Lühike kriitiline hinnang vaatab läbi ajakirja The Lancet Respiratory Medicine artikli, milles uuriti ärkveloleva positsioneerimise tõhusust, et vältida raske COVID-19 põdevatel patsientidel intubatsiooni või surma

Covidiga patsiendid, kes on kõhuli, on ärkvel, et vältida intubatsiooni või surma, lühike kriitiline hinnang

Selles kokkuvõtlikus kriitilises hindamises uuritakse ajakirja The Lancet Respiratory Medicine artiklit, milles hinnati ärkveloleva positsioneerimise efektiivsust raske COVID-19-ga patsientide intubatsiooni või surma ärahoidmisel.

Selles meta-uuringus kasutati uut uuringukava, mis võimaldas kombineerida kuut samaaegset riiklikku randomiseeritud, kontrollitud ja avatud uuringut.

COVID-19 pandeemia alguses arvati, et ärkvelolev positsioneerimine mitteintubeeritud patsientidel on kasulik sekkumine ägeda hüpokseemilise hingamispuudulikkusega patsientidele, kuid teoreetiline kasu põhines madala kvaliteediga tõenditel.

Kliinikud olid valmis proovima COVID-19-ga patsientide ärkvelolekut, kuna muretses, et invasiivne mehaaniline ventilatsioon muutub piiratud ressursiks ja sellega kaasneb ka kahju

Varasem lühike kriitiline hindamine vaatas läbi Caputo jt vaatlusrühma uuringu, mis näitas COVID-19.2 tõttu hingamispuudulikkusega erakorralise meditsiini osakonna patsientide paremat hapnikuga varustamist ja ärkvelolekut.

Samuti on läbi viidud ICU-l põhinevaid uuringuid sarnaste kvaliteedi tõendite kohta, mis näitavad kasu.3

See kokkuvõtlik kriitiline hindamine uurib Ehrmanni jt artiklit, mille eesmärk oli hinnata ärkveloleva positsioneerimise tõhusust, et vältida raske COVID-19.4-ga patsientide intubatsiooni või surma.

Selles meta-uuringus uuriti COVID-19-indutseeritud ägedat hüpokseemilist hingamispuudulikkust, kasutades uut uuringukava, mis võimaldas kombineerida kuut samaaegset riiklikku randomiseeritud, kontrollitud avatud uuringut.

Kanadas, Prantsusmaal, Iirimaal, Mehhikos, Ameerika Ühendriikides ja Hispaanias läbiviidud uuringute uurijad leppisid kokku, et kombineerivad individuaalsed patsiendiandmed a priori, vältides samal ajal mitmerahvuselise uuringu loomise logistilisi takistusi, kasutades seega ära tulevase disaini ja suure võimsuse eeliseid.

Uurijad leppisid kokku, et esitavad andmed koostöös ja viivad läbi pideva vaheandmete analüüsi ning vajadusel lõpetavad registreerimise igasse riiklikku uuringusse, kui tasakaal on kadunud.

Enne seda meta-uuringut oli vastuolulisi madalama kvaliteediga tõendeid ärkveloleva positsioneerimise eeliste kohta mitteintubeeritud patsientidel.

Samuti jäi küsimus, kas intubeerimise edasilükkamine oli kahjulik isegi siis, kui ärkvelolekul positsioneerimise ajal paranes hapnikusisaldus ajutiselt.

Uuringusse kaasatud patsiendid olid täiskasvanud, kellel oli hüpokseemiline hingamispuudulikkus (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) COVID-19 kopsupõletiku tõttu, mis nõudis suure vooluga ninakanüüli. Kokku randomiseeriti 1126 patsienti pärast välistamiskriteeriume (nt hemodünaamiline ebastabiilsus, rasedus).

Kokku määrati ärkveloleku positsioneerimisrühma 564 patsienti ja standardhooldusele 559 patsienti

Need kaks rühma olid vanuse, soo, KMI, kliiniliste parameetrite, asukoha ja kaasuvate haiguste osas hästi tasakaalustatud.

Ärkveloleva positsioneerimisrühma patsiente julgustati lamama kõhuli asendis "nii kaua ja nii sageli kui võimalik iga päev".

Kalduvat positsioneerimist standardhooldusrühmas peeti protokolli rikkumiseks.

Iga riigi uurijad nõustusid ühtlustama intubatsiooni kriteeriumid: süvenev hingamispuudulikkus (hingamissagedus> 40 hingetõmmet/min, hingamislihaste väsimus, respiratoorne atsidoos, pH <7.25, rikkalik hingetoru sekretsioon, raske hüpokseemia, mille Spo2 <90% vaatamata Fio2 ≥ 0.8) , hemodünaamiline ebastabiilsus või vaimse seisundi halvenemine.

Tulemused olid ühtlased ka erinevates riiklikes uuringutes, mille esmaseks tulemuseks määratleti ravi ebaõnnestumine 28 päeva pärast (intubatsioon või surm).

Sekundaarsed tulemused hõlmasid intubatsiooni ja surma eraldi, samuti olulisi ohutusega seotud sündmusi.

Tulemused näitasid, et ärkvelolev positsioon vähendas ravi ebaõnnestumise esinemissagedust 28 päeva jooksul pärast registreerimist, 46% -lt 40% -le. Esmane liittulemus oli intubeerimine või surm.

Kasu ilmnes peamiselt intubatsiooni ennetamisel.

Iga 14 patsiendi kohta, kellele tehti ärkvelolekus positsioon, hoiti ära üks intubatsioon

Oluline on märkida, et ainuüksi suremus ei erinenud oluliselt, kuigi kontrollrühmas oli kerge suundumus surmajuhtumite suurenemisele (21% vs 24%).

Nimelt ei leitud esialgsete hapnikuga varustamise nõuete ja mõju esmasele tulemusele vahel koostoimet, kuigi uuring ei olnud mõeldud selle korrelatsiooni hindamiseks.

Huvitav on see, et patsientidel, kellel oli pikem keskmine ärkveloleku positsiooni igapäevane kestus, oli suurema tõenäosusega ravi edukas, näidates annuse ja vastuse suhet.

Neil, kes olid keskmiselt üle 8 tunni päevas, oli ebaõnnestumiste määr ainult 17%, võrreldes 48% -ga patsientide puhul, kes olid kõhnunud vähem kui 8 tundi päevas.

Kalduvuse positsioneerimise pikk kestus kehtestati peamiselt Mehhiko uuringus ja see loob praegu hüpoteesi.

Autorid kahtlustasid pühendumist pikemaajalistele positsioneerimisseanssidele rohkem kasu kui need andmed näitavad, kuid pange tähele, et selle efekti nägemiseks on vaja täiendavaid uuringuid.

Märgiti ka füsioloogilisi mõjusid, sekkumisrühma algsel kalduvusel positsioneerimise ajal täheldati hapnikuga varustamise paranemist.

Samuti vähenes hingamissagedus.

Autorid viitavad sellele, et nagu on varem teoreetiliselt öeldud, tuleb kasu alveolaarse šundi vähenemisest ja ise tekitatud kopsukahjustusest ning paranenud värbamisest, kuid selle kinnitamiseks on vaja rohkem uuringuid.

Sekkumine on ohutu, naha lagunemise määr on sarnane, oksendamineja liini nihkumine.

Südamepeatusi ei tekkinud ärkvelolekul positsioneerimise ajal ja kuna selles uuringus oli suremus sarnane, puuduvad andmed, mis viitaksid sekkumise kahjustamisele

Autorid märkisid asjakohaseid piiranguid.

Sellel sekkumisel ei olnud võimalik kliinikuid pimestada, mis oleks võinud kliiniliste otsuste tegemisel nähtamatut mõju avaldada.

Autorid tunnistavad võimalust, et vaatamata selgetele intubatsioonikriteeriumidele võis raviarstidel olla standardhooldusrühmas intubatsiooni künnis madalam.

Autorid märgivad ka, et protokolli rikkumine esines 10% -l tavalisest hooldusrühmast, kellele tehti vähemalt üks ärkveloleku positsioon.

See ainult alahindaks sekkumise kasu ravikavatsuse analüüsis.

Näib, et Ehrmann jt näitavad selgeid tõendeid selle kohta, et ärkveloleval positsioonil on patsiendikeskne kasu.

Ärkvelolev positsioneerimine on kasulik intubatsiooni ärahoidmisel COVID-19 kopsupõletikust tingitud hüpokseemilise hingamispuudulikkusega täiskasvanud patsientidel, kes vajavad suure vooluga ninakanüüli.

Kuigi patsiendid peavad saama selle sekkumisega koostööd teha, kinnitab see uuring, et kahjulikud mõjud on väikesed ja see ei suurenda suremust patsientidel, kes lõpuks vajavad intubeerimist.

viited

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L jt. Kalduvus positsioneerimisele parandab hapnikuga varustamist spontaanselt hingavatel mitteintubatsiooniga patsientidel, kellel on hüpokseemiline äge hingamispuudulikkus: retrospektiivne uuring. J Crit Care. 2015. aasta detsember; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Varajane enesehinnang ärkvel, intubeerimata patsientidel erakorralise meditsiini osakonnas: ühe ED kogemus COVID-19 pandeemia ajal. Acad Emerg Med. 2020 mai; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X jt. Kalduvuse positsioneerimise mõju COVID-19 ja ägeda hüpokseemilise hingamispuudulikkusega patsientide mitteintubeeritud hingamisteede toele: retrospektiivne sobiva kohordi uuring. Rind. 2021. juuli; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M jt; Awake Prone Positioning Meta-Trial Group. Ärkvelolev positsioneerimine COVID-19 ägeda hüpokseemilise hingamispuudulikkuse korral: randomiseeritud, kontrollitud, rahvusvaheline avatud meta-uuring. Lancet Respir Med. 2021 20. august; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Loe ka:

Hingetoru intubatsioon: millal, kuidas ja miks luua patsiendile kunstlik hingamisteed

Endotrahheaalne intubatsioon lastel: supraglottaalsete hingamisteede seadmed

Allikas:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Kriitilise hoolduse meditsiini ühing