Traumatismos de columna cervical alta en niños: qué son, cómo intervenir
Los traumatismos de columna cervical alta (C0-C1-C2) se producen por caídas o accidentes de tráfico, especialmente en niños menores de 8 años. Pueden requerir inmovilización o cirugía, incluso cirugía compleja.
Cualquier evento traumático (caída accidental, colisión, accidente deportivo) que involucre las estructuras óseas, ligamentos, vasos sanguíneos o estructuras nerviosas del cuello, y altera su función normal, más o menos severamente, se define como trauma cervical.
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Los traumatismos de la columna cervical en la edad pediátrica se pueden dividir en 2 grupos principales:
- Traumas que involucran la columna cervical alta o axial (vértebras C0-C1-C2);
- Traumas que involucran la columna cervical baja o subaxial (vértebras C3 a C7).
Los traumatismos de la columna cervical alta son más frecuentes en niños más pequeños, generalmente menores de 8 años.
Son más susceptibles por varias razones:
- Menor fuerza de sujeción (laxitud) de los ligamentos que estabilizan las vértebras cervicales entre ellos;
- Estructura predominantemente cartilaginosa (por lo tanto menos sólida) de las articulaciones y una forma de las vértebras que las 'predispone' a una mayor inestabilidad que las de los adultos;
- Tamaño de cabeza más grande en comparación con el cuerpo adulto;
- Las fracturas cervicales altas representan menos del 1% de todas las fracturas pediátricas. Se producen principalmente por lesiones deportivas en los niños más pequeños y por accidentes de bicicleta o moto en los adolescentes.
Las principales y más frecuentes consecuencias del traumatismo de la columna cervical alta se pueden distinguir en:
- Fracturas óseas (C0-C1-C2);
- Fracturas del diente de la vértebra C2 también conocido como epistrophe (fracturas del diente epistrophe);
- Luxación/subluxación C1-C2.
Las fracturas pueden afectar a diferentes partes de las vértebras:
- Las más frecuentes son las fracturas del diente epistrofeo (C2), que son frecuentes en niños menores de 7 años y suelen ser causadas por caídas de altura o accidentes de tráfico en los que están niños sentados en una sillita de coche con la parte delantera en la dirección de viajes (trauma por desaceleración abrupta);
- fracturas del arco del atlas (C1);
- Las lesiones que también afectan al hueso occipital son más raras (C0).
La subluxación C1-C2 es una alteración de las relaciones rotacionales normales entre el atlas (C1) y la epístrofe (C2).
La subluxación puede tener diferentes niveles de severidad (1 a 4), niveles que requieren varios tipos de tratamiento, ya sea conservador o quirúrgico.
La luxación, por otro lado, es la pérdida de la relación anatómica normal entre C1 y C2 con consecuencias neurológicas potencialmente muy graves si no se actúa a tiempo.
La luxación se beneficia con mayor frecuencia del tratamiento quirúrgico/conservador prolongado.
En cuanto a las manifestaciones clínicas, es típica una contractura intensa y dolorosa de los músculos del cuello provocando una 'tortícolis', o una actitud del niño con la cabeza flexionada hacia adelante y una tendencia, en casos menos severos, a protegerse con las manos en movimientos laterales de la cabeza.
Las alteraciones neurológicas con afectación parcial del movimiento de brazos y piernas o síntomas como la pérdida del conocimiento son indicadores más graves.
Traumatismo de columna cervical alta, desde el diagnóstico en urgencias hasta la evaluación de daños
El diagnóstico se basa en un examen del paciente generalmente realizado en el sala de emergencias, con valoración de cualquier daño vascular o neurológico.
Fundamental para el diagnóstico es la adquisición de imágenes de rayos X tomadas en proyecciones precisas según la sospecha clínica.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética completan el cuadro y permiten, a través de mediciones computarizadas precisas, hacer un diagnóstico de inestabilidad con subluxación o dislocación o fractura.
La evaluación clínica es importante, ya que es frecuente la posibilidad de un falso positivo (es decir, una subluxación aparente, pero en realidad es un posicionamiento lateral de la cabeza en el momento de la adquisición de la imagen de rayos X mencionada anteriormente).
El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. En ambos casos, pueden ser necesarias maniobras de reducción, con o sin anestesia, que permitan el correcto reposicionamiento de C1 y C2 para restablecer la relación normal de la articulación entre estas dos vértebras.
El tratamiento conservador implica el uso de inmovilización collares durante varios períodos de tiempo, dependiendo de la extensión de la lesión, junto con el uso de medicamentos antiinflamatorios, analgésicos y relajantes musculares.
Los collares pueden ser suaves (por ejemplo, Schanz collar) o rígido (p. ej., collar Filadelfia) y debe llevarse de forma continua durante diferentes períodos de tiempo en función de la ruptura de la fractura o de la reducibilidad y el mantenimiento en la corrección de la luxación/subluxación.
Los collares permiten la curación de estructuras lesionadas al inmovilizar los movimientos en los que están involucradas.
Los tratamientos quirúrgicos para el traumatismo de la columna cervical alta pueden incluir principalmente:
- Colocación de tracción transcraneal de halo: se aplica un anillo de metal (halo) alrededor de la cabeza bajo anestesia general y se sujeta el anillo al cráneo del niño con varios clavos. El halo no es doloroso y generalmente se tolera bien. Se fijan pesas al anillo, que mantienen las vértebras inestables espaciadas y bloqueadas (en reducción) tirando de la cabeza en relación con la columna. Pueden pasar varias semanas antes de que este dispositivo se retire de manera segura;
- Colocación de tornillos (o ganchos) y barras para fijar vértebras inestables o fracturadas a vértebras 'sanas' adyacentes en la posición correcta. Esta intervención se denomina 'estabilización' y puede ser temporal o definitiva. Si es definitivo, se llama más propiamente "artrodesis". Esta intervención se reserva para casos de inestabilidad severa, con o sin fracturas descompuestas, luxación que persiste a pesar de repetidos intentos con los otros tratamientos descritos, especialmente cuando existen riesgos neurológicos graves para pacientes jóvenes.
Estos tratamientos requieren un seguimiento clínico y radiográfico frecuente para evaluar el progreso de la inestabilidad y la curación de la fractura.
La remoción de los collares o la tracción del halo por lo general no ocurre antes de las 4 a 6 semanas, pero puede ocurrir a los 3 meses en casos graves.
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