planificación de la intubación, pero también su presencia en el momento de la intubación para mitigar las posibles dificultades.
Tratamiento antimicrobiano
Cuando se considera el tratamiento antimicrobiano de la mediastinitis, debe guiarse bajo los mismos principios similares a la terapia antimicrobiana empírica en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos.
Sin embargo, se deben recolectar muestras microbiológicas antes de comenzar con los antibióticos.
Dado que los datos específicos sobre la eficacia de los antibióticos en la mediastinitis son escasos, las recomendaciones actuales todavía se basan principalmente en la opinión de expertos.
En la mediastinitis causada por infección profunda de la herida esternal, el tratamiento antimicrobiano empírico debe cubrir Staphylococcus aureus sensible a meticilina, bacterias gramnegativas de origen gastrointestinal y bacterias comensales de la piel. Por lo general, se prescribe penicilina betalactámica de amplio espectro.
Los pacientes que se presentan con mediastinitis por perforación esofágica por lo general reciben agentes antimicrobianos de amplio espectro por vía intravenosa que cubren especies de bacterias aeróbicas y anaeróbicas que residen en el tracto gastrointestinal superior.
Los fármacos de elección incluyen cefalosporinas de tercera generación (por lo general con la adición de metronidazol).
Finalmente, en la mediastinitis que surge por mediastinitis necrotizante descendente, el tratamiento empírico debe cubrir las bacterias aeróbicas y anaeróbicas asociadas con infecciones de oído, nariz y garganta.
Se recomienda un esquema similar al mencionado abordaje en la perforación esofágica, generalmente con la adición de clindamicina.
Mediastinitis, abordajes quirúrgicos
El control de la fuente infecciosa y el desbridamiento tisular (cuando sea necesario) son dos pasos fundamentales en el tratamiento quirúrgico de la mediastinitis.
La estrategia se decide según la causa subyacente y la magnitud de la enfermedad.
Esto generalmente se establece con el uso de técnicas de imagen, más específicamente estudios de imagen transversales.
Cuando la mediastinitis se sitúa en la parte superior del mediastino, suele ser suficiente realizar un drenaje transcervical; por otro lado, los casos de enfermedad que se extienden por debajo de la carina traqueal (reborde que separa las aberturas de dos bronquios principales) suelen requerir drenaje cervical / transtorácico.
Se debe enfatizar que un retraso entre el diagnóstico de la condición y la intervención quirúrgica está relacionado con peores resultados y, por lo tanto, este período no debe exceder las 24 horas.
Prevención de la mediastinitis.
Una gran cantidad de medidas preventivas es eficaz para reducir la incidencia de mediastinitis.
La mayoría de ellos están en consonancia con las medidas básicas que se utilizan para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico, sobre todo el cribado preoperatorio para excluir el transporte de microorganismos resistentes a múltiples fármacos.
Naturalmente, el estricto cumplimiento de las técnicas asépticas durante la cirugía, la profilaxis antimicrobiana, la hemostasia adecuada, la técnica quirúrgica precisa, el cierre esternal cuidadoso y el tratamiento adecuado de las heridas son fundamentales para prevenir el aumento de la mediastinitis, con todas sus posibles consecuencias nefastas.
Autor del artículo: Dr. Tomislav Meštrović / News-Medical
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Fuentes:
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Rees CJ, Cantor RM, Pollack Jr. CV, Riese VG. Mediastinitis. En: Pollack Jr. CV (eds) Diagnóstico diferencial de la enfermedad cardiopulmonar. Springer, Cham, Springer Nature Switzerland AG 2019