Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Respiratoorse distressi sündroom (ARDS): ravi, mehaaniline ventilatsioon, jälgimine

By Cristiano Antonino On Juuni 5, 2022

Äge respiratoorse distressi sündroom (sellest ka akronüüm "ARDS") on hingamisteede patoloogia, mis on põhjustatud erinevatest põhjustest ja mida iseloomustab alveolaarsete kapillaaride hajus kahjustus, mis põhjustab rasket hingamispuudulikkust koos arteriaalse hüpokseemiaga, mis ei allu hapniku manustamisele.

ARDS-i iseloomustab seega hapniku kontsentratsiooni langus veres, mis on O2-ravi suhtes resistentne, st see kontsentratsioon ei tõuse pärast patsiendile hapniku manustamist.

Hüpokseemiline hingamispuudulikkus on tingitud alveolaar-kapillaarmembraani kahjustusest, mis suurendab kopsuveresoonte läbilaskvust, põhjustades interstitsiaalset ja alveolaarset turset.

VENTILAADID, KOPSUVENTILAATORID, EVAKUATSIOONITOOLID: SPENCERI TOOTED EMGERCY EXPO topeltkabiinil

ARDS-i ravi on põhimõtteliselt toetav ja koosneb

ARDS-i vallandanud ülesvoolu põhjuse ravi;
kudede piisava hapnikuga varustamise säilitamine (ventilatsioon ja kardiopulmonaalne abi);
toitumisalane tugi.

ARDS on sündroom, mille käivitavad paljud erinevad esilekutsuvad tegurid, mis põhjustavad sarnast kopsukahjustust

Mõne ARDS-i põhjuse puhul ei ole võimalik sekkuda, kuid juhtudel, kui see on teostatav (näiteks šoki või sepsise korral), muutub varajane ja tõhus ravi ülioluliseks, et piirata sündroomi raskust ja suurendada haigestumist. patsiendi ellujäämisvõimalusi.

ARDS-i farmakoloogiline ravi on suunatud põhihäirete korrigeerimisele ja südame-veresoonkonna funktsiooni toetamisele (nt antibiootikumid infektsiooni raviks ja vasopressorid hüpotensiooni raviks).

Kudede hapnikuga varustamine sõltub piisavast hapniku vabanemisest (O2del), mis on arteriaalse hapniku taseme ja südame väljundi funktsioon.

See tähendab, et nii ventilatsioon kui ka südamefunktsioon on patsiendi ellujäämise seisukohalt üliolulised.

Positiivne väljahingamise lõpprõhu (PEEP) mehaaniline ventilatsioon on ARDS-iga patsientide piisava arteriaalse hapnikuga varustamise tagamiseks hädavajalik.

Positiivse rõhuga ventilatsioon võib aga koos parema hapnikuga varustatusega vähendada südame väljundit (vt allpool). Arteriaalse hapnikuga varustamise paranemisest on vähe kasu või see pole üldse kasulik, kui samaaegne rindkeresisese rõhu tõus kutsub esile vastava südame väljundi vähenemise.

Järelikult sõltub patsiendi poolt talutav maksimaalne PEEP-i tase üldiselt südamefunktsioonist.

Tõsine ARDS võib lõppeda surmaga kudede hüpoksia tõttu, kui maksimaalne vedelikravi ja vasopressorravimid ei paranda piisavalt südame väljundit antud PEEP-taseme jaoks, mis on vajalik tõhusa kopsugaasivahetuse tagamiseks.

Kõige raskematel patsientidel, eriti neil, kes läbivad mehaanilist ventilatsiooni, tekib sageli alatoitumus.

Alatoitumuse mõju kopsudele on: immuunsupressioon (makrofaagide ja T-lümfotsüütide aktiivsuse vähenemine), nõrgenenud hingamisstimulatsioon hüpoksia ja hüperkapnia tõttu, pindaktiivsete ainete funktsioonide halvenemine, roietevahelise ja diafragma lihasmassi vähenemine, hingamislihaste kontraktsioonijõu vähenemine keha suhtes. kataboolne aktiivsus, seega võib alatoitumine mõjutada paljusid kriitilisi tegureid, mitte ainult hooldus- ja toetava ravi tõhususe, vaid ka mehaanilisest ventilaatorist võõrutamise seisukohast.

Võimaluse korral on eelistatav enteraalne toitmine (toidu manustamine nasogastraalsondi kaudu); kuid kui soolefunktsioon on kahjustatud, on vajalik parenteraalne (intravenoosne) toitmine, et anda patsiendile piisavas koguses valku, rasvu, süsivesikuid, vitamiine ja mineraalaineid.

Mehaaniline ventilatsioon ARDS-is

Mehaaniline ventilatsioon ja PEEP ei enneta ega ravi otseselt ARDS-i, vaid pigem hoiavad patsienti elus, kuni põhipatoloogia on lahendatud ja piisav kopsufunktsioon taastunud.

Pideva mehaanilise ventilatsiooni (CMV) põhiosa ARDS-i ajal koosneb tavapärasest "mahust sõltuvast" ventilatsioonist, mis kasutab hingamismahtusid 10–15 ml/kg.

Haiguse ägedas faasis kasutatakse täielikku hingamisabi (tavaliselt "abikontrolli" ventilatsiooni või vahelduva sundventilatsiooni [IMV] abil).

Osalist hingamisabi antakse tavaliselt hingamisaparaadist taastumise või võõrutamise ajal.

PEEP võib viia ventilatsiooni taastumiseni atelektaasi tsoonides, muutes varem šunteeritud kopsupiirkonnad funktsionaalseteks hingamisüksusteks, mille tulemuseks on parem arteriaalne hapnikuga varustamine sissehingatava hapniku väiksema fraktsiooniga (FiO2).

Juba atelektaatiliste alveoolide ventilatsioon suurendab ka funktsionaalset jääkmahtuvust (FRC) ja kopsude vastavust.

Üldiselt on PEEP-iga CMV eesmärk saavutada PaO2, mis on suurem kui 60 mmHg, kui FiO2 on väiksem kui 0.60.

Kuigi PEEP on oluline piisava kopsugaasivahetuse säilitamiseks ARDS-iga patsientidel, on kõrvaltoimed võimalikud.

Võib esineda kopsude vähenenud vastavus alveolaarsete ülepaisutuse tõttu, vähenenud venoosne tagasivool ja südame väljund, suurenenud PVR, suurenenud parempoolse vatsakese järelkoormus või barotrauma.

Nendel põhjustel soovitatakse "optimaalseid" PEEP tasemeid.

Optimaalne PEEP tase on üldiselt määratletud kui väärtus, mille juures saavutatakse parim O2del FiO2 väärtusel alla 0.60.

PEEP väärtused, mis parandavad hapnikuga varustamist, kuid vähendavad oluliselt südame väljundit, ei ole optimaalsed, sest sel juhul väheneb ka O2del.

Hapniku osarõhk segaveeniveres (PvO2) annab teavet kudede hapnikuga varustatuse kohta.

PvO2 väärtus alla 35 mmHg näitab kudede suboptimaalset hapnikuga varustamist.

Südame väljundi vähenemine (mis võib tekkida PEEP-i ajal) põhjustab madalat PvO2-d.

Sel põhjusel saab PvO2 kasutada ka optimaalse PEEP-i määramiseks.

Tavalise CMV-ga PEEP-i ebaõnnestumine on kõige sagedasem põhjus pöördvõrdelise või kõrge sissehingamise/väljahingamise (I:E) suhtega ventilatsioonile üleminekuks.

Tagurpidi I:E suhtega ventilatsiooni kasutatakse praegu sagedamini kui kõrgsagedusventilatsiooni.

See tagab parema tulemuse, kui patsient on halvatud ja ventilaator on ajastatud nii, et iga uus hingamisakt algab kohe, kui eelmine väljahingamine on saavutanud optimaalse PEEP-taseme.

Hingamissagedust saab vähendada inspiratoorse apnoe pikendamisega.

See viib sageli keskmise rindkeresisese rõhu vähenemiseni, hoolimata PEEP suurenemisest, ja kutsub seega esile O2del paranemise, mida vahendab südame väljundi suurenemine.

Kõrgsageduslik positiivse rõhuga ventilatsioon (HFPPV), kõrgsageduslik võnkumine (HFO) ja kõrgsageduslik jugaventilatsioon (HFJV) on meetodid, mis mõnikord suudavad parandada ventilatsiooni ja hapnikuga varustamist ilma suurt kopsumahtu või rõhku kasutamata.

ARDS-i ravis on laialdaselt kasutatud ainult HFJV-d, ilma et oleks veenvalt tõestatud olulisi eeliseid võrreldes tavapärase CMV-ga koos PEEP-iga.

Membraani kehavälist hapnikuga varustamist (ECMO) uuriti 1970. aastatel kui meetodit, mis suudab tagada piisava hapnikuga varustamise ilma igasuguse mehaanilise ventilatsiooni kasutamiseta, jättes kopsud vabaks paranema ARDS-i põhjustanud kahjustustest, ilma et see avaldaks positiivset survet. ventilatsioon.

Kahjuks olid nii rasketel patsientidel, et nad ei reageerinud adekvaatselt tavapärasele ventilatsioonile ja olid seetõttu sobilikud ECMO-le, nii tõsiseid kopsukahjustusi, et neil oli ikkagi kopsufibroos ja nad ei taastunud kunagi normaalset kopsufunktsiooni.

Mehaanilise ventilatsiooni võõrutamine ARDS-is

Enne patsiendi ventilaatorist eemaldamist on vaja kindlaks teha tema ellujäämise võimalused ilma hingamisabita.

Mehaanilised näitajad, nagu maksimaalne sissehingamise rõhk (MIP), elutähtsus (VC) ja spontaanne hingamismaht (VT), hindavad patsiendi võimet transportida õhku rindkerest ja sealt välja.

Ükski neist meetmetest ei anna aga teavet hingamislihaste töökindluse kohta.

Seonduvad postitused

Tervishoiukulutused Itaalias: kasvav koormus leibkonnale

Aprill 11, 2024

Aviary Alert: viiruse evolutsiooni ja inimriskide vahel

Aprill 4, 2024

Päev kollases endometrioosi vastu

Mar 28, 2024

Lootus ja uuendused kõhunäärmevähi vastases võitluses

Mar 27, 2024

Mõned füsioloogilised näitajad, nagu pH, surnud ruumi ja hingamismahu suhe, P(Aa)O2, toiteväärtus, kardiovaskulaarne stabiilsus ja happe-aluse ainevahetuse tasakaal, peegeldavad patsiendi üldist seisundit ja tema võimet taluda ventilaatorist võõrutamise stressi. .

Mehaanilisest ventilatsioonist võõrutamine toimub järk-järgult, et enne endotrahheaalse kanüüli eemaldamist oleks patsiendi seisund piisav spontaanse hingamise tagamiseks.

See faas algab tavaliselt siis, kui patsient on meditsiiniliselt stabiilne, kui FiO2 on alla 0.40, PEEP on 5 cm H2O või vähem ja eespool nimetatud hingamisparameetrid viitavad mõistlikule võimalusele spontaanse ventilatsiooni taasalustamiseks.

IMV on populaarne meetod ARDS-i põdevate patsientide võõrutamiseks, kuna see võimaldab kasutada tagasihoidlikku PEEP-i kuni ekstubatsioonini, võimaldades patsiendil järk-järgult toime tulla spontaanseks hingamiseks vajaliku pingutusega.

Selle võõrutusfaasi ajal on edu tagamiseks oluline hoolikas jälgimine.

Vererõhu muutused, südame- või hingamissageduse tõus, pulssoksümeetriaga mõõdetud arteriaalse hapniku küllastumise vähenemine ja vaimsete funktsioonide halvenemine viitavad kõik protseduuri ebaõnnestumisele.

Võõrutamise järkjärguline aeglustumine võib aidata vältida lihaste kurnatusega seotud tõrkeid, mis võivad ilmneda autonoomse hingamise taastumise ajal.

Jälgimine ARDS-i ajal

Kopsuarterite monitooring võimaldab mõõta südame väljundit ning arvutada O2del ja PvO2.

Need parameetrid on võimalike hemodünaamiliste tüsistuste raviks hädavajalikud.

Kopsuarterite monitooring võimaldab mõõta ka parema vatsakese täitumisrõhku (CVP) ja vasaku vatsakese täitumisrõhku (PCWP), mis on kasulikud parameetrid optimaalse südameväljundi määramisel.

Kopsuarteri kateteriseerimine hemodünaamilise monitooringu jaoks muutub oluliseks juhul, kui vererõhk langeb nii madalale, et vajab ravi vasoaktiivsete ravimitega (nt dopamiin, norepinefriin) või kui kopsufunktsioon halveneb nii kaugele, et vajalik on PEEP üle 10 cm H2O.

Isegi rõhu ebastabiilsuse tuvastamine, näiteks suurte vedelike infusioonide vajadus patsiendil, kes on juba ebakindlas südame- või hingamisteede seisundis, võib nõuda kopsuarteri kateetri paigaldamist ja hemodünaamika jälgimist isegi enne vasoaktiivsete ravimite manustamist. manustada.

Positiivse rõhuga ventilatsioon võib muuta hemodünaamilise monitooringu andmeid, mis toob kaasa PEEP väärtuste fiktiivse suurenemise.

Kõrgeid PEEP-väärtusi saab edastada jälgimiskateetrile ja need võivad põhjustada arvutatud CVP ja PCWP väärtuste suurenemise, mis ei vasta tegelikkusele (43).

See on tõenäolisem, kui kateetri ots asub rindkere eesmise seina lähedal (I tsoon) ja patsient on selili.

I tsoon on kopsude ala, kus veresooned on minimaalselt laienenud.

Kui kateetri ots paikneb ühe kateetri tasemel, mõjutavad alveolaarsed rõhud oluliselt PCWP väärtusi ja seetõttu on need ebatäpsed.

III tsoon vastab kõige nõrgemale kopsupiirkonnale, kus veresooned on peaaegu alati laienenud.

Kui kateetri ots asub selles piirkonnas, mõjutavad ventilatsioonirõhud tehtud mõõtmisi väga vähesel määral.

Kateetri paigutust III tsooni tasemel saab kontrollida rindkere külgprojektsiooniga röntgenpildiga, mis näitab kateetri otsa vasaku aatriumi all.

Staatiline vastavus (Cst) annab kasulikku teavet kopsude ja rindkere seina jäikuse kohta, dünaamiline vastavus (Cdyn) aga hindab hingamisteede takistust.

Cst arvutatakse loodete mahu (VT) jagamisel staatilise (platoo) rõhuga (Pstat) miinus PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).

Pstat arvutatakse lühikese sissehingatava apnoe ajal pärast maksimaalset hingetõmmet.

Praktikas saab seda saavutada mehaanilise ventilaatori pausikäsklusega või ahela väljahingamisliini käsitsi sulgemisega.

Rõhku kontrollitakse ventilaatori manomeetril apnoe ajal ja see peab olema alla maksimaalse hingamisteede rõhu (Ppk).

Dünaamilist vastavust arvutatakse sarnaselt, kuigi sel juhul kasutatakse staatilise rõhu asemel Ppk (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).

Normaalne Cst on vahemikus 60–100 ml/cm H2 ja seda võib raskete kopsupõletiku, kopsuturse, atelektaaside, fibroosi ja ARDS-i korral vähendada umbes 15–20 ml/cm H20.

Kuna ventilatsiooni ajal hingamisteede takistuse ületamiseks on vaja teatud rõhku, kujutab osa mehaanilise hingamise ajal tekkivast maksimaalsest rõhust voolutakistust hingamisteedes ja ventilaatoriahelates.

Seega mõõdab Cdyn hingamisteede voolu üldist halvenemist nii vastavuse kui ka takistuse muutuste tõttu.

Normaalne Cdyn on vahemikus 35–55 ml/cm H2O, kuid seda võivad kahjustada samad haigused, mis vähendavad Cstat’i, ja ka tegurid, mis võivad resistentsust muuta (bronhokonstriktsioon, hingamisteede turse, sekreedi kinnipidamine, neoplasmi poolt põhjustatud hingamisteede kompressioon).