Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Ventilaatori juhtimine: patsiendi ventileerimine

By Cristiano Antonino On Veebruar 24, 2023

Invasiivne mehaaniline ventilatsioon on sageli kasutatav sekkumine ägedalt haigetel patsientidel, kes vajavad hingamisteede tuge või hingamisteede kaitset

Ventilaator võimaldab säilitada gaasivahetust, samal ajal kui kliiniliste seisundite parandamiseks manustatakse muid ravimeetodeid

Selles tegevuses vaadatakse läbi invasiivse mehaanilise ventilatsiooni näidustused, vastunäidustused, ravi ja võimalikud tüsistused ning rõhutatakse professionaalidevahelise meeskonna olulisust ventileerimistoetust vajavate patsientide ravi juhtimisel.

Vajadus mehaanilise ventilatsiooni järele on üks levinumaid intensiivravi osakonda sattumise põhjuseid.[1][2][3]

VENITURID, lülisambalauad, kopsuventilaatorid, evakuatsioonitoolid: SPENCERI TOOTED ERAKORRALDUSE EXPO TOOTEPUBIKAS

Mehaanilise ventilatsiooni mõistmiseks on oluline mõista mõningaid põhitermineid

Ventilatsioon: Õhuvahetus kopsude ja õhu vahel (ümbritsev või ventilaatoriga toidetav), teisisõnu, see on õhu liikumise protsess kopsudesse ja kopsudest välja.

Selle kõige olulisem toime on süsihappegaasi (CO2) eemaldamine organismist, mitte hapnikusisalduse tõus veres.

Kliinilistes tingimustes mõõdetakse ventilatsiooni minutiventilatsioonina, mis arvutatakse hingamissageduse (RR) korrutatuna hingamismahuga (Vt).

Mehaanilise ventileerimisega patsiendil saab vere CO2 sisaldust muuta hingamismahtu või hingamissagedust muutes.

Hapnikuga varustamine: Sekkumised, mis suurendavad hapniku kohaletoimetamist kopsudesse ja seeläbi vereringesse.

Mehaanilise ventileerimisega patsiendil on seda võimalik saavutada sissehingatava hapniku osakaalu (FiO 2%) või positiivse väljahingamise lõpprõhu (PEEP) suurendamisega.

PEEP: Hingamistsükli lõpus (väljahingamise lõpus) hingamisteedesse jääv positiivne rõhk on mehaaniliselt ventileeritud patsientidel suurem kui atmosfäärirõhk.

PEEP-i kasutamise täieliku kirjelduse saamiseks vaadake artiklit pealkirjaga "Positiivne väljahingamise lõpprõhk (PEEP)" selle artikli lõpus olevates bibliograafilistes viidetes.

Loodete maht: igas hingamistsüklis kopsudesse sisse ja välja liikunud õhu maht.

FiO2: Hapniku protsent patsiendile tarnitavas õhusegus.

Vool: Ventilaatori hingamise kiirus liitrites minutis.

Vastavus: Mahu muutus jagatud rõhu muutusega. Hingamisfüsioloogias on täielik nõusolek kopsu ja rindkere seina vastavuse segu, kuna neid kahte tegurit ei saa patsiendil eraldada.

Kuna mehaaniline ventilatsioon võimaldab arstil muuta patsiendi ventilatsiooni ja hapnikuvarustust, on sellel oluline roll ägeda hüpoksilise ja hüperkapnilise hingamispuudulikkuse ning raske atsidoosi või metaboolse alkaloosi korral.[4][5]

Mehaanilise ventilatsiooni füsioloogia

Mehaanilisel ventilatsioonil on kopsude mehaanikale mitu mõju.

Tavaline hingamisfüsioloogia toimib alarõhusüsteemina.

Kui diafragma surub sissehingamise ajal alla, tekib pleuraõõnes negatiivne rõhk, mis omakorda tekitab negatiivse rõhu hingamisteedes, mis tõmbavad õhku kopsudesse.

See sama rindkeresisene negatiivne rõhk vähendab parema aatriumi rõhku (RA) ja tekitab imemisefekti alumisele õõnesveenile (IVC), suurendades venoosset tagasivoolu.

Positiivse rõhuga ventilatsiooni kasutamine muudab seda füsioloogiat.

Ventilaatori tekitatud positiivne rõhk kandub üle ülemistesse hingamisteedesse ja lõpuks alveoolidesse; see omakorda kandub edasi alveolaarruumi ja rindkereõõnde, tekitades positiivse rõhu (või vähemalt madalama negatiivse rõhu) pleuraruumis.

RA rõhu tõus ja venoosse tagasivoolu vähenemine põhjustavad eelkoormuse vähenemise.

Sellel on südame väljundi kahekordne toime: vähem verd paremas vatsakeses tähendab, et vähem verd jõuab vasakusse vatsakesse ja vähem verd saab välja pumbata, vähendades südame väljundit.

Väiksem eelkoormus tähendab, et süda töötab kiirenduskõvera vähem tõhusas punktis, tekitades vähem tõhusat tööd ja vähendades veelgi südame väljundit, mille tulemuseks on keskmise arteriaalse rõhu (MAP) langus, kui puudub kompenseeriv reaktsioon suurenenud rõhu tõttu. süsteemne vaskulaarne resistentsus (SVR).

See on väga oluline kaalutlus patsientide puhul, kes ei pruugi olla võimelised SVR-i suurendama, näiteks distributiivse šokiga (septiline, neurogeenne või anafülaktiline) patsientidel.

Teisest küljest võib positiivse rõhuga mehaaniline ventilatsioon oluliselt vähendada hingamistööd.

See omakorda vähendab verevoolu hingamislihastesse ja jaotab selle ümber kõige kriitilisematesse organitesse.

Hingamislihaste töö vähendamine vähendab ka CO2 ja laktaadi teket nendest lihastest, aidates kaasa atsidoosi paranemisele.

Positiivse rõhuga mehaanilise ventilatsiooni mõju venoossele tagasivoolule võib olla kasulik kardiogeense kopsutursega patsientidel

Nendel mahu ülekoormusega patsientidel vähendab venoosse tagasivoolu vähendamine otseselt tekkiva kopsuturse hulka, vähendades parema südame väljutusmahtu.

Samal ajal võib venoosse tagasivoolu vähendamine parandada vasaku vatsakese ülepinget, asetades selle Frank-Starlingi kõvera soodsamasse punkti ja võib-olla parandada südame väljundit.

Mehaanilise ventilatsiooni õige juhtimine nõuab ka kopsurõhu ja kopsude vastavuse mõistmist.

Tavaline kopsude vastavus on umbes 100 ml/cmH20.

See tähendab, et normaalses kopsus suurendab 500 ml õhu manustamine positiivse rõhuga ventilatsiooniga alveolaarrõhku 5 cm H2O võrra.

Vastupidi, 5 cm H2O positiivse rõhu manustamine suurendab kopsumahtu 500 ml võrra.

Ebanormaalsete kopsudega töötamisel võib vastavus olla palju suurem või palju madalam.

Iga haigus, mis hävitab kopsu parenhüümi (nt emfüseem), suurendab ravisoostumust, samas kui haigus, mis põhjustab kopse jäigemaks (ARDS, kopsupõletik, kopsuturse, kopsufibroos) vähendab kopsude vastavust.

Jäigade kopsude probleem seisneb selles, et väike mahu suurenemine võib põhjustada suure rõhu tõusu ja põhjustada barotrauma.

See tekitab probleeme hüperkapnia või atsidoosiga patsientidel, kuna nende probleemide lahendamiseks võib osutuda vajalikuks minutiventilatsiooni suurendamine.

Hingamissageduse suurenemine võib seda minutise ventilatsiooni suurenemist hallata, kuid kui see pole võimalik, võib tõusnud loodete maht suurendada platoorõhku ja tekitada barotrauma.

Patsiendi mehaanilisel ventileerimisel tuleb süsteemis meeles pidada kahte olulist survet:

Tipprõhk on rõhk, mis saavutatakse sissehingamise ajal, kui õhk surutakse kopsudesse, ja see on hingamisteede takistuse mõõt.
Platoorõhk on staatiline rõhk, mis saavutatakse täieliku sissehingamise lõpus. Platoo rõhu mõõtmiseks tuleb ventilaatoril teha sissehingamise paus, et rõhk kogu süsteemis ühtlustuks. Platoo rõhk on alveolaarse rõhu ja kopsude vastavuse mõõt. Normaalne platoorõhk on alla 30 cm H20, samas kui kõrgem rõhk võib tekitada barotrauma.

Näidustused mehaaniliseks ventilatsiooniks

Kõige sagedamini kasutatakse intubatsiooni ja mehaanilist ventilatsiooni ägeda hingamispuudulikkuse, kas hüpoksilise või hüperkapnilise hingamispuudulikkuse korral.

Teised olulised näidustused on teadvuse taseme langus koos suutmatusega kaitsta hingamisteid, respiratoorsed distressid, mis on ebaõnnestunud mitteinvasiivse positiivse rõhuga ventilatsiooni korral, massilise hemoptüüsi, raske angioödeemi või hingamisteede kahjustuse juhud, nagu hingamisteede põletused, südameseiskus ja šokk.

Tavalised mehaanilise ventilatsiooni valikulised näidustused on kirurgia ja neuromuskulaarsed häired.

Vastunäidustused

Otseseid vastunäidustusi mehhaanilisele ventilatsioonile ei ole, sest see on elupäästev meede kriitilises seisundis patsiendil ning kõikidele patsientidele tuleks vajadusel pakkuda võimalust sellest kasu saada.

Ainus absoluutne vastunäidustus mehaanilisele ventilatsioonile on see, kui see on vastuolus patsiendi väljendatud sooviga kunstlike elutähtsate meetmete järele.

Ainus suhteline vastunäidustus on mitteinvasiivse ventilatsiooni olemasolu ja selle kasutamine eeldatavasti lahendab vajaduse mehaanilise ventilatsiooni järele.

Seda tuleks kõigepealt alustada, kuna sellega on vähem tüsistusi kui mehhaanilise ventilatsiooniga.

Mehaanilise ventilatsiooni käivitamiseks tuleks võtta mitmeid samme

On vaja kontrollida endotrahheaalse toru õiget asetust.

Seda saab teha tõusulaine kapnograafia või kliiniliste ja radioloogiliste leidude kombinatsiooni abil.

Vajalik on tagada piisav kardiovaskulaarne toetus vedelike või vasopressoritega, nagu on näidatud igal üksikjuhul eraldi.

Veenduge, et on olemas piisav sedatsioon ja analgeesia.

Plasttoru patsiendi kurgus on valulik ja ebamugav ning kui patsient on rahutu või hädas toru või ventilatsiooniga, on ventilatsiooni ja hapnikuga varustamise erinevaid parameetreid palju keerulisem kontrollida.

Ventilatsioonirežiimid

Pärast patsiendi intubeerimist ja tema ühendamist ventilaatoriga on aeg valida, millist hingamisrežiimi kasutada.

Selleks, et teha seda järjepidevalt patsiendi hüvanguks, tuleb mõista mitmeid põhimõtteid.

Nagu varem mainitud, on vastavus mahu muutus jagatud rõhu muutusega.

Patsiendi mehaanilisel ventileerimisel saate valida, kuidas ventilaator hingab.

Ventilaatorit saab seadistada väljastama etteantud mahtu või ettemääratud survet ning arst otsustab, milline neist on patsiendile kõige kasulikum.

Ventilaatori kohaletoimetamise valimisel valime, milline on sõltuv muutuja ja milline sõltumatu muutuja kopsude vastavuse võrrandis.

Kui valime patsiendi käivitamise helitugevusega ventilatsiooniga, annab ventilaator alati sama mahu (sõltumatu muutuja), samal ajal kui tekkiv rõhk sõltub järgimisest.

Kui järgimine on halb, on rõhk kõrge ja võib tekkida barotrauma.

Teisest küljest, kui otsustame alustada patsiendi rõhuga ventilatsiooniga, annab ventilaator hingamistsükli jooksul alati sama rõhu.

Hingamismaht sõltub aga kopsude vastavusest ja juhtudel, kui vastavus sageli muutub (nagu astma puhul), tekitab see ebausaldusväärseid hingamismahtusid ja võib põhjustada hüperkapniat või hüperventilatsiooni.

Pärast hingamise manustamisviisi (rõhu või mahu järgi) valimist peab arst otsustama, millist ventilatsioonirežiimi kasutada.

See tähendab, et tuleb valida, kas ventilaator abistab patsiendi kõiki hingetõmbeid, mõnda patsiendi hingetõmmet või mitte ühtegi ja kas ventilaator teeb hingetõmbeid ka siis, kui patsient ise ei hinga.

Teised parameetrid, mida tuleb arvesse võtta, on hingamise kiirus (vool), voolu lainekuju (aeglustuv lainekuju jäljendab füsioloogilisi hingetõmbeid ja on patsiendile mugavam, samas kui ruudukujulised lainekujud, mille puhul vool edastatakse maksimaalse kiirusega kogu sissehingamise ajal, on patsiendile ebamugavamad, kuid tagavad kiirema sissehingamise) ja hingetõmmete kiiruse.

Kõiki neid parameetreid tuleb kohandada, et saavutada patsiendi mugavus, soovitud veregaasid ja vältida õhu kinnijäämist.

Seal on mitu ventilatsioonirežiimi, mis erinevad üksteisest minimaalselt. Selles ülevaates keskendume enamlevinud ventilatsioonirežiimidele ja nende kliinilisele kasutamisele.

Ventilatsioonirežiimide hulka kuuluvad abijuhtimine (AC), rõhu tugi (PS), sünkroniseeritud vahelduv kohustuslik ventilatsioon (SIMV) ja hingamisteede rõhu vabastamise ventilatsioon (APRV).

Abistav ventilatsioon (AC)

Abijuhtimine on koht, kus ventilaator abistab patsienti, pakkudes tuge iga patsiendi hingetõmme korral (see on abiosa), samal ajal kui ventilaator kontrollib hingamissagedust, kui see langeb alla seatud sageduse (juhtosa).

Abikontrollis, kui sageduseks on seatud 12 ja patsient hingab 18, aitab ventilaator 18 hingetõmmet, kuid kui sagedus langeb 8-ni, võtab ventilaator hingamissageduse kontrolli ja teeb 12 hingetõmmet. minutis.

Juhtventilatsiooni abil saab hingata kas helitugevuse või rõhuga

Seda nimetatakse helitugevusega ventilatsiooniks või rõhuga juhitavaks ventilatsiooniks.

Et see oleks lihtne ja mõistaks, et kuna ventilatsioon on tavaliselt olulisem probleem kui rõhk ja helitugevuse reguleerimist kasutatakse sagedamini kui rõhu reguleerimist, kasutame selle ülevaate ülejäänud osas terminit "helitugevuse reguleerimine" vaheldumisi, kui räägime abikontrollist.

Abikontroll (helitugevuse reguleerimine) on valikrežiim, mida kasutatakse enamikus Ameerika Ühendriikide intensiivraviosakonnas, kuna seda on lihtne kasutada.

Ventilaatoris saab hõlpsasti reguleerida nelja seadistust (hingamissagedus, hingamismaht, FiO2 ja PEEP). Ventilaatori poolt väljastatud ruumala iga hingetõmbe korral on abistatava kontrolli korral alati sama, olenemata patsiendi või ventilaatori algatatud hingamisest ja vastavusest, tipp- või platoo rõhust kopsudes.

Iga hingetõmmet saab ajastada (kui patsiendi hingamissagedus on ventilaatori seadistusest madalam, teeb masin hingamist kindlaksmääratud intervalliga) või patsiendi käivitada, kui patsient alustab ise hingamist.

See muudab abistava juhtimise patsiendi jaoks väga mugavaks režiimiks, kuna tema pingutusi täiendab ventilaator

Pärast ventilaatoris muudatuste tegemist või patsiendi mehaanilise ventilatsiooni käivitamist tuleb hoolikalt kontrollida arteriaalse vere gaase ja jälgida monitori hapnikuküllastust, et teha kindlaks, kas ventilaatoris on vaja teha täiendavaid muudatusi.

Vahelduvvoolu režiimi eelised on suurenenud mugavus, respiratoorse atsidoosi/alkaloosi lihtne korrigeerimine ja patsiendi madal hingamiskoormus.

Puuduste hulka kuulub asjaolu, et kuna tegemist on helitugevuse tsükli režiimiga, ei saa rõhku otseselt reguleerida, mis võib põhjustada barotraumat, patsiendil võib tekkida hüperventilatsioon koos hingetõmbega, autoPEEP ja respiratoorne alkaloos.

Abistava kontrolli täieliku kirjelduse saamiseks vaadake artiklit "Ventilatsioon, abistatud juhtimine" [6] selle artikli lõpus olevas bibliograafiliste viidete osas.

Sünkroniseeritud vahelduv kohustuslik ventilatsioon (SIMV)

SIMV on teine sageli kasutatav ventilatsiooniviis, kuigi selle kasutamine on langenud kasutusest vähem usaldusväärsete loodete mahtude ja paremate tulemuste puudumise tõttu kui AC.

"Sünkroniseeritud" tähendab, et ventilaator kohandab oma hingetõmmete edastamise vastavalt patsiendi pingutustele. „Vahelduv“ tähendab, et kõiki hingetõmbeid ei pruugita toetada ja „kohustuslik ventilatsioon“ tähendab, et nagu CA puhul, valitakse etteantud sagedus ja ventilaator teeb need kohustuslikud hingetõmbed iga minut olenemata patsiendi hingamispingutustest.

Kohustuslikud hingetõmbed võivad olla põhjustatud patsiendist või ajast, kui patsiendi RR on aeglasem kui ventilaatori RR (nagu CA puhul).

Erinevus vahelduvvoolust seisneb selles, et SIMV puhul teeb ventilaator ainult neid hingetõmbeid, mille sagedus on seadistatud; patsiendi poolt sellest sagedusest kõrgemal tehtud hingetõmbed ei saa hingamismahtu ega täielikku survet toetada.

See tähendab, et iga hingamise korral, mille patsient teeb üle seatud RR-i, sõltub patsiendi hingamismaht ainult patsiendi kopsude järgimisest ja pingutusest.

Seda on pakutud kui meetodit diafragma “treenimiseks”, et säilitada lihastoonust ja võõrutada patsiente kiiremini ventilaatorist.

Kuid arvukad uuringud ei ole näidanud SIMV-st mingit kasu. Lisaks tekitab SIMV rohkem hingamistööd kui AC, millel on negatiivne mõju tulemustele ja tekitab hingamisteede väsimust.

Üldine rusikareegel, mida tuleb järgida, on see, et patsient vabastatakse ventilaatorist, kui ta on selleks valmis, ja ükski konkreetne ventilatsioonirežiim ei muuda seda kiiremaks.

Vahepeal on kõige parem hoida patsient võimalikult mugavalt ja SIMV ei pruugi olla selle saavutamiseks parim viis.

Survet toetav ventilatsioon (PSV)

PSV on ventilatsioonirežiim, mis tugineb täielikult patsiendi poolt aktiveeritud hingetõmmetele.

Nagu nimigi ütleb, on see surveajamiga ventilatsioonirežiim.

Selles režiimis algatab kõik hingetõmbed patsient, kuna ventilaatoril ei ole varusagedust, seega peab iga hingetõmbe algatama patsient. Selles režiimis lülitub ventilaator ühelt rõhult teisele (PEEP ja tugirõhk).

PEEP on väljahingamise lõpus allesjääv rõhk, samal ajal kui rõhutoetus on PEEP-i kõrgem rõhk, mida ventilaator manustab iga hingetõmbe ajal ventilatsiooni säilitamiseks.

See tähendab, et kui patsiendile on seatud PSV 10/5, saab ta 5 cm H2O PEEP-i ja inspiratsiooni ajal 15 cm H2O toetust (10 PS kõrgemal PEEP-ist).

Kuna varusagedust pole, ei saa seda režiimi kasutada teadvusekaotuse, šoki või südameseiskusega patsientidel.

Praegused mahud sõltuvad ainult patsiendi pingutusest ja kopsude järgimisest.

PSV-d kasutatakse sageli ventilaatorist võõrutamiseks, kuna see lihtsalt suurendab patsiendi hingamist, ilma etteantud hingamismahtu või hingamissagedust tagamata.

PSV peamiseks puuduseks on loodete mahu ebausaldusväärsus, mis võib tekitada CO2 peetust ja atsidoosi, ning kõrge hingamistöö, mis võib põhjustada hingamisteede väsimust.

Selle probleemi lahendamiseks loodi PSV jaoks uus algoritm, mida nimetatakse helitugevusega ventilatsiooniks (VSV).

VSV on PSV-ga sarnane režiim, kuid selles režiimis kasutatakse praegust helitugevust tagasiside juhtimiseks, kuna patsiendile pakutavat survetugevust reguleeritakse pidevalt vastavalt hetke helitugevusele. Kui hingamise maht väheneb, suurendab ventilaator selle seadistuse korral rõhu tuge hingamismahu vähendamiseks, samas kui hingamise mahu suurenemisel rõhu tugi väheneb, et hoida hingamismaht soovitud minuti ventilatsiooni lähedal.

Mõned tõendid viitavad sellele, et VSV kasutamine võib vähendada abistava ventilatsiooni aega, kogu võõrutamise aega ja T-tüki koguaega, samuti vähendada sedatsiooni vajadust.

Hingamisteede rõhuvaba ventilatsioon (APRV)

Nagu nimigi ütleb, annab APRV režiimis ventilaator hingamisteedesse pidevat kõrget rõhku, mis tagab hapnikuga varustamise ning ventilatsioon toimub selle rõhu vabastamisega.

Seonduvad postitused

Kapnograafia ventilatsioonipraktikas: miks me vajame…

Mar 24, 2023

Kuidas valida ja kasutada pulssoksümeetrit?

Mar 21, 2023

Meditsiiniseadmed: kuidas lugeda elutähtsate näitajate monitori

Mar 18, 2023

Ventilaatorid, kõik, mida pead teadma: erinevus…

Mar 18, 2023

See režiim on viimasel ajal populaarsust kogunud alternatiivina ARDS-iga patsientidele, kellel on raske hapnikuga varustada ja kelle puhul teised ventilatsioonirežiimid ei suuda oma eesmärke saavutada.

APRV-d on kirjeldatud kui pidevat positiivset hingamisteede rõhku (CPAP), millel on katkendliku vabanemise faas.

See tähendab, et ventilaator rakendab pidevat kõrget rõhku (P kõrge) määratud aja jooksul (T high) ja seejärel vabastab selle, pöördudes tavaliselt tagasi nulli (P madal) palju lühemaks ajaks (T madal).

Idee on selles, et T high ajal (katab 80%-95% tsüklist) toimub pidev alveoolide värbamine, mis parandab hapnikuga varustamist, kuna kõrge rõhu all hoitud aeg on palju pikem kui muud tüüpi ventilatsiooni korral (avatud kopsustrateegia). ).

See vähendab kopsude korduvat inflatsiooni ja tühjenemist, mis esineb teiste ventilatsiooniviiside korral, vältides ventilaatorist põhjustatud kopsukahjustusi.

Sellel perioodil (T kõrge) võib patsient vabalt hingata spontaanselt (mis muudab ta mugavaks), kuid tõmbab madalaid hingamismahtusid, kuna sellise rõhu vastu väljahingamine on raskem. Seejärel, kui T kõrge on saavutatud, langeb rõhk ventilaatoris väärtusele P madal (tavaliselt null).

Seejärel väljutatakse õhk hingamisteedest, võimaldades passiivset väljahingamist, kuni saavutatakse T madal ja ventilaator teeb uue hingamise.

Hingamisteede kokkuvarisemise vältimiseks sellel perioodil seatakse madal T lühiajaliselt, tavaliselt umbes 0.4–0.8 sekundiks.

Sel juhul, kui ventilaatori rõhk on seatud nullile, surub kopsude elastne tagasilöök õhku välja, kuid aeg ei ole piisavalt pikk, et kogu õhk kopsudest välja saada, mistõttu alveoolide ja hingamisteede rõhk ei ulatu nullini. ja hingamisteede kollapsit ei esine.

See aeg on tavaliselt seatud nii, et madal T lõpeb siis, kui väljahingamisvool langeb 50%-ni esialgsest voolust.

Seetõttu sõltub ventilatsioon minutis T madalast väärtusest ja patsiendi hingamismahust T high ajal.

APRV kasutamise näidustused:

ARDS-i on vahelduvvooluga raske hapnikuga varustada
Äge kopsuvigastus
Postoperatiivne atelektaas.

APRV eelised:

APRV on hea moodus kopsude kaitsvaks ventilatsiooniks.

Võimalus seada kõrge P tähendab, et operaatoril on kontroll platoo rõhu üle, mis võib oluliselt vähendada barotrauma esinemissagedust.

Kui patsient alustab hingamist, on gaasi jaotus parem tänu paremale V/Q vastele.

Pidev kõrge rõhk tähendab suurenenud värbamist (avatud kopsustrateegia).

APRV võib parandada hapnikuga varustamist ARDS-iga patsientidel, keda on raske AC-ga hapnikuga varustada.

APRV võib vähendada vajadust sedatsiooni ja neuromuskulaarsete blokaatorite järele, kuna patsient võib teiste meetoditega võrreldes mugavamalt tunda.

Puudused ja vastunäidustused:

Kuna spontaanne hingamine on APRV oluline aspekt, ei ole see ideaalne tugevalt rahustatud patsientidele.

Puuduvad andmed APRV kasutamise kohta neuromuskulaarsete häirete või obstruktiivse kopsuhaiguse korral ning selle kasutamist tuleb nendes patsientide populatsioonides vältida.

Teoreetiliselt võib pidev kõrge rinnasisene rõhk tekitada kõrgenenud kopsuarteri rõhku ja halvendada südamesiseseid šunte Eisenmengeri füsioloogiaga patsientidel.

APRV valimisel tavapärasemate režiimide (nt vahelduvvoolu) asemel ventilatsiooniviisiks on vaja tugevat kliinilist põhjendust.

Lisateavet erinevate ventilatsioonirežiimide ja nende seadistuste kohta leiate iga konkreetse ventilatsioonirežiimi artiklitest.

Ventilaatori kasutamine

Ventilaatori esialgne seadistus võib olenevalt intubatsiooni põhjusest ja käesoleva ülevaate eesmärgist oluliselt erineda.

Enamikul juhtudel on siiski mõned põhiseaded.

Kõige tavalisem äsja intubeeritud patsiendi ventilaatorirežiim on vahelduvvoolurežiim.

Vahelduvvoolurežiim tagab hea mugavuse ja mõne kõige olulisema füsioloogilise parameetri lihtsa kontrolli.

See algab FiO2-ga 100% ja väheneb vastavalt vajadusele pulssoksümeetria või ABG abil.

On näidatud, et väikese hingamismahuga ventilatsioon kaitseb kopse mitte ainult ARDSi, vaid ka muud tüüpi haiguste korral.

Patsiendi alustamine väikese hingamismahuga (6–8 ml/kg ideaalkehakaalu kohta) vähendab ventilaatorist põhjustatud kopsukahjustuse (VILI) esinemissagedust.

Kasutage alati kopsukaitsestrateegiat, kuna suurematest hingamismahtudest on vähe kasu ja see suurendab alveoolide nihkepinget ja võib põhjustada kopsuvigastusi.

Esialgne RR peaks olema patsiendile mugav: 10-12 lööki minutis on piisav.

Väga oluline hoiatus puudutab raske metaboolse atsidoosiga patsiente.

Nende patsientide puhul peab ventilatsioon minutis vastama vähemalt intubatsioonieelsele ventilatsioonile, sest vastasel juhul süveneb atsidoos ja see võib esile kutsuda tüsistusi, nagu südameseiskus.

Automaatse PEEP-i vältimiseks tuleks voolu käivitada 60 l/min või üle selle

Alustage madala PEEP-iga 5 cm H2O ja suurendage seda vastavalt patsiendi taluvusele hapnikuga varustamise eesmärgi suhtes.

Pöörake suurt tähelepanu vererõhule ja patsiendi mugavusele.

ABG tuleks saada 30 minutit pärast intubatsiooni ja ventilaatori sätteid tuleb kohandada vastavalt ABG tulemustele.

Ventilaatoril tuleb kontrollida tipp- ja platoorõhku, et veenduda, et hingamisteede takistuse või alveolaarrõhuga pole probleeme, et vältida ventilaatorist põhjustatud kopsukahjustusi.

Tähelepanu tuleks pöörata ventilaatori ekraanil olevatele helitugevuse kõveratele, kuna näit, mis näitab, et kõver ei taastu väljahingamisel nulli, viitab mittetäielikule väljahingamisele ja automaatse PEEP-i arengule; seetõttu tuleks ventilaatoris kohe parandused teha.[7][8]

Ventilaatori tõrkeotsing

Arutatud mõistete hea mõistmise korral peaks ventilaatori tüsistuste juhtimine ja tõrkeotsing muutuma teiseks.

Kõige tavalisemad ventilatsiooni korrigeerimised hõlmavad hüpokseemiat ja hüperkapniat või hüperventilatsiooni:

Hüpoksia: hapnikuga varustamine sõltub FiO2-st ja PEEP-st (APRV puhul kõrge T ja kõrge P).

Hüpoksia korrigeerimiseks peaks nende parameetrite suurendamine suurendama hapnikuga varustamist.

Erilist tähelepanu tuleb pöörata PEEP-i suurenemise võimalikele kahjulikele mõjudele, mis võivad põhjustada barotraumat ja hüpotensiooni.

FiO2 suurenemine ei ole muretu, kuna kõrgenenud FiO2 võib põhjustada alveoolides oksüdatiivseid kahjustusi.

Teine oluline hapnikusisalduse haldamise aspekt on hapnikuga varustamise eesmärgi seadmine.

Üldiselt on hapnikuküllastuse hoidmisest üle 92–94% vähe kasu, välja arvatud näiteks vingugaasimürgistuse korral.

Hapniku küllastatuse järsk langus peaks tekitama kahtlust toru vale asendi, kopsuemboolia, pneumotooraksi, kopsuturse, atelektaaside või limakorkide tekkes.

Hüperkapnia: Vere CO2 sisalduse muutmiseks tuleb muuta alveoolide ventilatsiooni.

Seda saab teha hingamismahtu või hingamissagedust muutes (APRV madal T ja madal P).

Kiiruse või loodete mahu suurendamine, samuti T low suurendamine suurendab ventilatsiooni ja vähendab CO2.

Suureneva sagedusega tuleb olla ettevaatlik, kuna see suurendab ka surnud ruumi hulka ega pruugi olla nii tõhus kui loodete maht.

Helitugevuse või sageduse suurendamisel tuleb erilist tähelepanu pöörata voolu-mahu ahelale, et vältida automaatse PEEP-i teket.

Kõrged rõhud: Süsteemis on olulised kaks rõhku: tipprõhk ja platoorõhk.

Tipprõhk on hingamisteede takistuse ja vastavuse mõõt ning hõlmab toru ja bronhide puud.

Platoo rõhud peegeldavad alveolaarrõhku ja seega ka kopsude vastavust.

Kui tipprõhk suureneb, on esimene samm sissehingamise paus ja platoo kontrollimine.

Kõrge tipprõhk ja normaalne platoorõhk: kõrge hingamisteede takistus ja normaalne vastavus

Võimalikud põhjused: (1) Keerutatud ET toru – Lahenduseks on toru lahti keeramine; kasutage hambumuslukku, kui patsient hammustab sondi, (2) Limakork - Lahenduseks on patsiendi aspireerimine, (3) Bronhospasm - Lahenduseks on bronhodilataatorite manustamine.

Kõrge tipp ja kõrge platoo: vastavusprobleemid

Võimalikud põhjused on järgmised:

Peamise pagasiruumi intubatsioon – Lahenduseks on ET toru sissetõmbamine. Diagnoosimiseks leiate patsiendi, kellel on ühepoolsed hingetõmbed ja vastaspoolne kops (alektaatiline kops).
Pneumotooraks: diagnoos tehakse, kuulates ühepoolselt hingetõmbeid ja leides kontralateraalse hüperresonantse kopsu. Intubeeritud patsientidel on rindkere toru paigaldamine hädavajalik, kuna positiivne rõhk ainult halvendab pneumotooraksi.
Atelektaas: esialgne juhtimine koosneb rindkere löökpillidest ja värbamismanöövritest. Resistentsetel juhtudel võib kasutada bronhoskoopiat.
Kopsuturse: diurees, inotroopid, kõrgenenud PEEP.
ARDS: kasutage madalat hingamismahtu ja kõrge PEEP-ventilatsiooni.
Dünaamiline hüperinflatsioon ehk auto-PEEP: on protsess, mille käigus osa sissehingatavast õhust ei hingata hingamistsükli lõpus täielikult välja.
Kinni jäänud õhu kogunemine suurendab kopsurõhku ja põhjustab barotraumat ja hüpotensiooni.
Patsienti on raske ventileerida.
Enese-PEEP-i vältimiseks ja lahendamiseks tuleb väljahingamisel jätta piisavalt aega, et õhk väljuks kopsudest.

Juhtimise eesmärk on vähendada sissehingamise/väljahingamise suhet; seda saab saavutada hingamissageduse vähendamise, hingamismahu vähendamisega (suurem maht nõuab pikemat aega kopsudest väljumiseks) ja sissehingamise voolu suurendamisega (kui õhku väljastatakse kiiresti, on sissehingamisaeg lühem ja väljahingamisaeg pikeneb kauem mis tahes hingamissageduse korral).

Sama efekti saab saavutada, kui kasutada sissehingamise voolu jaoks ruudukujulist lainekuju; see tähendab, et saame seadistada ventilaatori nii, et see edastaks kogu voolu sissehingamise algusest lõpuni.

Teised tehnikad, mida saab kasutada, on piisava sedatsiooni tagamine, et vältida patsiendi hüperventilatsiooni, ning bronhodilataatorite ja steroidide kasutamine hingamisteede obstruktsiooni vähendamiseks.

Kui automaatne PEEP on tõsine ja põhjustab hüpotensiooni, võib elupäästemeede olla patsiendi ventilaatorist lahtiühendamine ja kogu õhu väljahingamine.

Auto-PEEP-i juhtimise täieliku kirjelduse saamiseks vaadake artiklit pealkirjaga "Positiivne väljahingamise lõpprõhk (PEEP)."

Teine levinud probleem mehaanilist ventilatsiooni saavatel patsientidel on patsiendi ja ventilaatori düssünkroonsus, mida tavaliselt nimetatakse "ventilaatori võitluseks".

Olulised põhjused on hüpoksia, enese-PEEP, suutmatus täita patsiendi hapnikuga varustamise või ventilatsiooni nõudeid, valu ja ebamugavustunne.

Pärast oluliste põhjuste, nagu pneumotooraks või atelektaas, välistamist kaaluge patsiendi mugavust ning tagage piisav sedatsioon ja analgeesia.

Kaaluge ventilatsioonirežiimi muutmist, kuna mõned patsiendid võivad erinevatele ventilatsioonirežiimidele paremini reageerida.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata ventilatsiooni seadistustele järgmistel juhtudel:

KOK on erijuhtum, kuna puhastel KOK-kopsidel on kõrge vastavus, mis põhjustab kõrge kalduvuse dünaamilise õhuvoolu takistuseks hingamisteede kokkuvarisemise ja õhu kinnijäämise tõttu, muutes KOK-i patsientidel väga kalduvaks auto-PEEP-i tekkeks. Suure vooluhulga ja madala hingamissagedusega ennetava ventilatsioonistrateegia kasutamine võib aidata ära hoida iseeneslikku PEEP-i. Teine oluline aspekt, mida kroonilise hüperkapnilise hingamispuudulikkuse korral (COPD-st või muust põhjusest tingitud), tuleb arvesse võtta, on see, et CO2 taseme normaliseerimiseks ei ole vaja korrigeerida, kuna nendel patsientidel on tavaliselt hingamisprobleemide metaboolne kompensatsioon. Kui patsienti ventileeritakse normaalse CO2 tasemeni, väheneb tema bikarbonaat ja ekstubeerimisel tekib tal kiiresti respiratoorne atsidoos, kuna neerud ei suuda reageerida nii kiiresti kui kopsud ja CO2 naaseb algtasemele, põhjustades hingamispuudulikkust ja reintubatsiooni. Selle vältimiseks tuleb CO2 sihtmärgid määrata pH ja varem teadaoleva või arvutatud lähtetaseme põhjal.
Astma: Nagu KOK-i puhul, on astmahaiged väga altid õhu kinnijäämisele, kuigi põhjus on patofüsioloogiliselt erinev. Astma korral põhjustab õhu kinnijäämist põletik, bronhospasm ja limakorgid, mitte hingamisteede kollaps. Enese-PEEP-i ennetamise strateegia on sarnane KOK-i puhul kasutatavaga.
Kardiogeenne kopsuturse: kõrgenenud PEEP võib vähendada venoosset tagasivoolu ja aidata lahendada kopsuturset ning soodustada südame väljundit. Enne ekstubeerimist tuleb hoolitseda selle eest, et patsient oleks piisavalt diureetikum, kuna positiivse rõhu eemaldamine võib esile kutsuda uue kopsuturse.
ARDS on teatud tüüpi mittekardiogeenne kopsuturse. On näidatud, et avatud kopsustrateegia, millel on kõrge PEEP ja madal loodete maht, parandab suremust.
Kopsuemboolia on keeruline olukord. Need patsiendid sõltuvad tugevalt eelkoormusest parema aatriumi rõhu ägeda tõusu tõttu. Nende patsientide intubatsioon suurendab RA survet ja vähendab veelgi venoosset tagasivoolu, millega kaasneb šoki oht. Kui intubatsiooni ei ole võimalik vältida, tuleb pöörata tähelepanu vererõhule ja alustada koheselt vasopressori manustamist.
Probleemiks on tõsine puhas metaboolne atsidoos. Nende patsientide intubeerimisel tuleb hoolikalt jälgida nende intubatsioonieelset ventilatsiooni. Kui seda ventilatsiooni mehaanilise toe käivitamisel ei pakuta, langeb pH veelgi, mis võib põhjustada südameseiskumise.

Bibliograafilised viited

Metersky ML, Kalil AC. Ventilaatoriga seotud kopsupõletiku ravi: juhised. Clin Chest Med. 2018 Dec;39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Ventilaator-Associated Pneumonia and Events in Pediatric Intensive Care: A Single Center Study. Pediatr Crit Care Med. 2018 Dec;19(12):1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Ventilaatoriga seotud kopsupõletiku juhtimine: vajadus personaalse lähenemise järele. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Aug;16(8):641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Kriitilise hoolduse õdede teadmised asutusespetsiifilise ventilaatorikomplekti kohta, nende järgimine ja takistused. Am J nakatumise tõrje. 2018 september;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Äge eluohtlik hüpokseemia mehaanilise ventilatsiooni ajal. Curr Opin Crit Care. 2017 Dec;23(6):541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. kirjastus StatPearls; Treasure Island (FL): 28. aprill 2022. Ventilation Assist Control. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Soovitused 2016. aasta juhistest haiglas omandatud või ventilaatoriga seotud kopsupõletikuga täiskasvanute raviks. P T. 2017 Dec;42(12):767-772. [PMC tasuta artikkel] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Mehaaniline ventilatsioon ägeda respiratoorse distressi sündroomiga täiskasvanutel. Kliinilise praktika juhise eksperimentaalsete tõendite kokkuvõte. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14(lisa_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Multidistsiplinaarsed sekkumised ja pidev kvaliteedi parandamine planeerimata ekstubatsiooni vähendamiseks täiskasvanute intensiivraviosakondades: 15-aastane kogemus. Meditsiin (Baltimore). 2017 Jul;96(27):e6877. [PMC tasuta artikkel] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Mehaaniliste ventilaatorite ja imikute inkubaatorite testimine tervishoiuasutustes. Technol Health Care. 2017;25(2):237-250. [PubMed]