Äge kõht: tähendus, ajalugu, diagnoos ja ravi
Meditsiiniline termin "äge kõht" viitab väga intensiivse ja äkilise kõhuvalu kliinilisele pildile.
Meditsiinivaldkonnas vaidlustavad mõned termini äge kõht, eelistades terminit "äge kõhuvalu", et rõhutada peamise sümptomi, valu rolli.
Äge kõht on häirekell, mida ei tohiks alahinnata, kuna see ilmneb sageli teatud haiguste, mitte ainult kõhuõõne, tõsiste tüsistuste korral, nagu sooleperforatsioonid, endokavitaarsed hemorraagid ja äge nekrootiline pankreatiit.
Muul ajal võib äge kõht olla hoopis üheks patoloogilise sündmuse kulgemise hetkeks, mis avaldub ägeda koletsüstiidi, neerukoolikute ja ägeda pimesoolepõletiku korral.
Ägeda kõhu põhjuste klassifikatsioon
Kuigi see esineb kõhus, ei ole äge kõht tingimata seotud selles õõnsuses olevate organite haigustega ja seega on võimalik põhjuseid eristada.
- endo-abdominaalne: kui on haaratud seal asuvad elundid: sool, maks, pankreas;
- kõhuväline: kaugetest organitest: neer, rindkere aort, süda, kops;
- süsteemne või üldine: patoloogiate puhul, mis ei ole konkreetselt seotud ühe elundiga, vaid hõlmavad kogu organismi.
Selline mitmekesine etioloogia selgitab sagedust, mis on arvutatud rohkem kui 10%, millega seda täheldatakse traumapunkti teenuseid.
See võib taanduda spontaanselt või siseriikliku tähtsusega juhtudel pärast farmakoloogilist ravi, kuid enamasti nõuab see kiiret kirurgilist ravi ja on seetõttu üks sagedasemaid erakorralise kirurgia osakondadesse sattumise põhjusi.
Ägeda kõhuga seotud sümptomid
Äge kõht avaldub sümptomitega, mille puhul on ülekaalus valu.
Sellega seostatakse erinevalt teisi märke, nagu oksendamine, soolefunktsiooni häired, motoorne rahutus, palavik, tahhükardia, hüpotensioon ja isegi šokk.
Valu
See on kõige olulisem sümptom ja esindab vastust a
- kemikaalid: ained, mis vabanevad põletikuliste või nekrootiliste protsesside käigus või puutuvad kokku kõhukelmega pärast perforatsiooni või hemorraagiat (vesinikkloriidhape, veri, sapp, pankrease mahl)
- mehaaniline: parenhümatoossete organite kapsli venitamise, õõnesorganite ägeda laienemise või nende silelihaste spasmi, sensoorsete närvilõpmete kokkusurumise ja infiltratsiooni tõttu.
Valu on oluline sümptom, kuid selle tekke keerukus ja manifestatsioonide mitmekesisus muudavad selle kindluse diagnoosimisel ebausaldusväärseks.
Siiski tuleb seda alati hoolikalt uurida anamnestilisest ja kliinilisest seisukohast, sest mõne haiguse puhul võivad selle omadused olla patognoomilised:
A) alguse aeg ja viis: valu võib ilmneda ootamatult, jõhkra iseloomuga, jõudes kiiresti maksimumini, näiteks sooleperforatsiooni (patsient nimetab seda sageli pistodalöögiks) või sooleinfarkti korral. , muul ajal võib see olla vähem intensiivse iseloomuga ja järkjärgulisema arenguga nagu apendikulaarse põletiku korral.
B) asukoht:
- Algstaadiumis võib valu lokaliseerida kvadrandis, mis esindab asjaomase organi nahaprojektsiooni. Äge koletsüstiit võib alata valuga, mis piirdub parema hüpohondriumiga; kaksteistsõrmiksoole haavandi perforatsioon koos valuga paremas hüpohondriumis või epigastriumis. Munasarjapatoloogia korral on valu lokaliseeritud vastavas niudeõõnes; paremasse niudeluu lohku ehk iileo-cecal fossa, suunatakse ka pimesoolepõletiku või parema kusejuhakivi valulikud sümptomid.
- Muudel juhtudel lokaliseerub valu, mis on alguses ebamäärane, sügav ja viitab keskjoonele, hiljem konkreetsesse piirkonda. Selle näiteks on äge pimesoolepõletik, mis võib ilmneda hajusa, halvasti määratletud periumbilaalse valuga (protopaatiline vistseraalne valu) ja hiljem piirduda parema niudeõõnega, selle anatoomilise kohaga (epikriitiline parietaalne somaatiline valu, mis on sekundaarne parietaalse peritoneaalse haaratuse tõttu).
- Muul ajal võib valu ruumiline viide olla eksitav, põhjustades isegi tõsiseid diagnostilisi vigu. Mao perforatsioon algab tavaliselt ägeda "pistodataolise" valuga epigastimaalses piirkonnas, mis aja möödudes võib lokaliseerida niudesoole lohku (kus kõhukelmet stimuleerib sinna kogunenud maomahl). gravitatsioonile pärast perforatsioonist põgenemist), simuleerides sellele piirkonnale rohkem viitavaid patoloogiaid, nagu appendikulaarne või munasarja. Pankreatiidi või koletsüstiidi korral võib valu viidata Seljaaju või vastavalt parempoolne abaluu piirkond. Vermiformse pimesoole asendi ja morfoloogia sagedased kõrvalekalded põhjustavad ebatüüpiliste appendikulaarsete piltide ilmnemist parema hüpohondriumi valuga, mis simuleerib sapiteede koolikuid, või valu, mis paikneb retro- või suprapubaalses piirkonnas, mis viitab põie- või günekoloogilisele patoloogiale, mis on seotud liigse pikkusega. organ, mis projitseerib oma otsa vastavalt subhepaatilisesse või vaagnapiirkonda.
C) iseloom ja tüüp: valu võib olla pidev, tüüpiline põletikulistele patoloogiatele või perioodiline koolikute tunnustega, kui see on seotud õõnsate siseelundite (nt soole, kusejuha, sapiteede) haigustega. See esineb krambitaolise soolesulguse algvormide korral, vöö- või vardakujulisena pankreatiidi korral või läbitorkavana "pistodataolisena" perforatiivsete patoloogiate korral.
D) intensiivsus ja areng: valu, mis on subjektiivne sümptom, kogevad patsiendid erinevalt, sõltuvalt nende taluvusvõimest või tajumislävest. Kuid mõne patoloogia, nekrootilise pankreatiidi, aordi aneurüsmi dissektsiooni, sooleinfarkti korral on valupilt dramaatiline.
E) esilekutsutavus. Valu kui sümptom on subjektiivne, kuid seda saab hinnata ka objektiivse märgina, kutsudes esile teatud manöövrid või avaldades survet teatud piirkondadele:
- Murphy manööver. See koosneb parema hüpohondriumi sügavast palpeerimisest, painutades sõrmede otste nii, et kaldakaare haakida. Sügav sissehingamine, millele patsient kutsutakse diafragma langetamisega, võimaldab sõrmedel kokku puutuda maksaääre ja sapipõiega. Sapipõie ja sapiteede patoloogia esinemisel põhjustab manööver valu ja sunnib patsienti sissehingamise lõpetama. Manöövrit nimetatakse sel juhul positiivseks.
- Giordano manööver. Eksamineerija lööb käe küünarluu servaga istudes ja painutatud kehatüvega patsiendi neerulodžat. Positiivne on see, kui löök põhjustab ägedat valu ja see esineb neeru- või kusejuha patoloogiate korral.
- Blumbergi manööver. See manööver seisneb käte sõrmede õrnas toetamises patsiendi kõhuseinale, selle järkjärgulises vajutamises (esimene faas) ja äkilises tõstmises (teine faas). Positiivseks loetakse, kui valu, mida patsient tunneb manöövri esimeses faasis ja mis on tagasihoidlik, teises faasis suureneb intensiivsusega, muutub vägivaldseks. See on peritoniidi otsene märk.
- Rovsingi manööver. Survet avaldatakse sõrmede ja peopesaga vasaku niudeluu fossa tasemel. Seejärel liigutatakse kätt järk-järgult ülespoole, et suruda kokku laskuv käärsool. Kui manööver kutsub esile valu paremas niudeõõnes, on see positiivne ja see on ägeda pimesoolepõletiku pidev märk.
- psoas manööver. Juhtudel, kui patsient hoiab reit painutatud üle vaagna antalgilises asendis, põhjustab jäseme sunnitud sirutamine valu samal küljel asuvas niudesoones. Teine manööver, mis on pimesoolepõletiku korral positiivne, seisneb parema niudeluu kokkusurumises, tõstes samal ajal patsiendi jäseme jäiga põlvega. Sellest tulenev psoaslihase kokkutõmbumine avaldab survet pimesoolele ja põletikulisele pimesoolele, põhjustades valu.
- surve konkreetsetele punktidele: McBurney punktile ägeda pimesoolepõletiku korral, Douglase väljakaevamisel, kuhu on võimalik jõuda naisel tupeeksplosiooniga ja meestel päraku uuringuga, peritoniidi korral.
Muud ägeda kõhu sümptomid
A) Oksendamine.
- Võib esineda neurovegetatiivse nähtusena, mis on seotud iivelduse ja higistamisega.
Sageli kaasneb sellega valu, mis taandub pärast oksendamise episoodi. See on tüüpiline sapiteede koolikute nähtus.
Mõnel juhul tähistab see haiguse sümptomaatilist algust. Iiveldus ja oksendamine on sageli varases staadiumis pimesoolepõletiku esimesed ja ainsad sümptomid. See võib viia "seedehäirete" kiire diagnoosimiseni. Sellele veale, millel võivad olla tõsised tagajärjed, soodustab ka seda tüüpi valu, mida oleme nimetanud vistseraalseks protopaatiliseks ja mis seetõttu on teatatud kui sügavast ja lokaliseeritud peri-naba piirkonnas, mitte nabapiirkonnas, ilmnemine hiljem. parem niude lohk, pimesoole anatoomiline koht!
- See võib olla oma olemuselt takistav. Sellistel juhtudel on oklusiooni taseme kindlakstegemiseks oksendamise tüüp, kogus ja kvaliteet.
Suure oklusiooni korral on see varajane ja koosneb peamiselt maomahladest. Sapi olemasolu või puudumine (mis eritub teise kaksteistsõrmiksoole osa tasemel) aitab obstruktsiooni taset veelgi eristada.
Keskmiselt madalate soole- ja koolikute obstruktsioonide korral tekib oksendamine hiljem, omandades sageli fekaloidseid konnotatsioone ja rektaalsete obstruktsioonide korral muutub see harvemaks või puudub.
Oksendamine põhjustab kõige raskematel juhtudel hüdroelektrolüütide ja happe-aluse tasakaaluhäireid
A) Muutused alvus. Võib leida:
- kõhulahtisus: mõne pimesoolepõletiku ja peritoniidi korral
- väljaheidete ja gaaside obstruktsioon: soolesulguse ja mõne peritoniidi korral
- melaena: soole ülaosa hemorraagiate korral (mao, kaksteistsõrmiksool, peensool)
- rektorraagia: alumise soole verejooksude korral (käärsool ja pärasool)
B) šokk. See võib ilmneda eriti raskete või ravimata patoloogiate põhjustatud ägeda kõhupildi ajal:
C) kardiovaskulaarsed, näiteks müokardiinfarkt või sooleinfarkt,
D) kõhusisene hemorraagiline verejooks, näiteks põrna rebend või emakaväline rasedus
E) endoluminaalne hemorraagiline mao-kaksteistsõrmiksoole, soolestiku, käärsoole verejooks
F) septiline ja toksiline teatud ainete kõhukelme reabsorptsiooni tõttu: mäda (infektsioonid), nekrootiline materjal (infektsioonid ja kasvajad), soole kanalisatsioon (perforatsioonid).
Ägeda kõhu diagnoosimine
Ägeda kõhu diagnoos, mis ilmneb kõhupiirkonna kliinilise pildi juuresolekul ja mida iseloomustavad valulikud sümptomid, on vaid lähtepunkt mõnikord väga keerulisel teel, mille eesmärk on
- kas kõhupilt on meditsiinilist või kirurgilist laadi ja sellest tulenevalt patsiendi sihtkoht, kes tuleb kiirabist suunata vastavatesse osakondadesse: üldmeditsiin, erakorraline kirurgia, koronaar-intensiivravi osakond, veresoontekirurgia.
- kas olukord võimaldab kirurgilise tähtsusega juhtudel ära oodata etioloogilise diagnoosi püstitamist ja seeläbi „sihipärase“ kirurgilise näidustuse andmist või nõuab pigem kiiret ja põhjendamatut sekkumist, mis eirab käivitava põhjuse väljaselgitamist. Seda "üldist" kirurgilist näidustust kasutatakse tavaliselt järgmistel juhtudel:
- endokavitaarne hemorraagia käimas: parenhümatoossete organite põrna ja maksa vigastus, emakaväline rasedus
- õõnsate siseelundite perforatsioon: magu, kaksteistsõrmiksool, sooled, sapijuhad
- vaskulaarne distress elunditest: sisemiste herniate kägistamine, volvulus, päitsete moodustumine, sooleinfarkt.
Kuigi tänapäeval on diagnoosimisel enamasti instrumentaalsed ja laboratoorsed uuringud, on klassikaline semiootika oma tähtsuse säilitanud.
Patsiendi jälgimisest ja tema pakutavate andmete võrdlemisest instrumentaaluuringutega saadud andmetega sõltub õige diagnostilise raja seadmine, kiireloomulise kirurgilise ravi valik või teatud farmakoloogiliste ravimeetodite määramine, mis õigeaegsel rakendamisel võib muuta tõsiste haiguste, nagu südameatakk või diabeetiline ketoatsidoos, prognoosi.
Meditsiiniline ajalugu
Anamneesiandmeid saab koguda otse patsiendilt või tema võimetuse korral neid esitada pereliikmetelt või võimalikelt hooldajatelt.
See annab olulisi vihjeid: peptiline haigus anamneesis viitab võimalikule perforatiivsele komplikatsioonile, südame rütmihäired sooleinfarktile, traumaatiline sündmus viitab siseorganite vigastusele, mille tagajärjeks on hemoperitoneum.
Füüsiline läbivaatus
- Patsiendi ülevaatus: võimaldab hinnata patsiendi jumet, välimust, lamamist, stressi astet.
Sapi- või neerukoolikute ajal näib patsient rahutu ja ärritununa, kui kõhukelmepõletiku korral on tal väga vaevunud nägu, "peritoniidi faatsia" ja iseloomulik asend külgmises lamamisasendis, kus reied on vaagnale painutatud.
- Kõhuõõne semiootika.
- ülevaatus: seda kasutatakse seina venituse astme, songade, laparotseli või soolekleepumise koos varasemate operatsioonide armidega, mis erinevatel põhjustel põhjustavad soolesulguse, olemasolu.
- löökpillid: millega saab esile tõsta vedeliku mahaloksumise või õhu olemasolust tingitud tümpanismi piirkondi, mis on õõnsuses vabad või oklusiivsete nähtuste tõttu suurtes kogustes laienenud soolestiku aasades.
- auskultatsioon: kasulik soolestiku peristaltika olemasolu ja ulatuse ning mis tahes hüdroõhumüra määramisel.
- palpatsioon: määrav kindlakstegemisel
- teatud manöövrite positiivsus: Murphy märk, Blumbergi märk, Rovsingi märk,
- teatud punktide valulikkus: tsüst, McBurney
- seina kontraktuuri tekkimine, mis muutub jäigaks, on "puutaoline" konsistents ja mis on oluline peritoniidi tunnus.
5. Rektaalne uurimine ja günekoloogiline läbivaatus. Millega on Douglase õõnestamisel märgatav survetundlikkus.
6. Tuvastamine: arteriaalse pulsi ja hingamise sagedus ja omadused, vererõhk, kehatemperatuur.
Diferentsiaalne diagnoos
Ägeda kõhu korral tuleb teha mitmeid olulisi otsuseid, mis üldjuhul toimuvad selles järjekorras:
A) Kindlaks, kas tegemist on tõese või vale kirurgilise kõhupildiga, mida sageli nimetatakse sisehaigustest tulenevaks:
- Porfüüria, kollageenihaigused, hemolüütilised kriisid, diabeetiline ketoatsidoos, uroloogilised patoloogiad, kopsuinfarkt, äge glissoni puhitus
B) Kirurgilist huvi pakkuvate patoloogiate kontekstis tuvastage olukorrad, mis nõuavad kohest sekkumist:
- Peritoniit on pooleli
elundit mõjutavast flogistilisest protsessist: pimesool, sapipõis, soolestik, salpingi jne.
õõnsa organi perforatsioonist: magu, kaksteistsõrmiksool, peensool, käärsool, sapipõis, pimesool...
- Endokavitaarne hemorraagia: põrna või maksa rebend, emakaväline rasedus…
- Vaskulaarne distress: sooleinfarkt, herniaalne kitsendus, kleepuvad valjad
Teised otsustavad, kas ja millal sekkuvad.
Kirurgiline kõht ei tähenda tingimata kirurgilist ravi või vähemalt kiireloomulist ravi.
Põhimõtteliselt eelistatakse kiireloomulisele ravile plaanilise kirurgilise ravi kasutamist, kuna see võimaldab planeerida operatsiooni ja seega teha sihipäraseid lapatoomiaid, kuid ennekõike võimaldab see patsiente piisavalt ette valmistada.
Lisaks võivad paljud patoloogiad, isegi tõsised, taanduda spontaanselt või pärast meditsiinilist ravi.
Sümboolne juhtum on appendikulaarne patoloogia.
Apenditsiit on üks peamisi kirurgilise haigestumuse põhjuseid, selle kulg on ettearvamatu, paljudel juhtudel on seda raske diagnoosida ja see nõuab hoolikat diagnostilist hindamist diferentsiaalses mõttes; lõpuks nõuab see valvsat ootamist.
Seetõttu on diferentsiaaldiagnostika ülesanne kõige raskem.
Õnneks võivad sellele kaasa aidata arvukad instrumentaalsed uuringud, eelkõige CT-skaneeringud ja laboratoorsed uuringud, kuid kindlasti jääb iga otsuse aluseks patsiendi kliiniline jälgimine, sest see võimaldab tabada hetke, mil, nagu mainitud, tekib äge kõhuõõne. pilt muutub kirurgiliseks kõhuhädaks: kui kõhuseina kontraktuur on olemas, pole enam aega arutada temperatuuri, mis võib olla normaalne, võtta kümme korda pulssi, mis tundub rahustav, rõõmustada, et oksendamine pole süvenenud . Konsultatsioonide ja lobisemise aeg on möödas, kui täiesti kindlalt on käes skalpelli aeg.
Üldine ravi ägeda kõhu korral
Igat ägedat kõhtu tuleb algusest peale ravida mitmete meetmetega, mille eesmärk on ennetada või korrigeerida hüdroelektrolüütide tasakaaluhäireid, mis on põhjustatud sellistest haigustest nagu soolesulgus või oksendamine ja kõhulahtisus, mis on seotud ka teiste haigustega, toetades südametegevust ja voleemiat, ja piisava katvuse pakkumine antibiootikumidega.
Valuteraapia väärib eraldi arutelu, sest kuigi see on asjakohane ja sageli vältimatu, tuleb seda teha teadmisega, et seda tüüpi ravimite manustamine võib muuta valu tüüpi ja varjata tõsiseid olukordi, nagu näiteks peritoniidi teket.
Spetsiifiline teraapia
On palju meditsiinilisi seisundeid, mis võivad põhjustada ägedat kõhtu ja igaüks neist nõuab oma spetsiifilist ravi.
Seoses kirurgiliste sekkumistega tuleb eristada „uurimuslikku” ja „ravivat” sekkumist.
Viimased, mille eesmärk on kontrollida ja kõrvaldada käivitavat põhjust, sõltuvad patoloogiast: kasvaja, põletikuline, degeneratiivne.
Nn uurimuslikud laparotoomiaoperatsioonid on aga mõeldud ka ravivateks.
Viimastel aastatel on laparoskoopiline kirurgia muutunud üha olulisemaks ja paljud kirurgid eelistavad seda traditsioonilisele avatud kirurgiale.
Tegelikult, kuigi see on teatud olukordades, nagu hemorraagilised või perforatiivsed seisundid ja kaugelearenenud oklusiivsed seisundid, vastunäidustatud või sobimatu, on sellel palju eeliseid:
- Diagnostilisest seisukohast on see ideaalne lahendus, kuna võimaldab minimaalse juurdepääsutee abil uurida kogu kõhuõõnde.
- Olles minimaalselt invasiivne, mõjutab see vähem patsiendi üldist seisundit ja väldib tõsiseid tagajärgi, mis on seotud traditsiooniliste laparatoomiatega, nagu laparotsele.
- Terapeutilises plaanis võimaldab see kiiresti lahendada teatud patoloogilisi olukordi, nagu siseelundite vaheliste adhesioonide lüüs või stenotiseerivate sildade eemaldamine, ja adekvaatselt käsitleda paljusid teisi.
Kui see osutub ebapiisavaks või sobimatuks, saab selle kiiresti "konverteerida" traditsiooniliseks laparatoomiaks.
Loe ka:
Mis põhjustab teie kõhuvalu ja kuidas seda ravida
Sooleinfektsioonid: kuidas nakatutakse Dientamoeba Fragilise infektsiooniga?
Varajane parenteraalne toitumistoetus vähendab infektsioone pärast suurt kõhuoperatsiooni